Judul Dokumen: Revisi: 00

Fomulir HSE
Dokumen No.: Halaman:
HSE/FORM-25 1 of 6

INVESTIGASI KECELAKAAN KERJA

1. Pengawas, Departemen, Lokasi dan Waktu Kejadian

Pengawas: Tanggal Laporan: Jam:
Departemen: Seksi:
Lokasi Kejadian: Tanggal Kejadian: Jam:

2. Kategori dan Tingkat Keparahan Kejadian (Tandai kotak )

Kecederaan Kerusakan Properti/ Pencemaran Lingkungan
 Fatality  Property Damage
 Lost Time Injury  Environmental Pollution / Oil Spill
 Restricted Work-Day Case  Fire/Explosion
 Medical Treatment Case  Near-Miss
 First Aid case  Other

3. Rincian Korban Cedera dan Kerusakan Properti

Nama Orang Cidera : Kerusakan Properti:
Tanggal Lahir/Umur: Bagian dari instalasi:
Alamat: Lama terpasang:
Jabatan: Tanggal terakhir pemeliharaan:
Pengalaman Kerja: Sifat Kerusakan :
Bagian Tubuh Cidera : Estimasi Biaya :
Sifat Cidera/ Penyakit: Objek/ Peralatan/Bahan
Menimbulkan Kerusakan:
Objek/ Peralatan/Bahan Apakah Kejadian “Pencemaran Lingkungan” :
Menimbulkan Bahaya : Ya  Tidak
 Kerusakan Lingkungan Darat
 Kerusakan Lingkungan Perairan

4. Potensi Risiko Kejadian ini secara realistis dapat mengakibatkan (Tandai kotak )
 POTENSI RENDAH - Bukan ketidak mampuan bekerja
- Kerusakan properti < US$ 500
 POTENSI SEDANG - Ketidak mampuan sementara bekerja (1 hari atau lebih absen bekerja)
- Ketidak mampuan sebagian permanen untuk bekerja
- Kerusakan properti antara US$ 500 – US$ 10,000
 POTENSI TINGGI - Fatal/ Ketidak mampuan total bekerja
- Kerusakan bangunan > US$ 10,000
Kemungkinan terjadi lagi? (Tandai kotak )  Sering  Kadang-Kadang  Jarang
5. Penjelasan Kejadian dan Analisa Penyebab
Kronoligis Kejadian
Siapa yang terlibat ?
Apa yang terjadi, apa yang salah, apa konsekuensinya?
Dimana kejadiannya?
Kapan kejadiannya?
Saksi-saksi: 1. ……………………. 2……………………….. 3……………………….

6. Kecelakaan/ kejadian ini telah dilaporkan kepada:

 Manager Departemen Tanggal: Jam:
 Manager HSE Tanggal: Jam:
 Direktur Tanggal: Jam:

7. Tindakan Perbaikan Segera

Tempat dan/ atau sistem telah diamankan secepatnya dari bahaya langsung tindakan-tindakan berikut:

8. Kontak dengan Energi (Insiden) dan Penyebab Kecelakaan ( Tandai kotak menurut kesesuaian)
8.1. Faktor Penyebab

2
Menggambarkan aktivitas yang mengarah
terjadinya kecelakaan atau insiden.
Macam kejadian:
 Terperangkap di dalam, di bawah, atau antara benda
(Caught in, under, or between objects)
 Tertabrak/bentur suatu benda
(Struck by/against an object)
 Tergelincir, tersandung atau jatuh pada tingkat yang sama
(Slip, trip or fall on the same level)
 Tergelincir, tersandung atau terjatuh pada tingkat berbeda
(Slip, trip or fall to or from a different level)
 Pengerahan tenaga berlebihan/gerakan berat
(Overexertion/strenuous movement)
 Paparan atau kontak dengan panas/api
(Exposure to or contact with heat/fire)
 Paparan atau kontak dengan listrik
(Exposure to or contact with electricity)
 Paparan atau kontak dengan bahan kimia berbahaya
(Exposure to or contact with hazardous materials)
 Keterlibatan kendaraan mobil/pesawat terbang/kapal laut
(Vehicle/aircraft/vessel involved)
 Peralatan mesin (Machinery)
 Penggunaan perkakas bertenaga dan/atau perkakas tangan
(Using power and/ or hand tools)
 Lain-lain: ______________________________________
____________________________________________

8.2. Penyebab Langsung

Perbuatan Tidak Aman (Prilaku Tidak Aman)
 Pengorasian peralatan tanpa wewenang
 Gagal mengamankan
 Gagal mengingatkan
 Melepas perangkat pengaman unit
 Menggunakan peralatan yang rusak
 Menggunakan peralatan dengan cara yang salah
 Kegagalan memakai APD pada tingkatan yang
benar
 Penempatan yang tidak benar
 Pengangakatan atau memuat dengan cara yang
salah
 Posisi yang tidak tepat untuk melaksanakan
pekerjaan
 Bermain-main
 Tergesa-gesa atau menggunakan cara pintas
 Perbuatan tidak aman atau perilaku beresiko
lainnya: ……………………………………
……………………………………………..
Kondisi Tidak Aman
 Pagar atau proteksi tidak memadai
 APD rusak / tidak cocok / atau tidak tersedia
 Perkakas, peralatan atau peralatan mesin rusak
 Lingkungan yang padat atau tindakan terbatas
 Sistem peringatan tidak memadai
 Bahaya kebakaran dan /atau peledakan
 Kebersihan yang buruk; ketidak teraturan tempat
kerja
 Kondisi lingkungan berbahaya, seperti: paparan
gas, debu, asap, atau uap
 Paparan kebisingan
 Paparan radiasi
 Paparan temperatur panas atau dingin
 Penerangan yang kurang atau berlebihan
 Tindakan tidak aman lainnya: …………………..
………………………………………………….

8.3. Penyebab Dasar

Faktor Pribadi (Perorangan) Faktor Pekerjaan

3
 Fisik / kemampuan fisilogis tidak memadai
 Mental / kemampuan psikologis tidak memadai
 Stres fisik atau fisiologis
 Stres mental atau psikologis
 Kurang pengetahuan
 Kurang ketrampilan
 Motivasi yang tidak benar
 Penyebab lainnya karena faktor pribadi:
……………………………………… ........
 Kepemimpinan dan/ atau pengawasan yang tidak
memadai
 Rekayasa (engineering) yang tidak memadai
 Pembelian yang tidak memadai
 Pemeliharaan yang tidak memadai
 Perkakas dan/ atau peralatan yang tidak memadai
 Standard kerja yang tidak memadai
 Keausan
 Penyalahgunaan
 Penyebab lainnya karena faktor pekerjaan:
…………………………………………………

8.4. Kurangnya Pengendalian ( Tandai kotak menurut kesesuaian)

1  Program HSE yang tidak memadai
2  Standar dari program yang tidak memadai
3  Kepatuhan terhadap standar dari program yang tidak memadai
9. Analisis Penyebab (Digunakan sebagai alat investigasi tambahan untuk kecelakaan karena
kegagalam system)

Bagan investigasi di bawah ini disiapkan sebagai alat investigasi yang efektif terkait dengan insiden
melibatkan kegagalan sistem yang mengkontribusi terjadinya kecelakaan. Komentar diperlukan pada
bagian bawah.

1 2 3 4

INCIDENT

5 6 7 8 9
Kegagalan atau kelemahan sistem diidentifikasi dari bagan analisa di atas (Apabila lembaran yang da
tidak mencukupi, gunakan lampir tambahan)

10. Tindakan Perbaikan dan Pencegahan

Tanggung Tanggal
No Rencana Tindakan atau Rekomendasi
Jawab Penyelesaian

4
11. Pengesahan dan Komentar

11. 1. Komentar Pelaksana Investigasi (Pengawas, Ketua Tim Investigasi):

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………...
Saya puas dengan apa yang saya (kami) lakukan berdasarkan pengetahuan yang saya (kami)
miliki, dan kejadian telah saya (kami) dijelaskan.

Investigator ………………… Tanda tangan: ……………… Tanggal: ……………………

11.2. Komentar Manager Departemen

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Saya puas bahwa tahapan yang penuh tanggung jawab telah dilaksanakan: ( Tandai kotak)

 Investigasi kejadian selesai

 Identifikasi penyebab dasar (akar penyebab)
 Penentuan dan penerapan tindakan perbaikan
 Perbaikan pada unit kerja/ departemen

Investigasi ini harus ditinjau ulang kembali oleh ……………………. tanggal ………………
untuk memastikan bahwa rencana tindakan dan atau rekomendasi yang dicatat telah
diterapkan dan efektif.

Nama: …………………… Tanda tangan: ……………………. Tanggal: ……………….

11. 3. Ditinjau Ulang Oleh Manager HSE:

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

5
 …………………………………………………………………………………………………………

Nama: …………………… Tanda tangan: ……………………. Tanggal: …………………..

11.4 Komentar Direktur:

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

Nama: …………………… Tanda tangan: ……………………. Tanggal: …………………..