JUDUL PEKERJAAN : JSA NO : TANGGAL :

Engineering Procurement Halaman :

Counstruction For Refenery
Development Master Plant
MKP RUV ( EPC For RDMP ) RU-V
Balikpapan Project Soil
Investigation – CPT- U
PELAKSANA PENGAWAS PEKERJAAN : PESERTA JSA :
PEKERJAAN :
HSSE RU V
PT. SOILENS RDMP JO
HSSE RDMP JO
HSSE RDMP KPB

Count. RDMP KPB

Count. RDMP JO

JOB
SAFETY
ANALYSIS
LOKASI PEKERJAAN BAGIAN : DIPERIKSA OLEH:
DILAKSANAKAN :
GSI
OM SELATAN CONSTRUCTION
PENILAIAN RESIKO (lingkari yang sesuai) :
Keparahan/Severity : 1 / 2 / 4 / 8 / 16
Kemungkinan/Probability : 1 / 2 / 4 / 8 / 16
NILAI RISIKO : 1 / 2 / 4 / 8 / 16 / 32 / 64 / 128 / 256
RISIKO : Rendah / Menengah / Tinggi
PERALATAN & BAHAN YANG DIPAKAI :

TAHAPAN PEKERJAAN POTENSI INSIDEN SAFETY PRECAUTION YANG DIREKOMENDASIKAN

- Procedure - Jelaskan tugas dan tanggung jawab

1. Pre-start Job Meeting / Tool Box keselamatan kerja masing-masing pekerja
 Meeting tidak dimengerti / - Yakinkan setiap pekerja memahami
tidak di patuhi dengan hal yang disampaikan
Tidak mengerti - Jelaskan potensi bahaya yang timbul
dengan pekerjaan pada saat pelaksanaan pekerjaan
yang akan serta pengedalian akan bahaya
dilakukan tersebut
- Topic yang - Jelaskan kepada seluruh pekerja yang
disampaikan terlibat untuk mematuhi peraturan
kurang dapat keselamatan yang berlaku
dimengerti oleh - pastikan kelengkapan APD dan
pekerja apabila ada pekerja yang belum
- PPE yang dipakai lengkap tidak diijinkan untuk bekerja
tidak standard dan
tidak sesuai
- Explain the duties and responsibilities of
dengan pekerjaan
each worker
yang dilakukan
- Make sure every worker understands what
- Work safety procedures is being said
are not operational / not - Describe the potential hazards that arise
followed. Do not during the implementation of the work and
understand the work to control over these hazards
be done
- Explain to all workers involved to comply
- The topics presented with applicable safety regulations
were less supportive of - - Make sure that PPE is complete and
the workers if there are workers who are
- - The PPE that is incomplete, they are not allowed to
used is not work
standard and not in
accordance with
the work being
done
2. Mobilisasi Alat ke Lapangan/ - Alat yang terjatuh - Pastikan alat yang dibawa ke lapangan
dimasukan ke dalam tas/koper yang
 Mobilization of Tools saat mobilisasi
- Teknisi
terjatuh/terpeleset
di area kerja
- Tenggelam ke
permukaan air
- Tools that were
dropped during
mobilization
- Technician fell / slipped
in the work area
- Sinking into the surface
of the water
3. Penentuan Titik Pengukuran / - Terjatuh/terpeleset
Located the point measurement.
- fell / slipped
4. Persiapan Alat dan Lokasi/ - Debu sisa
Preparation of tools and penghalusan
locations : terhisap sistem
 Haluskan permukaan beton hingga pernafasan
rata / Grind the concrete surface - Alat yang
until smooth
terjatuh/rusak
 Set alat uji berdasarkan buku
- Tangan
panduan / Set the equipment
according to the book manual. tergores/terluka
 Berikan stemped pada permukaan
tanda uji / Put the grease on all the
surface mark point. - The residual dust of
refinement is inhaled by
aman
- Hindari area kerja yang licin
- Koordinasi antar anggota tim
- Ensure that the equipment brought into the
field is put in a safe bag / suitcase
- Avoid slippery work areas
- Coordination between team members
- Bekerja dengan konsentrasi tinggi
- Menggunakan APD yang lengkap
- Hindari area kerja yang licin
- Work with high concentration
- Using complete PPE
- Avoid slippery work areas
- Membaca instruksi kerja
- Menggunakan APD yang lengkap
termasuk jaket pelampung
- Bekerja sesuai dengan SOP
- Menempatkan alat di tempat yang
aman
- Read work instructions
- Using a complete PPE including a life jacket
- Work according to the SOP
- Place the appliance in a safe place
the respiratory system
- Tool that has been
dropped / damaged
- Hand scratched /
injured
 5. Ultrasonic Pulse Velocity : - Alat yang
terjatuh/rusak
 Tempatkan dan Receiver Probe transmitter - Tenaga kerja
berhadapan dengan saling berhadapan
terjatuh
dengan garis retakan / Put the probe
transmitter face to face of crack line. - Tenaga kerja
 Ukur kecepatan bunyi yang melintas / tenggelam/terjatuh
Measure the speed of sound passing / ke permukaan air
- Tool that has been
dropped / damaged
- Labor fell
- Labor sinks / falls to the
surface of the water
6. Permbersihan Area Kerja/ - Terpeleset
Cleaning of the work area - Terjatuh
- Slipped
- Fall down
FORMULIR JSA
Cara Pengisian :
1. Judul Pekerjaan, diisi dengan pekerjaan yang akan dianalisa, lihat judul di Ijin Kerja.
2. No. JSA, diisi dengan nomor Ijin Kerja.
3. Tanggal, diisi dengan tanggal saat dilaksanakan JSA.
4. Baru, revisi diberi tanda V pada baru jika JSA tersebut baru, dan diberi tanda V pada revisi jika JSA tersebut merupakan revisi dari JSA yang
sudah ada.
5. Pelaksana Pekerjaan/yang akan melakukan pekerjaan, diisi dengan bagian yang menjadi direksi pekerjaan atau kontraktor.
6. Pengawas Pekerjaan, diisi dengan pengawas dari direksi pekerjaan.
7. JSA dilakukan oleh/peserta JSA, diisi dengan nama petugas yang melakukan JSA.
- Alat dimasukan kembali ke tas/koper
setelah selesai pengujian
- Koordinasi antar anggota tim
- Hindari area kerja yang licin
- Gunakan alat bantu tangga untuk area
kerja yang tinggi
- Gunakan APD yang lengkap termasuk
jaket pelampung
- The tool is put back into the bag / suitcase
after completing the test
- Coordination between team members
- Avoid slippery work areas
- Use ladder support for high work areas
- Use a complete PPE, including a life jacket
- Hindari area kerja yang licin
- Koordinasi dengan anggota tim lain
- Pastikan area kerja menjadi bersih
kembali
- Avoid slippery work areas
- Coordination with other team members
- Make sure the work area becomes clean
again
8. Level penandatangan di pemeriksaan JSA :
- Level risiko rendah dan menengah : minimal oleh Pengawas Utama yang menjadi Ahli Teknik dan GSI
- Level risiko ”tinggi” (64) : JSA harus ditandatangani hingga level middle management (contoh: Section Head dari pelaksana pekerjaan).
- Level risiko ”tinggi” (128, 256) : JSA harus ditandatangani oleh level management (contoh: Manager dari Fungsi pelaksana pekerjaan.
Manager lain hingga SMOM/GM dapat ditetapkan turut menandatangani JSA, jika memang dirasakan perlu oleh Tim Manajemen,
mengingat kritikalnya aspek K3 di pekerjaan tersebut)
9. Bagian, diisi dengan nama bagian tempat pekerjaan yang akan berlangsung, misal HCC atau HSC atau yang lain.
10. Lokasi pekerjaan, diisi dengan nama plant tempat pekerjaan akan berlangsung atau nama peralatan.
11. Penilaian Risiko, dicantukan hasil penilaian risiko pekerjaan mengacu kepada Metode Penilaian Tingkat Risiko (sesuai TKO B-
001/E151500/2018-S9 Identification & Risk Assessment).
12. Peralatan & Bahan yang dipakai, dicantumkan peralatan dan bahan yang digunakan untuk bekerja, terutama yang kritikal terhadap aspek K3.
13. Tahapan pekerjaan, diisi dengan urutan langkah pekerjaan, hati-hati tidak boleh terbalik-balik.
14. Potensi insiden, diisi dengan insiden yang mungkin timbul untuk masing-masing langkah pekerjaan.
15. Safety Precaution, diisi dengan precaution yang harus diambil, seperti : PPE, Prosedur, Alat Pencegah Kebakaran, dll.
 METODE PENILAIAN RISIKO
Penjelasan Tingkat Risiko

1. Penentuan tingkat resiko pekerjaan merupakan fungsi antara tingkat keparahan / konsekwensi (severity) dan kemungkinan kejadian /
frekuensi kejadian (probability). Untuk melakukan penilaian terhadap tingkat keparahan suatu kejadian harus mempertimbangkan dampak
negatif pekerjaan yang akan dilakukan terhadap keselamatan manusia, aset perusahaan, lingkungan, reputasi, legalitas, production loss.
2. Pembobotan tingkat keparahan tersebut diklasifikasikan dengan angka hingga angka 16 yang menunjukkan tingkat dampak yang dapat
terjadi. Angka 1 menunjukan dampak negatif terkecil terhadap pekerjaan tersebut. Sedangkan angka 16 menunjukkan dampak potensial yang
terparah.
3. Kemungkinan / frekuensi kejadian (probability) diklasifikasikan dengan angka 1 hingga 16 yang menunjukkan tingkat frekuensi kejadian.
Angka 1 menunjukkan potensi kejadian yang tidak pernah terdengar di Industri Migas. Sedangkan angka 16 menunjukan potensi kejadian
telah terjadi lebih dari satu kali pertahun di Pertamina RU V.
4. Penentuan tingkat resiko pekerjaan dilakukan berdasarkan hasil identifikasi tingkat keparahan (yang berdampak terhadap keselamatan
manusia, aset perusahaan, lingkungan, reputasi, legalitas, production loss) dan kemungkinan / frekuensi kejadian yang kemudian di petakan
dalam Matriks Penilaian Resiko (Risk Assessment Matrix), sebagai berikut:
SEVERITY PROBABILITY
1 2 4 8 16

PRODUCTION LOSS
KEPARAHAN >>

Pernah terjadi di
LINGKUNGAN

Pernah Terjadi
ASET PERSH

LEGALITAS
MANUSIA

REPUTASI

Tidak pernah Pernah Pertamina atau Telah teradi

di RU V atau
mendengar mendengar terjadi lebih dari lebih dari satu
lebih satu kali
terjadi di terjadi di satu kali per kali pertahun di
per tahun di
Industri MIGAS Industri MIGAS tahun pada Pertamina RU V
Pertamina
Industri MIGAS

Dampak Minor tidak

Dampak Minor sedikit memiliki dampak
Berpengaruh sangat Terjadi kerusakan
perhatian media masa hukum atau dapat Dampak Minor tidak ada
1 Minor terhadap Minor Biaya kurang Dampak Minor
setempat dan diselesaikan tidak Production Loss
1 2 4 8 16
kesehatan atau injury dari 10,000 US$.
stakeholder melalui proses
pengadilan
Dampak Moderat
Terjadi kerusakan berdampak kecil. Hasil
Berpengaruh Moderat Dampak Moderat
Moderat Biaya antara Dampak Moderat keputusan pengadilan
2 terhadap kesehatan
10,000 dan 100,000
Dampak Moderat
(masyarakat setempat) tidak sampai hukuman
Production Loss ≤ 1 2 4 8 16 32
atau injury Plant x 7 hari
US$. pidana atau denda
dibawah 100.00 US$
Dampak serius
Berpengaruh serius Terjadi Kerusakan berdampak Minor Dampak serius
Dampak serius ( Skala
4 terhadap kesehatan serius Biaya antara Dampak serius
Daerah )
dengan hukuman Production Loss ≤ 1 4 8 16 32 64
atau injury 100,000 - 1 Juta US$. pidana atau perdata Plant x 30 hari
terhadap pekerja
Dampak Mayor
Permanent Total berdampak Mayor
Terjadi kerusakan Dampak Mayor
Disability (PTD) hingga Dampak Mayor ( Skala dengan hukuman
8
maksimal terjadi 3
Mayor Biaya antara 1 Dampak Mayor
Nasuonal ) pidana atau perdata
Production Loss ≤ 1 8 16 32 64 128
juta dan 10 juta US$. Plant x 30 hari
kejadian fatal terhadap pimpinan
tertinggi unit
Permanent Total Dampak Masif
Terjadi kerusakan Dampak Masif
Disability (PTD) hingga Dampak Masif (Skala berdampak Masif
16
lebih dari 3 kejadian
Masif Biaya melebihi Dampak Masif
Internasional) berakibat pencabutan
Production Loss > 1 16 32 64 128 256
10 juta US$. Plant x 30 hari
fatal ijin operasional

5. Tingkat keparahan yang digunakan dalam pemetaan di Matriks Penilaian Resiko adalah dampak yang memiliki tingkat keparahan paling tinggi
terhadap keselamatan manusia, aset perusahaan, lingkungan, reputasi, legalitas, production loss.
6. Penentuan frekuensi kejadian (probability) terhadap dampak potensi bahaya dilakukan berdasarkan data kasus insiden yang pernah terjadi baik di
internal Pertamina maupun di luar Pertamina. Bila data insiden tersebut tidak tersedia, untuk menentukan frekuensi kejadian tersebut dapat juga
 dilakukan berdasarkan tingkat kemungkinan insiden (posibility) yang dapat terjadi dalam pekerjaan tersebut dengan klasifikasi tingkat kemungkinan
insiden (posibility) disesuaikan dengan level klasifikasi frekuensi kejadian (probability).
7. Penentuan tingkat resiko pekerjaan dilakukan dengan memplotkan hasil analisa tingkat keparahan (sumbu X) dengan hasil analisa frekuensi /
kemungkinan kejadian (sumbu Y) ke dalam matriks penilaian resiko. Pertemuan kedua sumbu tersebut merupakan tingkat resiko pekerjaan yang
akan digunakan sebagai acuan dalam menentukan pengesahan JSA. Analisa potensi bahaya yang dilakukan terhadap pekerjaan tersebut akan
digunakan sebagai masukan dalam menentukan rencana mitigasi dari pekerjaan yang akan dilaksanakan