PEMERIKSAAN SANITASI TEMPAT-TEMPAT UMUM

MASJID/MUSHOLA

NAMA : ALAMAT :

NO ITEM YANG DIPERIKSA JUMLAH KUALITAS PENEMPATAN PENGGUNAAN KETERANGAN

KUANTITAS PERAWATAN
BOBOT 2,5 2 1 1,5
UMUM
1 Penyediaan Air Bersih
2 Jamban dan Kamar
Mandi
3 Peturasan/urinoir
4 Pembuangan
sampah/tempat abu
rokok
5 Pengawasan XX
serangga/binatang lain
6 Pembuangan air XX XXX
limbah
7 Kebisingan XX XXX XXXX
8 Pencahayaan XX XXX XXXX
9 Penghawaan/Ventilasi XX XXX XXXX
10 Kebersihan lantai XX XXX
11 Kebersihan XX XXX
dinding/langit-langit
12 Pembuangan air hujan XX XXX
13 Pengaturan barang- XX
barang
14 Fasilitas PPPK
15 Pemadam kebakaran
16 Tempat/ruang tunggu XX
17 Kebersihan halaman XX XXX
KHUSUS
1 Kebersihan tikar/alat XX XXX
sembahyang
2 Fasilitas berwudhu
3 Air suci XX
4 Kebersihan tempat XX XXX
duduk
KARYAWAN
1 Kebersihan perorangan XX XXX XXXX
2 Pemeriksaan XXX XXXX
kesehatan
3 Perlengkapan kerja XXX

JUMLAH NILAI

KETERANGAN:
Penilaian per item : 1 s/d 5
Jumlah nilai : jumlah nilai item x bobot