CHECKLIST KEBERSIHAN

BULAN : JULI
AREA : LANTAI 6

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
HARIAN
1 Pembersihan lantai Kantor 1
2 Pembersihan lantai Kantor 2
3 Pembersihan lantai ruang Direktur
4 Pembersihan lantai Aula 1
5 Pembersihan lantai Aula 2
6 Pembersihan lantai Aula 3
7 Pembersihan Ruang Dokter
8 Pembersihan selasar
Pembersihan kamar mandi aula
9 (penyikatan kloset, gayung, ember)

Pembersihan kamar mandi

10 luar(penyikatan kloset, gayung, ember)
11 Pengelapan meja aula 1
12 Pengelapan meja aula 2
13 Pengelapan meja aula 3
14 Pengelapan Meja ruang dokter
Pengelapan meja dan kursi ruang
15 direktur
16 Penyiraman bunga taman
17 Pembersihan taman
18 Penyampahan
BERKALA
19 Pembersihan kaca
20 Pembersihan sawang kantor
21 Pembersihan sawang aula
22 Pemolesan aula 1
23 Pemolesan aula 2
24 Pemolesan aula 3
TTD petugas

PENILAIAN
Berikan tanda (ü) pada kegiatan yang telah dilakukan

Mandor Koordinator

Mulyo Nila Sari Dwi Rahayu, SKM

25 26 27 28 29 30 31
 BULAN : JULI
AREA : IGD

NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6
HARIAN P S P S P S P S P S P S
1 Pembersihan lantai stase IGD
2 Pembersihan lantai Ruang isolasi IGD
3 Pembersihan lantai ruang PONEK IGD
4 Pembersihan lantai Ruang Perawat IGD
5 Pembersihan lantai Kamar Dokter
6 Pembersihan lantai selasar dalam IGD
7 Pembersihan lantai TPPRI
8 Pembersihan lantai TPPRJ INFORMASI
9 Pembersihan lantai selasar luar

Pembersihan kamar mandi PONED IGD

(penyikatan kloset, gayung, ember, sawang,
10 tembok, pintu)

Pembersihan kamar mandi umum IGD

(penyikatan kloset, gayung, ember, sawang,
11 tembok, pintu)

Pembersihan kamar mandi RUANG PERAWAT

IGD (penyikatan kloset, gayung, ember,
12 sawang, tembok, pintu)

Pembersihan kamar mandi Kamar Dokter

(penyikatan kloset, gayung, ember, sawang,
13 tembok, pintu)
14 Pengelapan Bed Ruang isolasi IGD (Nurse call dll)
15 Pengelapan Bed Stase IGD (Nurse call dll)
16 Pengelapan Bed PONED (Nurse call dll)
17 Pengelapan tempat sampah
Pembersihan kamar dokter (perapihan
18 tempat tidur, meja kursi dll)
19 Pengelapan akrilik pembatas IGD dalam
20 Pengelapan akrilik luar
BERKALA
21 Pembersihan kaca
22 Pembersihan sawang
23 Pemolesan IGD Dalam
24 Pemolesan selasar
TTD petugas

PENILAIAN
Berikan tanda (ü) pada kegiatan yang telah dilakukan

Mandor Koordinator

Mulyo Nila Sari Dwi Rahayu, SKM

 CHECKLIST KEBERSIHAN

TANGGAL
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P
a Sari Dwi Rahayu, SKM
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S
 30 31
P S P S
 CHECKLIST KEBERSIHAN
BULAN : JULI
AREA : POLI RAWAT JALAN

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
HARIAN P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P
1 PEMBERSIHAN KLINIK GIZI
2 PEMBERSIHAN FISIOTERAPI
3 PEMBERSIHAN POLI SPESIALIS DALAM
4 PEMBERSIHAN POLI SPESIALIS KANDUNGAN
5 PEMBERSIHAN POLI SPESIALIS BEDAH
6 PEMBERSIHAN POLI SPESIALIS ANAK
7 PEMBERSIHAN POLI SPESIALIS SYARAF
8 PEMBERSIHAN POLI SPESIALIS JIWA
9 PEMBERSIHAN POLI SPESIALIS THT
10 PEMBERSIHAN POLI SPESIALIS MATA
11 PEMBERSIHAN POLI SPESIALIS PARU
12 PEMBERSIHAN FARMASI
13 PEMBERSIHAN KASIR+BMT
14 PEMBERSIHAN POLI SPESIALIS REHABILITASI MEDIK
15 PEMBERSIHAN POLI SPESIALIS GIGI 1
16 PEMBERSIHAN POLI SPESIALIS GIGI 2

PEMBERSIHAN SEMUA KAMAR MANDI POLI MULAI DARI

17 ATAS SAMPAI BAWAH SAMPAI BERSIH
18 PEMBERSIHAN LORONG RUANG TNGGU POLI PARU
19 PEMBERSIHAN LORONG SAMPING GIZI
BERKALA
20 PEMBERSIHAN SAWANG
21 PEMBERSIHAN KACA2+LIST2 NYA
22 PEMBERSIHAN POJOK2 SETIAP MINGGU PAGI
23 MOLES RAM ATAS
TTD petugas

PENILAIAN
Berikan tanda (ü) pada kegiatan yang telah dilakukan

Mandor Koordinator

Supriyanto Nila Sari Dwi Rahayu, SKM

TANGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S