Contractor HSSE Package Part 1 – Contractor HSSE Plan Template

JOB HAZARD ANALYSIS (including Work Method Statement)

Job No:___0 /UJB/PTW-SHELL/PASTEUR/XII/12___ HERU S.
Date: ____________________ Rev No:________________Prepared By: ____________________ EKO ADI
Approved By:_____________________
Penggalian dan Pemasangan Ground Water Tank
Job Description:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Seluruh pekerja harus menuliskan nama dan tanda tangan untuk memastikan bahwa telah membaca, mengerti dan memahami tindakan pencegahan yang harus dilakukan sesuai dengan JHA ini:
Nama __________________________________________________ Nama_______________________________________________ Nama__________________________________________________

TTD____________________________________________________ TTD_________________________________________________ TTD ___________________________________________________

jenis ijin kerja yang dibutuhkan ( Diisi dengan memberi tanda “Y” jika Ya atau “N” jika Tidak:
K. panas di area berbahaya [ N ] Nyala api dr gas mudah terbakar [N ] lain – lain ( tuliskan dibawah ini ) [N ] For further information on Work
Pekerjaan diruang terbatas [Y ] Sumber listrik untuk bekerja [N ] __________________________________________ Procedures or PPE refer to:
Galian > / = 1.5 m [Y ] Menggunakan bahan peledak [N ] __________________________________________ 1. Relevant Material Safety
Syarat perlengkapan Alat Pelindung Diri / APD Data Sheets
Kaca mata hitam [N ] Masker pelindung debu [N ] Barikade / tanda Isyarat [ Y] Baju rompi safety [Y ] 2. Statutory requirements
Pelindung muka untuk las [ N ] Safety Harness [Y ] Sepatu safety [Y ] Lain –lain(Tulis dibawah ini) [ N ] 3. Relevant Codes of Practice
Alat pernafasan [N ] Sarung tangan [Y] Tabung pemadam api ringan [Y ] ___________________________ 4. Relevant Attachments to Permit

Persyaratan alat pelindung diri ( APD) minimal yang harus dipenuhi bagi seluruh pekerja: Sepatu boots/ safety, baju / rompi safety dan Helm .
Siapkan barikade sekeliling area galian dan pastikan area lengan alat berat aman untuk aktivitas
Job Specific Equipment:: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Hanya pekerja yang terakreditasi saja yang dijinkan bekerja termasuk kelengkapan PPE
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Version 1.0 – January 2009 Page 1 of 3

 Contractor HSSE Package Part 1 – Contractor HSSE Plan Template

JOB HAZARD ANALYSIS (including Work Method Statement)

Job No:_ 0 /UJB/PTW-SHELL/PASTEUR/XII/12____________________ Job Name : Penggalian dan Pemasangan Ground Water Tank
Step
Job Step Job Step Hazard Job Step Control Job Completed by Date
No
Langkah Kerja Resiko Pengendalian /Tindakan Pencegahan Penanggung Jawab tanggal
Nomor
Pengesahan & pengujian / akreditasi oleh SKM CM untuk Tim Inti
1 Proyek dan Penerbitan Paspor / Sertifikat untuk melakukan pekerjaan Tidak ada Tidak ada SKM CM 20 – 02 - 09
yang berbahaya / beresiko tinggi
Penerbitan Kartu Hijau, pengesahan & pengujian / akreditasi untuk
2 pekerja dan pemberian paspor/ sertifikasi oleh SM L3 /kontraktor Tidak ada Tidak ada SM L3 03 – 04 - 09
Pengarahan dan Penjelasan mengenai pekerjaan.
3 Pemeriksaan WCF, JHA dan Penerbitan Ijin Kerja Tidak ada Tidak ada SKM CM 03 – 04 - 09
4.1.1 Pemakaian baju safety/ rompi safety.
4.1 Tertabrak mobil
4.2.1 Memastikan secara fisik barikade yang terpasang kokoh/ kuat.
4 Pembuatan barikade yang kokoh dan kuat disekelling area penggalian. 4.2 Terjatuh SM / SO 03 – 04 - 09
4.2.2 Memastikan permukaan tempat kerja kokoh/kuat, datar dan rata.
4.3 Masuknya orang luar/ asing
4.3.1 Penjagaan dan pengawasan yang ketat.
5.1 Terjatuh 5.1.1 Memastikan kondisi barikade kokoh
Melaksanakan pemeriksaan sesuai dengan checklist untuk pekerjaan
5 5.2 Longsor 5.1.2 Memakai PPE / APD yang lengkap SM / SO 03 – 04 - 09
pemasangan GWT
5.3 Tertimpa 5.2.1 Memastikan lereng galian sesuai standar.
6.1.1 Memastikan Excavator berada di luar barikade galian
6.1.2 Memastikan excavator berada di tanah yang kokoh dan berada di atas platform
6.1 Terjatuh 6.2.1 Memastikan barikade kokoh
6.2 Longsor 6.3.1 Memastikan surat license / ijin dari operator yang masih berlaku untuk
6 Mengatur posisi excavator untuk penggalian. SM / SO 03 – 04 - 09
6.3 Operator tidak terlatih mengoperasikan Excavator.
6.4 Peralatan excavator tidak standar 6.3.2 Memakai APD yang lengkap
6.4.1 Memeriksa dokumen perawatan peralatan untuk memastikan standar peralatan
yang baik.
7.1.1 Pengecekan kerataan dan kestabilan permukaan.
7.1 Permukaan yang tidak rata.
7.2.1 Penjagaan dan pengawasan yang ketat.
7 Pembatasan / penutupan 7.2 Masuknya orang luar/ asing. SM / SO 03 – 04 - 09
7.3.1 Menjamin kebersihan diseluruh area kerja.
7.3 Terjatuh dan tergelincir.
7.3.2 Pengamanan dengan membarikade sementara tempat kedudukan Crane.
8 Pengangkatan material dengan menggunakan Crane 8.1 Operator tidak terlatih. 8.1.1 Memastikan surat license / ijin dari operator yang masih berlaku untuk SM / SO 03 – 04 - 09
8.2 Peralatan crane tidak standar. mengoperasikan Crane.
8.3 Crane tergelincir dan jatuh. 8.1.2 Memakai APD yang lengkap
8.4 Pemberian isyarat yang tidak tepat. 8.2.1 Memeriksa dokumen perawatan peralatan untuk memastikan standar peralatan
yang baik.
8.5 Masuknya orang luar / asing.
8.3.1 Memastikan posisi Crane berada pada permukaan yang kokoh/ kuat dan rata.
8.4.1 Memastikan signalman memberikan tanda yang benar.

Version 1.0 – January 2009 Page 2 of 3

Contractor HSSE Package Part 1 – Contractor HSSE Plan Template

JOB HAZARD ANALYSIS (including Work Method Statement)

8.4.2 Penjagaan dan pengawasan yang ketat.
8.5.1 Barikade sekeliling area dan lengkapi dengan sign/ rambu safety.
8.5.2 Penghentian pekerjaan bila kondisi cuaca hujan.

9.1.1 memastikan tidak ada pekerja berada di area galian

9.1 Terjatuh
9 Memastikan area lengan ayun Crane aman 9.1.2 Melakukan pengawasan yang ketat SM / SO 03 – 04 - 09
9.2 Tertimpa
9.2.1 Menggunakan PPE yang standart
Memeriksa dan berkonsultasi dengan operator dilapangan apakah
10 pelaksanaan pekerjaan telah dilakukan sesuai dengan prosedur dan Tidak ada Tidak ada SM / SO 03 – 04 - 09
metode yang benar dan melakukan penutupan site.
Pemeriksaan pekerjaan dengan penerbit / yang mengeluarkan izin
11 kerja dan memastikan persetujuan ( tanda tangan ) dari pemebri izin Tidak ada Tidak ada SM / SO 03 – 04 - 09
kerja untuk menyelesaikan prosedur penutupan izin kerja.

Version 1.0 – January 2009 Page 3 of 3