FORM HARIAN PENGECEKAN RUANGAN KESLING

PETUGAS :
TEMPAT :
TANGGAL :

Area di luar Rumah Sakit

Tong Genangan
No Lokasi Kebersihan Vektor Sampah Air Keterangan

1 Area Musholla

2 Area Parkiran

3 Area Kantin
Area Lantai 1

No Lokasi Kebersihan Vektor Tong Sampah Keterangan

1 Pintu Masuk

2 Area Loby

3 Area UGD

4 Area Radiologi

5 Toilet Umum

6 Area Poli

7 Area Laboratarium

8 Area VK

9 Area Loundry
 10 Area IPAL

11 Area Tangga

Area Lantai 2
N Kebersiha Tong
o Lokasi n Vektor Sampah Toilet Keterangan

Area Rawatan
1 Umum

2 Area Ruang Makan

3 Area Dapur

4 Area Pencucian
 5 Area Isolasi

6 Area Selasar

7 Area Tangga

8 Area Lift

Area Lantai 3

Note : Sedang dalam proses pembangunan

Area Lantai 4
N Kebersiha Tong
o Lokasi n Vektor Sampah Toilet Keterangan

1 Area Nurse Station

Area Ruang Isolasi

2 Baru

3 Area Koridor lantai 4

4 Area ruangan pasien

5 Area ruangan VVIP

6 Area Lift

7 Area Tangga
Area Lantai 5
N Kebersiha Tong
o Lokasi n Vektor Sampah Toilet Keterangan

1 Area Lift

Area Ruang Kerja

2 Karyawan

3 Area Toilet