PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA-UNA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMPANA

Jl. Sultan Hasanuddin NO. 32 Telp. (0464) 21165 Fax.21163 Ampana 94683

Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis

Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth :

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Ampana

Di tempat

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian
Kewenangan Klinis sebagai sanitarian Rumah Sakit Umum Daerah Ampana
sebagaimana terlampir dalam lampiran surat ini.

Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima

kasih.

Ampana,……………….. 2017

Pemohon

(.........................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA-UNA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMPANA
Jl. Sultan Hasanuddin NO. 32 Telp. (0464) 21165 Fax.21163 Ampana 94683

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

SANITARIAN

Identitas

Nama :

Unit Kerja :

Pendidikan Formal :

STR Tanggal Terbit :

Tanggal Berakhir :

SIP Tanggal Terbit :

Tanggal Berakhir :

Pelatihan yang diikuti

NO Tgl Pelatihan Jenis Pelatihan Institusi Penyelenggara Pelatihan

Pernyataan

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk melaksanakan pelayanan rekam medis kesehatan
dengan prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis
(clinical Privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan atau pelatihan yang
telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.

Ampana, ……………… 2017

( )
 PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA-UNA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMPANA
Jl. Sultan Hasanuddin NO. 32 Telp. (0464) 21165 Fax.21163 Ampana 94683

FORMAT PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS SANITARIAN

Nama :
Ruangan :
Tuliskan Kewenangan Klinis yang diusulkan
Di Disetujui Ditolak
No Kewenangan Klinis mi Ket
M DS TA TK
nta
1 Melakukan pemeriksaan kualitas fisik
air dan limbah cair

2 Melakukan pengambilan sampel

pemeriksaan kualitas fisik air dan
limbah cair
3 Melakukan pengiriman sampel
pemeriksaan kualitas fisik air dan
limbah cair
4 Melakukan pemeriksaan dan analisis
hasil pemeriksaan kualitas fisik air dan
limbah cair
5 Melakukan pengambilan sampel
kualitas kimia air dan limbah cair

6 Melakukan pengiriman sampelkualitas

kimia air dan limbah cair

7 Melakukan pengambilan sampel

mikrobiologi air dan limbah cair

8 Melakukan pengiriman sampel

mikrobiologi air dan limbah cair

9 Melakukan pemeriksaan kualitas fisik

tanah dan limbah padat
10 Melakukan pengambilan dan pengiriman sampel
pemeriksaan pemeriksaan kualitas kimia tanah
dan limbah padat
11 Melakukan pengambilan sampel kualitas
mikrobiologi dan parasitologi tanah dan limbah
padat
12 Melakukan pengiriman sampel kualitas
mikrobiologi dan parasitologi tanah dan limbah
padat
13 Melakukan pemeriksaan kualitas fisik makanan
dan minuman
14 Melakukan pengambilan sampel kualitas
mikrobiologi parasitologi sampel usap alat
makanan dan minuman
15 Melakukan pengiriman sampel kualitas
mikrobiologi parasitologi sampel usap alat
makanan dan minuman
16 Melakukan survei vektor dan binatang
pengganggu
17 Melakukan analisis hasil survei vektor dan
binatang pengganggu
18 Melakukan pengukuran kuantitas(debit) air dan air
limbah
19 Melakukan analisis hasil pengukuran
kuantitas(debit) air dan air limbah
20 Melakukan analisis dampak kesehatan lingkungan

21 Mengelola program hygiene kesehatan dan

keselamatan kerja
22 Merancang,mengoperasikan,dan memelihara
peralatan pengelolaan sampah

23 Mengoperasikan alat pengeboran air tanah

24 Mengoperasikan alat-alat aplikasi pengendalian
vektor
 25 Melakukan kegiatan penyuluhan dan
pelatihan(komunikasi)
26 Mengawasi sanitasi pengelolaan linen

27 Melakukan pengelolaan limbah padat sesuai

jenisnya
28 Melakukan pengendalian vektor dan binatang
pengganggu

29 Melakukan pengelolaan pembuangan tinja

30 Mengawasi sanitasi pengelolaan limbah bahan
berbahaya dan beracun (B3)

31 Melakukan surveilance penyakit berbasis

lingkungan
32 Menerapkan prinsip sanitasi pengelolaan
makanan
33 Menerapkan HACCP dalam pengelolaan makanan
dan minuman
34 Mengawasi sanitasi tempat
pembuatan,penjualan,penyimpanan,pengangkutan
dan penggunaan pestisida

KET : M :MANDIRI TA :TAK ADA ALAT

DS :DIBAWAH SUPERVISI TK :TAK ADA KOMPETENSI

Tim kredensial tenaga Sanitarian Ketua Sub Komite Kredensial

 PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA-UNA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMPANA
Jl. Sultan Hasanuddin NO. 32 Telp. (0464) 21165 Fax.21163 Ampana 94683

No : SB /001/I/2015 Ampana,…………… 2017

Lamp : -
Hal : Permohonan Surat penugasan Klinik

Kepada
Yth, Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Ampana
Di,
Ampana

SURAT REKOMENDASI

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, menindaklanjuti permohonan kredensial

atas nama :

Nama :

Ruang/Instalasi : Kesling

Komite tenaga kesehatan lain melalui sub komite kredensial memberikan rekomendasi
untuk diterbitkan Surat Penugasan Klinik kepada yang namanya tersebut di atas, sesuai
dengan jenjang kompetensinya.

Sebagai bahan pertimbangan dengan ini kami lampirkan hasil rekomendasi dari Tim
kredensial sub komite kredensial komite tenaga kesehatan lain Rumah sakit Umum
Daerah Ampana.

Demikian surat rekomendasi ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak Direktur Rumah
Sakit Umum Daerah Ampana, disampaikan terima kasih.

Ampana,…………. 2017
Ketua komite tenaga kesehatan lain

.
 Lampiran:Surat Komite Tenaga Kesehatan Lain
Nomor :SB/001/I /2017
Tanggal :………………..2017

REKOMENDASI RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada sanitarian dalam

memberikan pelayanan kesehatan berdasarkan standar pelayanan,mandiri,bertanggung
jawab,serta senantiasa mengembangkan kemampuannya sesuai dengan perkembangan
ilmu pengetahuan dan teknologi.

Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:

Nama :

Kualifikasi : DIII Kesling

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu pelaksana,pengelola

kegiatan kesehatan lingkungan,sesuai dengan prosedur/tindakan sebagai berikut:

No Kewenangan Klinis Diminta Disetujui Ditolak Ket

M DS TA TK
1 Melakukan pemeriksaan
kualitas fisik air dan limbah
cair
2 Melakukan pengambilan
sampel pemeriksaan kualitas
fisik air dan limbah cair
3 Melakukan pengiriman sampel
pemeriksaan kualitas fisik air
dan limbah cair
4 Melakukan pemeriksaan dan
analisis hasil pemeriksaan
kualitas fisik air dan limbah
cair
5 Melakukan pengambilan
sampel kualitas kimia air dan
limbah cair
6 Melakukan pengiriman
sampelkualitas kimia air dan
limbah cair
7 Melakukan pengambilan
sampel mikrobiologi air dan
 limbah cair
8 Melakukan pengiriman sampel
mikrobiologi air dan limbah cair
9 Melakukan pemeriksaan
kualitas fisik tanah dan limbah
padat
10 Melakukan pengambilan dan
pengiriman sampel
pemeriksaan pemeriksaan
kualitas kimia tanah dan
limbah padat

11 Melakukan pengambilan
sampel kualitas mikrobiologi
dan parasitologi tanah dan
limbah padat

12 Melakukan pengiriman sampel

kualitas mikrobiologi dan
parasitologi tanah dan limbah
padat

13 Melakukan pemeriksaan
kualitas fisik makanan dan
minuman

14 Melakukan pengambilan
sampel kualitas mikrobiologi
parasitologi sampel usap alat
makanan dan minuman

15 Melakukan pengiriman sampel

kualitas mikrobiologi
parasitologi sampel usap alat
makanan dan minuman

16 Melakukan survei vektor dan

binatang pengganggu

17 Melakukan analisis hasil survei

vektor dan binatang
 pengganggu

18 Melakukan pengukuran
kuantitas(debit) air dan air
limbah

19 Melakukan analisis hasil

pengukuran kuantitas(debit) air
dan air limbah

20 Melakukan analisis dampak

kesehatan lingkungan

21 Mengelola program hygiene

kesehatan dan keselamatan
kerja

22 Merancang,mengoperasikan,d
an memelihara peralatan
pengelolaan sampah

23 Mengoperasikan alat
pengeboran air tanah

24 Mengoperasikan alat-alat
aplikasi pengendalian vektor

25 Melakukan kegiatan
penyuluhan dan
pelatihan(komunikasi)

26 Mengawasi sanitasi
pengelolaan linen

27 Melakukan pengelolaan limbah

padat sesuai jenisnya

28 Melakukan pengendalian
vektor dan binatang
pengganggu

29 Melakukan pengelolaan
pembuangan tinja

30 Mengawasi sanitasi
pengelolaan limbah bahan
 berbahaya dan beracun (B3)

31 Melakukan surveilance
penyakit berbasis lingkungan

32 Menerapkan prinsip sanitasi

pengelolaan makanan

33 Menerapkan HACCP dalam

pengelolaan makanan dan
minuman

34 Mengawasi sanitasi tempat

pembuatan,penjualan,penyimp
anan,pengangkutan dan
penggunaan pestisida

KET : M : MANDIRI TA : TAK ADA ALAT

DS : DIBAWAH SUPERVISI TK : TAK ADA KOMPETENSI
 PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA-UNA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMPANA
Jl. Sultan Hasanuddin NO. 32 Telp. (0464) 21165 Fax.21163 Ampana 94683

SURAT KEPUTUSAN
Nomor : Skep /007/I/2015

TENTANG

SURAT PENUGASAN KLINIS DAN KEWENANGAN KLINIS

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMPANA

Menimbang :

Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan kesehatan yang

optimal dan meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu ditetapkan Surat
Penugasan klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis

Mengingat :

1. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor

373/Menkes/SK/III/2007 tentang standar profesi sanitarian

2. Undang-undang Nomor 36 tahun 2017 tentang tenaga Kesehatan

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

PERTAMA : Nama :

Kualifikasi : D III Kesehatan lingkungan

Mendapat Surat Penugasan Klinis dengan Rincian kewenangan

klinis di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Ampana.

KEDUA : Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada ybs untuk
melaksanakan kegiatan profesinya di lingkungan Rumah Sakit Umum
Daerah Ampana sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinik
terlampir
KETIGA : Rincian Kewenangan klinis dapat dikurangi atau ditambah atas
rekomendasi Komite tenaga kesehatan lain cq Sub Komite
Kredensial.

KEEMPAT : Surat Penugasan Klinis berlaku untuk jangka waktu 3 tahun, dan
tidak akan melebihi masa berlaku STR/SIP ybs.

KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian hari
diketemukan kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya

Ditetapkan di : Ampana
Pada tanggal : 08 Januari 2015
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Ampana
 Lampiran Keputusan Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Ampana
Nomor :
Tanggal : …………….2017

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada sanitarian dalam memberikan

pelayanan kesehatan berdasarkan standar pelayanan mandiri,bertanggung jawab,serta
senantiasa mengembangkan kemampuannya sesuai dengan perkembangan ilmu
pengetahuan dan teknologi.

Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:

Nama :

Kualifikasi : DIII Kesling

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu pelaksana,pengelola

kegiatan kesehatan lingkungan,sesuai dengan prosedur/tindakan sebagai berikut:

No Kewenangan Klinis Disetujui

M DS
1 Melakukan pemeriksaan kualitas fisik air dan limbah cair
2 Melakukan pengambilan sampel pemeriksaan kualitas fisik air
dan limbah cair
3 Melakukan pengiriman sampel pemeriksaan kualitas fisik air
dan limbah cair
4 Melakukan pemeriksaan dan analisis hasil pemeriksaan
kualitas fisik air dan limbah cair
5 Melakukan pengambilan sampel kualitas kimia air dan limbah
cair
6 Melakukan pengiriman sampelkualitas kimia air dan limbah
cair
7 Melakukan pengambilan sampel mikrobiologi air dan limbah
cair
8 Melakukan pengiriman sampel mikrobiologi air dan limbah cair
9 Melakukan pemeriksaan kualitas fisik tanah dan limbah padat
10 Melakukan pengambilan dan pengiriman sampel pemeriksaan
pemeriksaan kualitas kimia tanah dan limbah padat

11 Melakukan pengambilan sampel kualitas mikrobiologi dan

 parasitologi tanah dan limbah padat

12 Melakukan pengiriman sampel kualitas mikrobiologi dan

parasitologi tanah dan limbah padat

13 Melakukan pemeriksaan kualitas fisik makanan dan minuman

14 Melakukan pengambilan sampel kualitas mikrobiologi

parasitologi sampel usap alat makanan dan minuman

15 Melakukan pengiriman sampel kualitas mikrobiologi

parasitologi sampel usap alat makanan dan minuman

16 Melakukan survei vektor dan binatang pengganggu

17 Melakukan analisis hasil survei vektor dan binatang

pengganggu

18 Melakukan pengukuran kuantitas(debit) air dan air limbah

19 Melakukan analisis hasil pengukuran kuantitas(debit) air dan

air limbah

20 Melakukan analisis dampak kesehatan lingkungan

21 Mengelola program hygiene kesehatan dan keselamatan kerja

22 Merancang,mengoperasikan,dan memelihara peralatan

pengelolaan sampah

23 Mengoperasikan alat pengeboran air tanah

24 Mengoperasikan alat-alat aplikasi pengendalian vektor

25 Melakukan kegiatan penyuluhan dan pelatihan(komunikasi)

26 Mengawasi sanitasi pengelolaan linen

27 Melakukan pengelolaan limbah padat sesuai jenisnya

28 Melakukan pengendalian vektor dan binatang pengganggu

29 Melakukan pengelolaan pembuangan tinja

30 Mengawasi sanitasi pengelolaan limbah bahan berbahaya dan

beracun (B3)

31 Melakukan surveilance penyakit berbasis lingkungan

32 Menerapkan prinsip sanitasi pengelolaan makanan

33 Menerapkan HACCP dalam pengelolaan makanan dan

minuman

34 Mengawasi sanitasi tempat

pembuatan,penjualan,penyimpanan,pengangkutan dan
 penggunaan pestisida

KET : M : MANDIRI DS : DIBAWAH SUPERVISI

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur praktek
kegizian diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada
sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut
Ditetapkan di : Ampana
Pada tanggal : ………………2017
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Ampana