FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN RUMAH SAKIT

Bulan/ tahun :

TGL TGL
NO VARIABEL KOMPONEN YANG DINILAI
YA TDK YA TDK

1. Kebersihan lingkungan a. Kawasan bebas rokok

b. Penerangan intensitas cukup
c. Saluran air tertutup
d. Saluran drainase aliran lancar
e. Permukaan bersih
f. Lantai kuat/utuh
g. Lantai bersih
h. Pertemuan dinding dan lantai berbentuk konus.
i. Dinding bersih dan berwarna terang
j. Ventilasi ;
alamiah
gabungan
mekanis
k. Atap bebas serangga/lawa-lawa
l. Tidak bocor/ berjamur
m. Balkon tidak ada genangan
n. Halaman bersih
o. Tersedia tempat sampah di halaman
p. Tidak berdebu/becek
 YA TDK YA TDK
Pengelolaan limbah
2. padat a. APD petugas tersedia lengkap
b. Tempat sampah sesuai standar: kuat, mudah dibersihkan, diinjak
c. Penggunaan kantong sampah sesuai standar RS
d. Pengangkutan sampah menggunakan wadah tahan karat, kuat, kedap air dengan penutup dan berlogo biohazard
e. Pemusnahan limbah infeksius dengan icenerator/autoclave/microwave radiasi
f. Jika tidak ada icenerator , ada MOU antara RS denganpihak pengelola limbah.
g. Tempat pengumpul limbah medis sementara bebas dari tikus, serangga, bersih, kering dan didisinfeksi setelah
dikosongkan.
h. Limbah domestik dibuang ke TPA sesuai aturan maks 3 hari sekali (aturan Pemda)
i. Jika ada sampah radioaktif perlakukan sesuai aturan (limbah B3)
3. Pengelolaan limbah cair a. Pengolahan di IPAL berfungsi dengan baik
b. Limbah cair disalurkan melalui saluran tertutup dan kancar.
c. Saluran limbah cair berbeda dengan saluran air hujan.
d. Kualitas effluent yang dibuang ke sungai sesuai standar kemen LH atau Perda setempat.
Pengendalian serangga a. Konstruksi bangunan, tempat penampungan air, tempat pembuangan limbah yang tidak memungkinkan
4. dan tikus serangga/tikus berkembang biak.
b. Insektisida yang digunakan toksisitas rendah terhadap manusia dan tidak berdampak persisten.
Kepatuhan petugas a. Limbah benda tajam dimasukan kedalam wadah tahan tusuk dan tahan bocor.
b. Kotak limbah benda tajam jika 3/4 penuh ditutup dan disegel kemudian dimasukkan kedalam kantong limbah
infeksius.
c. Limbah rumah sakit dipilah oleh petugas penghasil limbah
d. Limbah infeksius dimasukkan ke kantong kuning
e. Limbah non infeksius dimasukan ke dalam kantong hitam.
f. Setelah 3/4 penuh kantong plastik diikat
g. Petugas menggunakan APD yang sesuai standar.
NILAI
IPCN