Lampiran 3

FORM PENILAIAN
KESEHATAN KESELAMATAN KERJA

Nama Institusi

: Lapas Anak Blitar

Nomor

Nama Pemeriksa

Alamat Institusi

: Jalan Bali No 76, Blitar 66137

Tanggal Penilaian

No.

Uraian

Penilaian
Ya
Tidak

Bobot

Tenaga Kerja
1.
Menggunakan pakaian/ atribut sesuai dengan SOP (pakaian

sebaiknya seragam, bersih, rambut dipotong pendek atau

2.

tertutup topi)
Tidak menggunakan sepatu berhak tinggi dan licin

3.

Tidak berpenyakit seperti kulit, infeksi nafas, bisul, koreng,

batuk-batuk atau kalau luka terbuka harus segera ditutup

4.

dengan plester tahan air

Mencuci tangan dengan bersih sebelum dan sesudah

5.

menjamah makanan
Berperilaku sehat seperti tidak memegang rambut, hidung,

kuping, gigi/ mulut atau bagian tubuh lainnya saat

6.

menjamah makanan
Kuku pendek, bersih , terhindar dari bersin dan sebagainya

7.

Pakaian sebaiknya seragam, bersih, rambut dipotong pendek

8.

atau tertutup topi

Berhenti bekerja atau melakukan pekerjaan yang ringan saat

9.

merasa sakit
Adanya pelatihan

dan evaluasi tenaga kerja dalam

10.

mewujudkan kesehatan dan keselamatan kerja

Adanya pelatihan dan evaluasi tenaga kerja mengenai cara

11.

penggunaan peralatan atau mesin yang ada

Menggunakan pelindung tangan saat memegang peralatan

12.

yang panas atau dingin

Tidak menggunakan perhiasan saat bekerja

13.

Adanya simulasi jika terjadi sesuatu hal yang tidak

14.

diinginkan seperti kebakaran atau hal berbahaya lainnya

Menggunakan masker jika merasa sakit, agar tidak menulari

15.

karyawan lain
Menjaga kebersihan pakaian kerja (mengganti pakaian

minimal 2 hari sekali atau mengganti jika sudah terlalu

16.

kotor)
Menangani makanan matang dan es dengan alat pengaman

seperti sarung tangan khusus/ plastik yang bersih atau alat

17.

lainnya
Tersedia SSOP bagi karyawan dan melakukan evaluasi

18.

Alur kerja karyawan satu arah

19.

Adanya pengaturan jam kerja, shift, tenaga kerja wanita,

tenaga kerja kaum muda, pengaturan jam lembur

Bangunan
20. Lantai tempat bekerja tidak licin atau rusak
21. Cahaya lampu cukup, tidak terlalu terang, tidak terlalu gelap

22.

( 10 fc )
Ventilasi atau sirkulasi udara cukup untuk menghindari

23.
24.
25.

kelelahan karyawan
Ruang gerak karyawan memenuhi standart ( 2 m)
Tersedia ruang kesehatan
Tersedia kamar mandi, WC yang dilengkapi dengan wastafel

26.
27.
28.
29.

dan tissue.
Tersedia ruang istirahat
Tersedia ruang merokok
Tersedia ruang menyusui
Adanya control terhadap temperature ruang dengan

30.
31.

memasang thermometer ruangan.

Adanya control terhadap polusi.
Pemasangan "Exhaust Fan" (perlindungan terhadap

32.

kelembaban udara).
Sistim ventilasi dan pengaturan suhu udara dalam ruang

(lokasi udara masuk, ekstraksi udara, filtrasi, pembersihan

dan pemeliharaan secara berkala filter AC) minimal setahun
sekali, control mikrobiologi serta distribusi udara untuk
33.

pencegahan penyakit "Legionairre Diseases "

Perencanaan jendela sehubungan dengan pergantian udara

34.
35.

jika AC mati.
Pemasangan fan di dalam lift.
Mengembangkan lingkungan visual yang tepat untuk kerja

dengan kombinasi cahaya (agar tidak terlalu cepat terjadinya

kelelahan mata).
Sarana dan Prasana
36. Tersedia P3K
37. Tersedia tandu untuk mengangkat karyawan yang sakit
38. Tersedia alat pemadam kebakaran ( fire extinguishers )
39. Tersedia palu darurat
40. Tersedia sirine darurat bila terjadi kebakaran
41. Tersedia SOP untuk setiap penggunaan mesin-mesin khusus
42. Tersedia loker khusus bagi karyawan
43. Tersedia daftar nomor telephone darurat seperti rumah sakit,

44.

kantor polisi, pemadam kebakaran dll

Tersedia peta ketempat tempat darurat terdekat seperti

45.
46.
47.

rumah sakit, kantor polisi dll

Tersedia pintu dan jendela darurat
Tersedia tangga darurat jika lift tidak bias digunakan
Tersedia peta petunjuk pada setiap ruangan/unit kerja/tempat

yang strategis misalnya dekat lift dll, lampu darurat menuju

48.
49.

exit door
Tersedia stiker, poster "dilarang merokok
Penggunaan lampu emergensi (emergency lamp) di setiap

50.
51.

tangga.
Secara periodic peralatan/penunjang kerja perlu di up grade.
Tersedia label yang jelas pada setiap wadah atau botol

bahan-bahan kimia berbahaya.

...................,....
...........................2014

Analisis Tenaga Kerja

Tenaga kerja atau penjamah makanan yang ada di Lapas Anak Blitar adalah
tahanan anak yang telah ditugaskan untuk mengolah makanan sesuai siklus menu
yang telah ditentukan. Penjamah makanan ini sejumlah 7 anak yang mengelola
masakan untuk tiap harinya mulai sarapan, makan siang, serta makan malam yang
dibagikan pada sore hari. Dalam mengelola masakan penjamah makanan ini
diawasi oleh petugas dengan shift yang berbeda. Adapun karakteristik penjamah
makanan di Lapas Anak Blitar bisa dikatakan kurang memenuhi syarat karena
penjamah makanan tidak mengenakan atribut/ SOP sesuai ketentuan seperti
seragam yang bersih, rambut yang dipotong pendek lengkap dengan penutup
kepala. Penjamah makanan ini hanya disyaratkan yang berkondisi sehat dan tidak
mengidap penyakit menular.
Untuk penjamah makanan juga mendapatkan pelatihan bagaimana menggunakan
peralatan atau mesin yang ada. Jika ada tenaga penjamah yang terluka sudah
tersedia poliklinik dalam Lapas dan seorang perawat. Dengan ruangan pengolahan
yang terbatas arus kerja tidak bisa menggunakan arus satu arah. Tenaga penjamah
makanan selama pengolahan makanan untuk sehari dalam Lapas Anak Blitar tidak

dibagi dalam shift tertentu, yaitu tetap 7 tahanan anak dengan petugas pengawas
yang dibagi dalam shift kerja berbeda.
Analisis Bangunan
Lapas Anak Blitar nemiliki ruang pengolahan cukup luas untuk tenaga pemjamah
yang hanya berjumlah 7 orang. Lokasi pengolahan tidak berdekatan dengan
sumber pencemaran seperti tempat pembuangan sampah. Konstruksi bangunan
cukup kuat namun secara fisik masih kurang bersih, lantai tidak kedap air dan
licin, permukaan dinding terasa lembab, sudut dinding dengan lantai tidak
berbentuk lengkung (conus), bidang langit-langit tidak menutupi seluruh atap
bangunan, pintu darurat tersedia namun tertutup almari dan tidak bisa digunakan.
Tersedia ventilasi untuk sirkulasi/peredaran udara, namun tidak tersedia
pengontrol temperatur ruangan, dan pengatur kelembaban.. Ruang pengolahan
makanan juga tidak berhubungan langsung dengan toilet/jamban. Namun untuk
penyimpanan bahan dan makanan jadi masih kurang higienis karena masih belum
sepenuhnya terlindung dari gangguan serangga, atau hewan lainnya.
Analisis Sarana Prasarana
Di dalam Lapas Anak Blitar sudah tersedia perlengkapan P3K, selain itu juga
tersedia poliklinik yang dikelola oleh perawat dan kader kesehatan yang juga
merupakan tahanan anak di Lapas Anak Blitar. Dalam keadaan darurat juga sudah
tersedia alat pemedam kebakaran (fire extinguishers) namun dalam keadaan yang
kurang terawat. Bila terjadi keadaan darurat semisal kebakaran suadah ada sirine
atau penanda. Setiap penggunaan mesin-mesin khusus sudah tersedia SOP. Loker
untuk penjamah makanan juga tidak tersedia mengingat tenaga pengolahan
makanan ini adaalah tahanan anak sendiri. Untuk telepon darurat dan peta ke
tempat darurat juga tesedia didalam Lapas. Di dalam Lapas juga tersedia peta
petunjuk pada setiap ruangan/unit kerja/tempat yang strategis. Stiker larangan
merokok tersedia dibeberapa tempat yang tidak diperbolehkan untuk merokok.
Tersedia juga label untuk bahan kimia tertentu dalam wadah maupun botol.
Peralatan penunjang yang ada di dalam lapas cukup terbatas sehingga tidak bisa
melakukan pergantian alat secara periodic kecuali hingga suatu alat sudah benarbenar tidak dapat digunakan.