LAPORAN

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

UNIT/ RUANG SANITASI LINGKUNGAN

TAHUN 2021
 2

LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN TAHUNAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
UNIT SANITASI LINGKUNGAN RSUD ASY-SYIFA’ SUMBAWA BARAT
TAHUN 2021

Taliwang, 3 Januari 2022

Mengetahui,
Kabid Penunjang Medik Kepala Unit Sanitasi Lingkungan

Andi Suhaeri, S.ST Gustin Ayu Pratiwi, ST

NIP. 197703082005011009 NIP. 198608262010012020
 3

KATA PENGANTAR

Alhamdulillah kami panjatkan atas rahmat dan karunia Allah SWT sehingga
laporan tahun 2021, Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dapat diselesaikan
dengan baik. Laporan tahunan ini memuat laporan pencapaian indikator mutu yang
diukur selama tahun 2021 yang terdiri dari Indikator Mutu Wajib Nasional (IWN),
Indikator Area Klinis (IAK), Indikator Area Manajemen (IAM), Indikator Sasaran
Keselamatan Pasien (ISKP), Indikator Mutu Prioritas dan Indikator Mutu Unit.
Laporan tahun 2020 juga menggambarkan insiden yang terjadi selama tahun 2020
yang terdiri dari Kejadian Potensi Cidera (KPC), Kejadian Nyaris Cidera (KNC),
Kejadian Tidak Cidera (KTC), Kejadian Tidak Diinginkan (KTD) dan Sentinel atau
Kasus kematian pasien.

Laporan ini diharapkan dapat menjadi acuan bagi Rumah Sakit dan
Pemerintah Daerah untuk meningkatkan mutu pelayanan di Rumah Sakit,
mengoptimalkan sumber daya yang ada, mengupayakan pencapaian target indikator,
meningkatkan kewaspadaan standard untuk menurunkan resiko insiden dan menjadi
acuan perencanaan program maupuan kegiatan selanjutnya untuk mengoptimal
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

Selama proses penyusunan laporan ini, banyak pihak yang telah

berkontribusi. Semoga segala bentuk kontribusi yang telah diberikan, mendapatkan
balasan jariyah dari Allah SWT. Aamiin.

Unit/ ruangan sangat terbuka untuk segala saran dan masukan-masukan

untuk menyempurnakan laporan-laporan selanjutnya. Mohon maaf jika dalam
penyusunan masih ada salah, insyaAllah tim akan terus berbedah untuk perbaikan
selanjutnya.

Taliwang, 3 Januari 2022

 4

BAB I
PENDAHULUAN

Mutu rumah sakit adalah derajat kesempurnaan pelayanan rumah sakit untuk
memenuhi kebutuhan masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai
dengan standar profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi sumber
daya yang tersedia secara wajar, efisien, efektif serta diberikan secara aman dan
memuaskan sesuai dengan norma, etika, hukum dan sosio budaya dengan
memperhatikan keterbatasan dan kemampuan Rumah Sakit dan masyarakat konsumen.
Mutu suatu rumah sakit adalah produk akhir dari interaksi dan ketergantungan yang
rumit antara berbagai komponen atau aspek rumah sakit sebagai suatu sistem. Aspek
tersebut terdiri dari struktur, proses dan outcome.

Insiden Keselamatan Pasien (IKP)/ Patient Safety Incident adalah setiap kejadian
atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm
(penyakit, cedera, cacat, kematian dan lain-lain) yang tidak seharusnya
terjadi.Insiden di fasilitas pelayanan kesehatan meliputi Kondisi Potensial Cidera/ KPC,
Kondisi Nyaris Cidera/ KNC, Kejadian Tidak Cidera/ KTC, Kejadian Tidak Diharapkan/
KTD dan Kejadian Sentinel.

Unit Sanitasi Lingkungan sebagai bagian dari Rumah Sakit memiliki kewajiban
untuk mendukung program peningkatan mutu pelayanan rumah sakit melalui indikator –
indikator penilaian yang terukur. Adapaun unit pelayanan Sanitasi Lingkungan teridiri
dari indikator area klinis sebanyak 2 buah indikator, indikator area manajemen terdiri dari
0 indikator, indikator sasaran keselamatan pasien sebanyak 0 indikator, indikator wajib
nasional yang diukur sebanyak 1, indikator mutu unit terdiri dari 1 buah indikator.
Laporan tahunan ini terdiri dari laporan pengukuran indikator mutu dan laporan insiden
keselamatan pasien yang di unit sanitasi lingkungan tahun 2021.
 5

BAB II
LAPORAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT

Hasil kegiatan pemantauan indikator area klinis di unit sanitasi lingkungan Rumah Sakit
Umum Daerah Asy-Syifa’ Sumbawa Barat tahun 2021 dipaparkan sebagai berikut.

A. INDIKATOR AREA KLINIS

Indikator area klinis yang diukur pada unit sanitasi lingkungan adalah sebagai berikut:
No. Nama Indikator Standar Capaian Keterangan
1. Baku Mutu Limbah Cair 100% 33,33% Belum tercapai
2. Pengelolaan Limbah Padat 100% 94% Belum tercapai
Berbahaya Sesuai Aturan

Adapun penjelasan tiap indikator dapat dilihat pada pemamparan dibawah ini.
1. Baku Mutu Limbah Cair
Baku mutu limbah cair merupakan standar minimal pada limbah cair yang
dianggap aman bagi kesehatan, yang merupakan ambang batas yang ditolerir dan
diukur dengan indikator :
BOD (Biological Oxygen Demand) : 50 mg/liter
COD (Chemical Oxygen Demand) : 80 mg/liter
PH : 6-9
Baku mutu limbah cair di RSUD Asy-Syifa’ Sumbawa Barat tahun 2021
tergambar pada grafik dibawah ini:

Tabel 2.1 Baku Mutu Limbah Cair

RSUD Asy-Syifa’ Sumbawa Barat Tahun 2021
BULAN JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES

Hasil 0% 33,33% 0% 100%

Numerator 0 1 0 3
Denumenator 3 3 3 3

Grafik 2.1. Capaian Indikator Baku Mutu Limbah Cair

RSUD Asy-Syifa’ Sumbawa Barat Tahun 2021
120%

100%
Persentase

80%

60%

40%

20%

0%
Jan - Mar Apr - Jun Jul - Agst Okt - Des
 6

Berdasarkan grafik diatas maka dapat digambarkan bahwa capaian baku mutu
limbah cair RSUD Asy-Syifa’ Sumbawa Barat pada triwulan pertama adalah 0%,
tidak memenuhi target. Untuk triwulan kedua terjadi peningkatan capaian sebanyak
33,33%, juga masih belum memenuhi target. Pada triwulan ketiga capaian baku
mutu limbah cair kembali mengalami penurunan menjadi 0%. Namun pada triwulan
ke empat terjadi peningkatan capaian menjadi 100% sehingga rata-rata capaian
adalah 33,33% dan masih jauh dari target yang ditetapkan yaitu 100 %.
Adapun analisa PDSA sebagai berikut:
P : Meningkatkan capaian indikator baku mutu limbah cair hingga mencapai
standar 100%.
D : Berkoordinasi dengan atasan langsung terkait penganggaran untuk
kegiatan pengambilan sampel limbah cair dan pengujian kualitas limbah
cair.
S : Adanya komitmen bersama dalam mengupayakan peningkatan capaian
indikator
A : a) Mengajukan permohonan tertulis terkait pelaksanaan pengukuran dan
pengujian kualitas lingkungan terutama limbah cair.
b) Melakukan monitoring dan pemeliharaan mekanikal instalasi pengolahan
air limbah (IPAL) secara rutin.
c) Melakukan pemantauan rutin sistem aerasi dan kondisi bakteri pengurai
dalam reaktor IPAL.
d) Melakukan pembersihan rutin bak equalisasi dan kolam indikator IPAL.

2. Pengelolaan limbah padat berbahaya sesuai dengan aturan

Pengelolaan limbah padat berbahaya sesuai aturan merupakan kegiatan/
aktivitas untuk mengelola limbah yang timbul akibat proses pelayanan di rumah
sakit yang mengandung bahan-bahan yang tercemar jasad renik yang dapat
menularkan penyakit dan/atau dapat mencederai, antara lain : sisa jarum suntik,
sisa ampul, kasa bekas, sisa jaringan, dan lain-lain yang harus dikelola sesuai
aturan dan pedoman yang berlaku. Pengelolaan limbah padat berbahaya sesuai
aturan di RSUD Asy-Syifa’ Sumbawa Barat tahun 2021 tergambar pada grafik
dibawah ini:

Tabel 2.2 Pengelolaan limbah padat berbahaya sesuai aturan di

RSUD Asy-Syifa’ Sumbawa Barat Tahun 2021
Bulan JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES

Hasil 0% 12% 49% 94%

Numerator 0 0 0 1500 0 0 6000 0 0 0 14598,95 0

Denumerator 7857,97 829,87 847,86 893,22 905,14 943,30 1139,15 1181,39 837,27 760,72 6208,09 1037,94
 7

Grafik 2.2. Pengelolaan limbah padat berbahaya sesuai aturan di

RSUD Asy-Syifa’ Sumbawa Barat Tahun 2021
120%

100%

Persentase
80%

60%

40%

20%

0%
Jan - Mar Apr - Jun Jul - Agst Okt - Des

Berdasaran grafik diatas bahwa pada triwulan pertama capaian mutu

pengelolaan limbah padat berbahaya sesuai aturan adalah 0% dan tidak mencapai
target. Pada triwulan kedua terjadi kenaikan capaian menjadi 12% dikarenakan
adanya proses pengangkutan limbah oleh pihak ketiga dengan volume sangat kecil.
Pada triwulan ketiga kembali mengalami kenaikan capaian menjadi 49%. Pada
triwulan ke empat terjadi kenaikan capaian yang signifikan menjadi 94% dikarekan
pada bulan November telah dilakukan pangangkutan seluruh stok limbah hingga
volume limbah di TPS limbah B3 adalah 0. Namun dikarenakan adanya timbulan
kembali limbah di bulan desember sehingga terdapat sisa stok limbah di TPS limbah
B3. Hal tersebut menyebabkan capaian tidak bisa 100% sesuai target atau standar
yang ditetapkan.
Adapun analisa PDSA sebagai berikut:
P : Meningkatkan capaian pengelolaan limbah padat berbahaya sesuai aturan
hingga mencapai standar 100%.
D : Berkoordinasi dengan atasan langsung terkait penganggaran dan
penjadwalan pengangkutan limbah B3 rumah sakit oleh pihak ketiga.
S : Adanya komitmen bersama dalam mengupayakan peningkatan capaian
indicator pengelolaan limbah padat berbahaya sesuai aturan.
A : a) Mengajukan permohonan tertulis terkait pelaksanaan pengolahan
limbah B3 oleh pihak ke 3 dan penjadwalan rutin kegiatan
pengangkutan.
b) Melakukan edukasi terhadap pengunjung/ keluarga pasien tentang
pemilahan limbah.
c) Melakukan edukasi terhadap petugas cleaning service dan petugas
instalasi/ unit penghasil limbah tentang tata laksana pengelolaan awal
limbah secara berkelanjutan.
d) Melakukan pemilahan limbah di TPS limbah B3 untuk mengurangi
timbulan dan jumlah limbah B3.
e) Melakukan monitoring rutin pemilahan limbah di TPS limbah B3
 8

B. INDIKATOR MUTU WAJIB NASIONAL

Indikator mutu wajib nasional yang diukur pada unit sanitasi liingkungan adalah :
No. Nama Indikator Standar Capaian Keterangan
1. Kepatuhan Cuci Tangan 85% 80,33% Belum tercapai

1. Kepatuhan Cuci Tangan

Kepatuhan kebersihan tangan adalah prosedur penilaian kepatuhan petugas
melakukan kebersihan tangan sesuai 5 indikasi dari WHO yaitu sebelum kontak
dengan pasien, setelah kontak dengan pasien, sebelum melakukan tindakan invasif
dan aseptik, setelah kontak dengan cairan tubuh, dan setelah kontak dengan
lingkungan dengan menjalankan 6 tahap teknik melakukan kebersihan tangan.
Petugas yang dinilai mencakup semua petugas yang bertugas di ruangan.

Tabel 2.3. Kepatuhan Cuci Tangan di Unit Sanitasi Lingkungan

RSUD Asy-Syifa’ Sumbawa Barat Tahun 2020
Bulan JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES

Hasil 77% 79% 75% 80% 79% 80% 82% 81% 82% 83% 82% 84%

Numerator 77 79 75 80 79 80 82 81 80 80 82 84

Denumenator 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

Grafik 2.3. Kepatuhan Cuci Tangan di Unit Sanitasi Lingkungan

RSUD Asy-Syifa' Sumbawa Barat Tahun 2021

KEPATUHAN CUCI TANGAN UNIT SANITASI DAN RUMAH TANGGA

PERIODE JANUARI S/D AGUSTUS 2021
86%

84%

82%
Persentase

80%

78%

76%

74%

72%

70%
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOP DES

Berdasarkan grafik di atas kapatuhan cuci tangan di unit sanitasi lingkungan

terus mengalami peningkatan dari triwulan pertama hingga triwulaan ke empat.
Dimana pada triwulan pertama jumlah capaian sebesar 77%, triwulan kedua
meningkat menjadi 79,67%, triwulan ketiga kembali mengalami peningkatan menjadi
 9

81,67% dan begitu pula pada triwulan ke empat meningkat menjadi 83% meskipun
masih dibawah standar atau target yang ditetapkan yaitu 85%.
Adapun analisa PDSA sebagai berikut:
P : Meningkatkan kepatuhan cuci tangan staf khususnya momen 1 (sebelum
kontak dengan pasien) dan momen 5 (setelah kontak dengan lingkungan
luar di sekitar pasien) dengan target kepatuhan Hand Hygiene 85% sesuai
SPO dengan langkah-langkah sebagai berikut:
1. Melakukan pemantauan atau audit kepatuhan cuci tangan secara
berkala seminggu sekali.
2. Sosialisasi berkelanjutan terkait SPO Hand Hygiene setiap briefing
pagi.
3. Memeriksa ketersediaan bahan habis pakai untuk kegiatan Hand
Hygiene (hand rub dan hand scrub) dan berkoordinasi dengan pihak
terkait
D : 1. Mengamati kepatuhan staf dalam menerapkan 6 langkah cuci
tangan 3 momen.
2. Cek ketersediaan bahan habis pakai untuk kegiatan Hand Hygiene
(hand rub dan hand scrub) dan berkoordinasi dengan pihak terkait,
sehingga tidak ada hambatan dalam implementasi.
S : Pencapaian belum mencapai target, staf sudah hapal 6 langkah cuci tangan
dan 5 moments, tetapi terkadang masih tidak patuh dalam pelaksanaan 3
moments yang dimonitor untuk staf unit sanitasi lingkungan.
A : 1. Melakukan sosialisasi secara terus-menerus tentang cuci tangan.
2. Melakukan telusur internal tentang kepatuhan cuci tangan.

C. INDIKATOR MUTU UNIT

Indikator mutu unit yang diukur pada unit sanitasi liingkungan adalah :
No. Nama Indikator Standar Capaian Keterangan
1 Jumlah penyelesaian komplain 80% 75,94% Belum tercapai
terhadap hasil pekerjaan
petugas cleaaning service

1. Jumlah penyelesaian komplain terhadap hasil pekerjaan petugas cleaning

service
Jumlah penyelesaian komplain terhadap hasil pekerjaan cleaning service
merupakan indikator untuk mengukur banyaknya komplain yang masuk ke unit
sanitasi yang bisa diselesaikan oleh petugas cleaning service. Sumber data yang
digunakan berasal dari form pencatatan harian komplain yang masuk ke unit
sanitasi lingkungan terkait kebersihan ruang dan bangunan termasuk di dalamnya
permintaan desinfeksi dan penanganan tumpahan darah serta cairan tubuh. Adapun
capaian jumlah penyelesaian komplain terhadap hasil pekerjaan cleaning service
tergambar pada grafik di bawah ini :
 10

Tabel 2.4 Jumlah penyelesaian komplain terhadap hasil pekerjaan cleaning service
di unit sanitasi RSUD Asy-Syifa’ Sumbawa Barat Tahun 2021
Bulan JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES

74,00 72,73 85,00

Hasil 73,74% 74,42% 78,38% 72,73% 83,93% 84,78% 79,55% 67,27% 64,71%
% % %

Numerator 36 32 37 29 16 24 47 39 34 35 37 33

Denumenato
49 43 50 37 22 33 56 46 40 44 55 51
r

Grafik 2.4 Jumlah penyelesaian komplain terhadap hasil pekerjaan cleaning service
di unit sanitasi RSUD Asy-Syifa’ Sumbawa Barat Tahun 2021
90.00%

80.00%

70.00%

60.00%
persentase

50.00%

40.00%

30.00%

20.00%

10.00%

0.00%
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOP DES

Berdasarkan grafik di atas, capaian indikator jumlah penyelesaian komplain

terhadap hasil pekerjaan cleaning service pada triwulan pertama sebesar 73,96%
dan sedikit mengalami kenaikan di triwulan kedua menjadi 74,61%. Pada triwulan
ketiga terjadi kenaikan yang signifkan menjadi 84,57% melebihi standar atau target
yang ditetapkan yaitu 80%. Pada triwulan ke empat capaian indikator jumlah
penyelesaian komplain terhadap hasil pekerjaan cleaning service mengalami
penurunan yg signifikan menjadi 70,51% dikarenakan pada periode ini terjadi
kekurangan tenaga cleaning service sehingga komplain yang masuk ke unit sanitasi
lingkungan tidak dapat segera terselesaikan.
Adapun analisa PDSA sebagai berikut:
P : Meningkatkan capaian penyelesaian komplain terhadap pekerjaan cleaning
service harus segera ditanggapi sesudah timbulnya komplain sesuai target.
D : Berkoordinasi dengan atasan langsung terkait jumlah petugas cleaning
service dan mengajukan opsi penambahan petugas
S : Adanya komitmen bersama dalam mengupayakan peningkatan capaian.
A : 1. Melakukan penyesuaian jadwal dengan jumlah Cleaning Service yang
tersedia.
2. Membuat penyesuaian blok kerja sesuai dengan jumlah Cleaning
 11

Service yang tersedia (penambahan blok kerja masing-masing petugas

Cleaning Service).
3. Mengedukasi petugas Cleaning Service secara kontinyu terkait cara
pembersihan dan desinfeksi yang baik dan benar serta mendetail untuk
meminimalisir timbulnya complain.
4. Melakukan evaluasi hasil pekerjaan Cleaning Service setiap akhir
bulan dan sewaktu-waktu jika dibutuhkan untuk mengetahui trend
komplain yang sering timbul untuk dicari penyelesaiannya.
 12

BAB IV
LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Kegiatan pelaporan insiden keselamatan pasien tergambar dalam tabel dibawah ini:

Tabel 4.1 Rekapan Insiden keselamatan pasien tahun 2021

BULAN KPC KNC KTC KTD SENTINEL

JANUARI 0 0 0 0 0

FEBRUARI 0 0 0 0 0

MARET 0 0 0 0 0

APRIL 0 0 0 0 0

MEI 0 0 0 0 0

JUNI 0 0 0 0 0

JULI 0 0 0 0 0

AGUSTUS 0 0 0 0 0

SEPTEMBER 0 0 0 0 0

OKTOBER 0 0 0 0 0

NOVEMBER 0 0 0 0 0

DESEMBER 0 0 0 0 0

JUMLAH 0 0 0 0 0

Keterangan :
 KPC : Kejadian Potensi Cidera
 KNC : Kejadian Nyaris Cidera
 KTC : Kejadian Tidak Cidera
 KTD : Kejadian Tidak Diinginkan
 Sentinel : Kasus kematian pasien

A. Kondisi Potensial Cedera (KPC) / Reportable Circumstance

Kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi
insiden. Adapun kejadian di unit sebanyak 0 kasus.

B. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) / Nearmiss

Suatu insiden yang belum sampai terpapar ke pasien sehingga tidak menyebabkan
cedera pada pasien. Adapun kejadian di unit sebanyak 0 kasus.

C. Kejadian Tidak Cedera (KTC) / No Harm Event

Suatu insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak menimbulkan cedera,
dapat terjadi karena ‘keberuntungan’. Adapun kejadian di unit sebanyak 0 kasus.
 13

D. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) / Adverse Event

Suatu insiden yang mengakibatkan harm / cedera yang tidak diharapkan pada pasien
karena suatu tindakan (commission) atau karena tidak mengambil tindakan
(omission) yang seharusnya diambil dan bukan karena penyakit dasarnya/
“underlying disease“ atau kondisi pasien. Adapun kejadian di unit sebanyak 0 kasus.

E. Kejadian Sentinel / Sentinel Event

Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius. Adapun kejadian
di unit sebanyak 0 kasus.
 14

BAB V
PENUTUP

Laporan tahunan sebagai pertanggung jawaban pelaksanaan Program Komite

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) di tahun 2021 di unit sanitasi
lingkungan. Program berfokus pada dua kegiatan besar yaitu pengukuran mutu dan
pencatatan insiden keselamatan pasien.

Demikian laporan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagai bahan monitoring dan
evaluasi mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Asy-Syifa’ Sumbawa
Barat.

Taliwang, 3 Januari 2022

Mengetahui,
Kabid Penunjang Medik Kepala Unit Sanitasi Lingkungan

Andi Suhaeri, S.ST Gustin Ayu Pratiwi, ST

NIP. 197703082005011009 NIP. 198608262010012020