®

SAFETY TASK ASSIGNMENT

STA Number / Nomor STA :

Published Date / Tanggal dikeluarkan :

Location of Work / Lokasi :
Company / Perusahaan
Supervisor / Pengawas Pekerjaan :
Detail of Job / Uraian Pekerjaan :

A. MAJOR TASK STEPS / LANGKAH KERJA

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

B. POTENTIAL HAZARD AND CONTROL CHECKLIST / POTENSI BAHAYA DAN CARA PENCEGAHAN
Working conditions / Struck by / Contact with / Control Method Checklist /
Kondisi Kerja Tersangkut oleh Bersentuhan Dengan Metode Pengendalian
 Tight working quarters /  Fellow worker /  Sharp objects or edges/  Eliminate source of dust or fume/
Jadwal kerja yang ketat Rekan Kerja Permukaan atau benda tajam Menghilangkan sumber debu atau uap
 Awkward body positions /  Falling or flying objects/ Wires, nails, or other  Housekeeping /
Posisi badan yang tidak biasa Benda Jatuh atau Terbang puncture / Kabel Paku dan Kebersihan
penusuk lainnya
 Overhead work / Pekerjaan  Tool or machinery in  Hot or cold pipes, objects,  Ventilate the area /
di ketinggian use/ Alat atau Mesin liquids / Pipa panas atau dingin, Ventilasi
yang dipakai benda, cairan
 Long reach / Vehicles or equipment /  Fire or  Personal Protective
Jangka Panjang Kendaraan atau peralatan flame / Api Equipment / Alat Perlindungan
Diri
Exposure /  Objects being lifted or  Acid or caustic /  Install hole cover(s) or guardrails /
Terpapar handled / Objek diangkat atau Asam Menutup lubang atau memberi Pembatas
ditangani pengaman
 Dust / Slip Trip Fall /  Electrical current  Proper Shoring or Shielding/
Debu Terpeleset Tersandung / Arus listrik Pelindung atau penopang yang
Terjatuh sesuai
 Fumes /  From different level Exertion /  Use mechanical assistance or another
Uap / Dari lantai yang Kelelahan worker for lifting / Menggunakan alat bantu
berbeda atau rekan untuk mengangkat
 Extreme temperatures /  From ladder or scaffold /  Lifting heavy tools or materials  Wet method to control airborne
Suhu yang Ekstrim Dari Tangga atau Perancah / Mengangkat peralatan atau dust / Metode penyiraman untuk
barang berat mengatur debu
 Radiation /  Liquids or grease on floor  Pushing /  Route cord(s) / hose(s) overhead or tape
Radiasi / Cairan atau Pelumas di Mendorong them down and protect from vehicle traffic /
lantai Juntaian di naikan untuk melindungi dari
laulintas
 Noise /  Floor openings /  Pulling /  Eliminate hazard(s) /
Kebisingan Lantai yang terbuka Menarik Menghilangkan bahaya
 Plants or Insects /  Stairs /  Reaching /  Barricade the area /
Tanaman atau Serangga Tangga gedung Menjangkau Barikade area
Caught in or between /  Cords or  Repetitive motion /  Shield or Distance /
Terperangkap atau diantara Hoses / Tali Gerakan Berulang Tameng atau jarak
 Pinch points  Loose parts /  Twisting tool /  Check Low Pressure bleeds
/ Titik jepit Bagian yang longgar Peralatan Berputar / Periksa tekanan darah
rendah
 Mechanical  Material stored /  Jumping /  Use proper body position /
equipment / Alat Material yang Melompat Gunakan posisi tubuh yang
Mekanik disimpan sesuai
 Objects being handled or  Static (fixed) position  Use ladder, Scaffold, or aerial lift /
hoisted / Obyek yang / Posisi diam (tetap) Gunakan tangga, perancah atau pengangkat
ditangani atau diangkat udara
 Verify that all potential energy sources
 Collapsing material / have been isolated, released, and de-
Material yang runtuh energized/ Pastikan energy telah diisolasi,
dilepas, dan dibuang

C. PERSONAL PROTECTIVE EQUIPMENT REQUIREMENTS / ALAT PERLINDUNGAN DIRI YANG DIBUTUHKAN

Eyes or Face / Mata atau Wajah Respirator / Pernapasan
Hand Protection / Pelindung Tangan  Protective Clothing / Baju Pelindung
 Fall Protection / Pelindung Jatuh  Other / Lainnya:
Hearing Protection / Pelindung Pendengaran

D. ADDITIONAL SAFETY REQUIREMENTS / KELENGKAPAN KESELAMATAN TAMBAHAN

Employee Certifications Required / Sertifikasi Pekerja yang Dibutuhkan
Aerial Lift / Pengangkatan dari Udara Mobile Equipment Operator / Operator Peralatan Bergerak
Crane Operator / Operator Crane Powder-Actuated Tool User / Alat Berpenggerak Serbuk
Forklift Operator / Operator Forklift Live Electrical (P&G Certified) / Listrik Bertegangan (P&G
Bersertifikat)
Competent Person (excavations, confined spaces, scaffolds, Other / Lainnya
hazardous materials) /

Orang kompeten (penggalian, ruang terbatas, perancah, bahan

berbahaya)
Procedures or Permits Required / Prosedur atau izin yang dibutuhkan
Execution Plan / Rencana Pekerjaan Signs or Barricades / Tanda dan Energized Work Permit / Izin Kerja
barikade Bertegangan
Job Safety Analysis / Analisa Confined Space / Ruangan Fall Protection Plan / Rencana
Keselamatan Pekerjaan Terbatas Pengaman Jatuh
Hot Work / Pekerjaan Panas Crane Lift Plan / Rencana Chemical Clearance / Izin Bahan
pengangkatan crane Kimia
Lockout or Tag out / Lock Line Breaking/Hot Tapping / Other (specify)/ Lainnya
out atau Tag Out Pemutusan aliran
Excavation / Penggalian Scaffolds / Perancah
Safety Concerns / Pertimbangan Keamanan Yes / Ya No /
Tidak
1 Could weather conditions affect safety performance during this task? / Apakah kondisi cuaca berpengaruh terhadap
pekerjaan?
2 Have all tools, ladders, electrical cords, rigging and safety equipment been inspected? / Apakah semua peralatan, tangga,
Kabel Listrik, tali temali dan peralatan keselamatan telah diperiksa?
3 Has a material storage area been identified and approved? / Apakah area penyimpanan material telah ditentukan dan
disetujui?
4 Have all scaffolds been inspected, and are scaffold tags signed?/ Apakah semua perancah telah diinspeksi, dan tag sudah
ditandatangani?
5 Handling chemicals, do you have the MSDS? Is it approved? / Penanganan bahan kimia, apakah sudah mempunyai
MSDS? Apakah disetujui?
STA Form Rev 01.
6 Is a fire watch, traffic watch, or confined space attendant required? / Apakah pengawas api, pengawas lalulintas, pengawas
ruang terbatas dibutuhkan?
7 Do you know how to summon help if an incident occurs? / Apakah anda tahu bagaimana cara memanggil bantuan saat
terjadi kecelakaan?
8 Has nearest safety shower, eye wash and fire extinguisher been located? / Apakah tersedia pancuran air, pembasuh mata,
pemadam api terdekat?
9 Are flammable/combustible materials stored, separated and secured? / Apakah penyimpanan material mudah terbakar sudah
terpisah dan diamankan?
10 Are all electrical carts, forklifts, aerial lifts, cranes and other mobile equipment inspected prior to use and determined to be
safe to use for your task? / Apakah semua kereta listrik, forklift, pengangkat udara dan peralatan bergerak lainnya telah
diinspeksi dan dinyatakan aman untuk digunakan?
11 Is there a high probability of team members getting frustrated during the work? / Apakah mungkin ada anggota tim menjadi
frustasi saat bekerja?

E. IDENTIFY CRITICAL STATES / IDENTIFIKASI KONDISI KRITIKAL

1 How many hours did you work during the previous week? / Berapa jam anda bekerja minggu lalu?
2 How many hours did you work during this week?/ Berapa jam anda bekerja diminggu ini?
3 How many consecutive days did you work so far? / Berapa hari anda bekerja secara terus-menerus?
4 How many times have you performed this same task during last month? / Berapa banyak anda melakukan
aktivitas ini bulan lalu?
Do you have all necessary parts and equipment to complete your task in the given timeframe? If no, give a
Yes / Ya No /
reason(s) why you can’t complete your task. / Apakah anda mempunyai semua alat yang dibutuhkan untuk Tidak
5
menyelesaikan tugas anda dalam jangka waktu yang dibberikan ? Jika tidak, beri alasan mengapa anda tidak
bisa menyelesaikan pekerjaan anda?
Are there any conflicting objectives, pressures, and circumstances beyond your control preventing you from
completing your task? /
6
Apakah ada yang bertentangan, tekanan, dan keadaan diluar kuasa anda yang menghambat anda untuk
menyelesaikan pekerjaan ini?
Are you conscious of your body position and hand placement in relationship to the hazardous energy? / Apakah
7
Anda sadar posisi tubuh Anda dan penempatan tangan dalam hubungan dengan energi yang berbahaya?
Are you using extreme force to complete your task where a sudden release of the energy being used could
result in an employee striking against another object(s)? / Apakah Anda menggunakan tenaga ekstrem untuk
8
menyelesaikan tugas Anda di mana pelepasan tiba-tiba energi yang digunakan bisa berakibat mengejutkan
karyawan terhadap objek lain?
What is the rescue plan for those wearing fall protection? / Apa rencana penyelamatan bagi mereka yang
9
memakai perlindungan jatuh?

F. NOTES AND COMMENTS / CATATAN DAN KOMENTAR

G. TASK COMPLETION CRITIQUE / KRITIK PASCA KERJA
Was anyone injured or did an unplanned incident occur today? If Yes / Ya No /
1 yes, explain! / Apakah ada yang cedera atau kecelakaan terjadi Tidak
hari ini? Jika iya, Jelaskan!
2 Was it reported to the safety dept? / Apakah dilaporkan ke Yes/ Ya No / NA / Tidak tersedia
departemen HSE? Tidak
3 LO/TO locks removed? / Apakah LOTO sudah dilepas? Yes/ Ya No / NA / Tidak Tersedia
Tidak
4 Should signs or barricades be left in the area? / Apakah tanda Yes/ Ya No /
atau barikade dibiarkan di area kerja? Tidak
5 Chemicals put in proper storage? / Bahan kimia disimpan di Yes/ Ya No / NA / Tidak tersedia
tempat yang sesuai? Tidak
6 Was area left clean and orderly? / Apakah area ditinggalkan dalam Yes/ Ya No /
keadaan bersih dan teratur? Tidak
7 No signs of fire or smoke on area after 30 mins of Hot Work? / No /
Tidak ada tanda dari api atau asap di area sekitar setelah 30 Yes/ Ya Tidak
menit dari pekerjaan panas?
What problems did you have with today’s work? /
8 Apakah yang menjadi kendala anda pada pekerjaan hari ini?

What can we do to improve safety performance? / Apa yang bisa

kita lakukan untu k meningkatkan cara kerja aman?
9

Other identified hazards? / Bahaya lainnya?

10

H. NAME AND EMPLOYEE SIGNATURES / NAMA DAN TANDA TANGAN PEKERJA

NAME/ NAMA SIGNATURE / TANDA TANGAN NAME/ NAMA SIGNATURE / TANDA TANGAN

Supervisor Feedback:

Name:

Supervisor

STA Form Rev 01.