No. SOP:
No. General PTW:
No. Specialized Permit:
Halaman 1 dari 10
Vehicle Impact on Person / Orang Pinch point / Titik Jepit
Tertabrak Kendaraan
Vibration / Getaran
Potential Hazards / Potensi Lifting hazards/equipment / Pengangkatan bahaya/peralatan Water/drowning hazard / Bahaya Air
Bahaya: Fall potential / Potensi jatuh Fire or explosion potential / Potensi kebakaran atau
(Check those that apply / Periksa Personal protective equipment / Alat Pelindung Diri ledakan
semuanya diterapkan) Hazardous chemical exposure / Paparan Bahan Kimia Safety/fire guard
Berbahaya High noise levels / Tingkat kebisinga yang tinggi
Skin irritants / Iritasi Kulit Ionizing radiation
Toxic gas/liquid / Gas atau cairan beracun Environmental extremes / Lingkungan ekstrim
Confined spaces / Area terbatas Sharp edges or hot/cold surfaces / Sudut yang tajam atau
Elevated load or work / Mengangkat beban atau pekerjaan panas/dingin
Rotating equipment, protection / Mengganti peralatan, Light / Lampu
perlindungan Ventilation / Ventilasi
Short service employees / Pekerja paruh waktu Marking, signs, barriers / Penanda,Hambatan
Pinch, crunch, or striking hazards / Terjepit, Housekeeping / Kebersihan dan kerapihan
Potential release of energy / Potensi energi yang tersimpan Radiation / Radiasi
Biological / Biologi Pressure / Tekanan
Heat/cold / Panas/dingin Others (indicate): Lainnya (Indikasi)
Gravity / Grativitas
Electrical / Kelistrikan
Applicable Safe Work Practices Hot Work Permit / Izin Kerja Panas Use of specialized PPE / Penggunaan alat pelindung diri
Energy Isolation Procedure / Prosedur Isolasi energi khusus
/ Praktek Kerja Selamat yang
Confined Space Entry Permit / Izin masuk ruang terbatas Site/job orientation / Orientasi kerja
dapat di terapkan
(Check those that apply / Periksa Use of barricades / Penggunaan Barikade Review of emergency action plans / Penilaian terhadap
semuanya diterapkan) rencana aksi darurat
Special pre-job safety discussions / Diskusi tentang
keselamatan sebelum bekerja Others (indicate): Lainnya(Indikasi)
Special Precautions / Tindakan Pollution Prevention Measures/ Mengukur Tindakan pencegahan polusi
Pencegahan khusus Simultaneous Operations / Operasi secara bersamaan
No. SOP:
No. General PTW:
No. Specialized Permit:
Halaman 2 dari 10
(Check those that apply / periksa Redundant Protection Measures/ Mengukur perlindungan yang tidak diperlukan
semuanya diterapkan) Others (indicate) / Lainnya (indikasi)
Tandai semua
langkah kerja
Informasi Bahaya (Hazard) yang dianggap
Lengkapi hal berikut untuk setiap langkah kritis dimana
tugas (task step): Pekerjaan
Pekerja yang Pekerja yang
Tulis potensi bahaya/Write down the potential HARUS
hazards bertanggung bertanggung dihentikan jika
jawab untuk jawab untuk Controlled
Bagaimana anggota team kerja dapat mengalami pelaksanaanny
Risk/
Langkah-langkah Tugas cedera serius atau fatal saat melakukan langkah pelaksanaan verifikasi a tidak sesuai
ini?/ What if the team members encounter serious or Resiko
sesuai urutan/ Work Mitigasi/Safeguards mitigasi/ mitigasi/ dengan
yang
fatal injury when doing this step? rencana.
order process Worker Worker dapat
Dapatkah bahaya terkait langkah ini mengakibatkan Marking all the
kerusakan aset? Bagaimana?/ Is the potential Responsible for Responsible for dikontrol
Applying Verifying critical work
hazard possible to cause property damage?
steps where the
Dapatkah bahaya terkait langkah ini mengakibatkan Safeguard Safeguard
tumpahan (loss of containment)? Bagaimana? Is the work is no
potential hazard possible to cause lost of longer being
containment? done if it does
not follow the
plans.
No. SOP:
No. General PTW:
No. Specialized Permit:
Halaman 3 dari 10
Persiapan Kerja Aktivitas yang tidak diizinkan, akses, - Melaksanakan Toolbox Talks
dan kurangnya kesadaran akan (TBT) dan Fatality Risk
Foreman / Safety Officer
pekerjaan yang dilakukan dapat Management (FRM) dengan tim
Crew
mengakibatkan pekerja cedera kerjauntuk mengkomunikasikan
dan/atau kerusakan peralatan. pekerjaandan bahaya terkait,
risiko dan mitigasi.
Pengguanaan Hand Tidak sesuai kapasitas sehingga - Gunakan Hand Pallet sesuai
Pallet mengakibatkan barang yang diangkat kapasitas
roboh
Miss komunikasi yang bisa - Komunikasi dua arah Foreman / Safety Officer
mengakibatkan terjepit Crew
Penggunaan Chain Kegagalan Chain Block - Chain Block sudah diinspeksi oleh
Block orang yang kompeten (Pihak
Rigger) Electrical Safety Officer
- Kapasitas Chain Block harus & Rigger
sesuai dengan berat yang akan
diangkat
- Pemasangan Chain Block harus di
awasi oleh Ringger
- Komunikasi dua arah
Halaman 4 dari 10
Pengiriman, bongkar Material yang jatuh dari kendaraan - Pra-inspeksi harian Kendaraan,
muat material dan atau truk saat bongkar muat peralatan pengangkatan,
bahan habis pakai perkakas/peralatan mengakibatkan perlengkapan pengangkatan oleh Riger / Lifting and
untuk cedera tubuh pekerja yang berkompeten. Operator/ Rigging
pemasangan Crew Superintendent
- Pengarahan prapengangkatan
Dengan semua kru untuk
memastikan semua orang
mengetahui peran &
tanggungjawab mereka.
Halaman 6 dari 10
Tersedianya pemberi
pertolongan pertama untuk kru.
Akhir Pekerjaan Terpeleset - Area kerja harus selalu bersih Electrical Foreman
(Housekeeping) dari bahan dan limbah
Halaman 7 dari 10
Diskusikan dan tuliskan potensi kejadian dan kondisi yang memicu dilakukannya Stop Work.
1.
Diskusikan dan tuliskan faktor yang mempengaruhi kinerja yang dapat berdampak pada penyelesian pekerjaan dengan selamat.
(seperti modus kinerja/performance mode, keadaan mental/mental state, jebakan kesalahan/error traps, dll.)
1.
No. SOP:
No. General PTW:
No. Specialized Permit:
Halaman 8 dari 10
Pernyataan Anggota team dan Persetujuan JSA
Saya menyatakan bahwa saya memahami isi dari JSA ini (anggota team kerja):
Persetujuan JSA oleh Supervisor:
Nama: Tanda Tangan dan Tanggal:
Dalam hal Supervisor berganti, Foreman yang baru harus menandatangani JSA ini:
Nama:
Tanda Tangan dan Tanggal:
No. SOP:
No. General PTW:
No. Specialized Permit:
Halaman 8 dari 10
Pernyataan Anggota team dan Persetujuan JSA
Saya menyatakan bahwa saya memahami isi dari JSA ini (anggota team kerja):
Nama: Tanda Tangan dan Tanggal:
No. SOP:
No. General PTW:
No. Specialized Permit:
Halaman 10 dari 10
RISK LEVEL MATRIX / MATRIKS PENILAIAN RISIKO
Consequences Rating Definitions / Definisi Penilian Konsekuensi Probability / Kemungkinan Terjadi
Descriptive Word/ Kata Harm to People/ Cedera Asset Damage/ Environmental Effects/ Descriptive Word /
Impact on Reputation Definitions / Definisi
Deskriptif Perorangan Kerusakan Aset Dampak Lingkungan Kata Deskriptif
CATASTROPHIC/
Medium Risk/ Risiko Sedang: Must be approved by Project Manager and Safety
BENCANA BESAR 20 16 12 8 4
4 Designate./ Harus disetujui oleh Project Manager dan Petugas Safety.
SEVERE/ MODERAT
15 12 9 6 3 Low Risk/ Risiko Rendah: Managed at Field Level./ Diatasi langsung di Lapangan.
3
SIGNIFICANT/
SIGNIFIKAN 10 8 6 4 2
2
MINOR
5 4 3 2 1
1
No. SOP:
No. General PTW:
No. Specialized Permit:
Halaman 10 dari 10