DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.

02
RUMAH SAKIT TK. IV Dr. BRATANATA
Jln. Raden Mattaher No. 33 Telp. 0741 23164 Jambi
e-mail : rs_dr_bratanata@yahoo.co.id

Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis

Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth :

Kepala Rumah Sakit TK. IV Dr. Bratanata

Di tempat

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian
Kewenangan Klinis sebagai sanitarian Rumah Sakit dr. Bratanata Jambi
sebagaimana terlampir dalam lampiran surat ini.

Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima

kasih.

Jambi,4 November 2014

Pemohon

(.........................................)
 DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.02
RUMAH SAKIT TK. IV Dr. BRATANATA
Jln. Raden Mattaher No. 33 Telp. 0741 23164 Jambi
e-mail : rs_dr_bratanata@yahoo.co.id

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

SANITARIAN

Identitas

Nama :

Unit Kerja :

Pendidikan Formal :

STR Tanggal Terbit :

Tanggal Berakhir :

SIP Tanggal Terbit :

Tanggal Berakhir :

Pelatihan yang diikuti

NO Tgl Pelatihan Jenis Pelatihan Institusi Penyelenggara Pelatihan

Pernyataan

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk melaksanakan pelayanan rekam medis kesehatan
dengan prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis
(clinical Privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan atau pelatihan yang
telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.

Jambi, 04 November 2014

( )
 DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.02
RUMAH SAKIT TK. IV Dr. BRATANATA
Jln. Raden Mattaher No. 33 Telp. 0741 23164 Jambi
e-mail : rs_dr_bratanata@yahoo.co.id

FORMAT PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS SANITARIAN

Nama :
Ruangan :
Tuliskan Kewenangan Klinis yang diusulkan
Di Disetujui Ditolak
No Kewenangan Klinis mi Ket
M DS TA TK
nta
1 Melakukan pemeriksaan kualitas fisik
air dan limbah cair

2 Melakukan pengambilan sampel

pemeriksaan kualitas fisik air dan
limbah cair
3 Melakukan pengiriman sampel
pemeriksaan kualitas fisik air dan
limbah cair
4 Melakukan pemeriksaan dan analisis
hasil pemeriksaan kualitas fisik air dan
limbah cair
5 Melakukan pengambilan sampel
kualitas kimia air dan limbah cair

6 Melakukan pengiriman sampelkualitas

kimia air dan limbah cair

7 Melakukan pengambilan sampel

mikrobiologi air dan limbah cair

8 Melakukan pengiriman sampel

mikrobiologi air dan limbah cair

9 Melakukan pemeriksaan kualitas fisik

tanah dan limbah padat
10 Melakukan pengambilan dan pengiriman sampel
pemeriksaan pemeriksaan kualitas kimia tanah
dan limbah padat
11 Melakukan pengambilan sampel kualitas
mikrobiologi dan parasitologi tanah dan limbah
padat
12 Melakukan pengiriman sampel kualitas
mikrobiologi dan parasitologi tanah dan limbah
padat
13 Melakukan pemeriksaan kualitas fisik makanan
dan minuman
14 Melakukan pengambilan sampel kualitas
mikrobiologi parasitologi sampel usap alat
makanan dan minuman
15 Melakukan pengiriman sampel kualitas
mikrobiologi parasitologi sampel usap alat
makanan dan minuman
16 Melakukan survei vektor dan binatang
pengganggu
17 Melakukan analisis hasil survei vektor dan
binatang pengganggu
18 Melakukan pengukuran kuantitas(debit) air dan air
limbah
19 Melakukan analisis hasil pengukuran
kuantitas(debit) air dan air limbah
20 Melakukan analisis dampak kesehatan lingkungan

21 Mengelola program hygiene kesehatan dan

keselamatan kerja
22 Merancang,mengoperasikan,dan memelihara
peralatan pengelolaan sampah

23 Mengoperasikan alat pengeboran air tanah

24 Mengoperasikan alat-alat aplikasi pengendalian
vektor
 25 Melakukan kegiatan penyuluhan dan
pelatihan(komunikasi)
26 Mengawasi sanitasi pengelolaan linen

27 Melakukan pengelolaan limbah padat sesuai

jenisnya
28 Melakukan pengendalian vektor dan binatang
pengganggu

29 Melakukan pengelolaan pembuangan tinja

30 Mengawasi sanitasi pengelolaan limbah bahan
berbahaya dan beracun (B3)

31 Melakukan surveilance penyakit berbasis

lingkungan
32 Menerapkan prinsip sanitasi pengelolaan
makanan
33 Menerapkan HACCP dalam pengelolaan makanan
dan minuman
34 Mengawasi sanitasi tempat
pembuatan,penjualan,penyimpanan,pengangkutan
dan penggunaan pestisida

KET : M :MANDIRI TA :TAK ADA ALAT

DS :DIBAWAH SUPERVISI TK :TAK ADA KOMPETENSI

Tim kredensial tenaga Sanitarian Ketua Sub Komite Kredensial

Dody FernandoDedy Hendri Amd.Ft

Pelda NRP 21960271360874

 DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.02
RUMAH SAKIT TK. IV Dr. BRATANATA
Jln. Raden Mattaher No. 33 Telp. 0741 23164 Jambi
e-mail : rs_dr_bratanata@yahoo.co.id

No : SB /001/I/2015 Jambi,06 Januari2015

Lamp : -
Hal : Permohonan Surat penugasan Klinik

Kepada
Yth, kepalaRumahSakit
TK IV dr..Bratanata
Di,
Jambi

SURAT REKOMENDASI

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, menindaklanjuti permohonan kredensial

atas nama :

Nama :Beny Ardianto

Ruang/Instalasi : Kesling

Komite tenaga kesehatan lain melalui sub komite kredensial memberikan rekomendasi
untuk diterbitkan Surat Penugasan Klinik kepada yang namanya tersebut di atas, sesuai
dengan jenjang kompetensinya.

Sebagai bahan pertimbangan dengan ini kami lampirkan hasil rekomendasi dari Tim
kredensial sub komite kredensial komite tenaga kesehatan lain Rumah sakit TK.IV
dr.Bratanata.

Demikian surat rekomendasi ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak

KepalaRumahSakit TK IV dr. Bratanata Jambi, disampaikan terimakasih.

Jambi,06 Januari 2015

Ketua komite tenaga kesehatan lain

Heru Sarwoko
Lettu CKM NRP 21960271690375
 Lampiran:Surat Komite Tenaga Kesehatan Lain
Nomor :SB/001/I /2015
Tanggal :06 Januari 2015

REKOMENDASI RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi RincianKewenangan klinis diberikankepada sanitarian dalam

memberikan pelayanan kesehatan berdasarkan standar pelayanan,mandiri,bertanggung
jawab,serta senantiasa mengembangkan kemampuannya sesuai dengan perkembangan
ilmu pengetahuan dan teknologi.

Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:

Nama :Beny Ardianto

Kualifikasi : DIII Kesling

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu pelaksana,pengelola

kegiatan kesehatan lingkungan,sesuaidenganprosedur/tindakan sebagai berikut:

No Kewenangan Klinis Diminta Disetujui Ditolak Ket

M DS TA TK
1 Melakukan pemeriksaan
kualitas fisik air dan limbah √ √
cair
2 Melakukan pengambilan
sampel pemeriksaan kualitas √ √
fisik air dan limbah cair
3 Melakukan pengiriman sampel
pemeriksaan kualitas fisik air √ √
dan limbah cair
4 Melakukan pemeriksaan dan
analisis hasil pemeriksaan
√ √
kualitas fisik air dan limbah
cair
5 Melakukan pengambilan
sampel kualitas kimia air dan √ √
limbah cair
6 Melakukan pengiriman
sampelkualitas kimia air dan √ √
limbah cair
7 Melakukan pengambilan √ √
 sampel mikrobiologi air dan
limbah cair
8 Melakukan pengiriman sampel
√ √
mikrobiologi air dan limbah cair
9 Melakukan pemeriksaan
kualitas fisik tanah dan limbah √ √
padat
10 Melakukan pengambilan dan
pengiriman sampel
pemeriksaan pemeriksaan √ √
kualitas kimia tanah dan
limbah padat

11 Melakukan pengambilan
sampel kualitas mikrobiologi
√ √
dan parasitologi tanah dan
limbah padat

12 Melakukan pengiriman sampel

kualitas mikrobiologi dan
√ √
parasitologi tanah dan limbah
padat

13 Melakukan pemeriksaan
kualitas fisik makanan dan √ √
minuman

14 Melakukan pengambilan
sampel kualitas mikrobiologi
√ √
parasitologi sampel usap alat
makanan dan minuman

15 Melakukan pengiriman sampel

kualitas mikrobiologi
√ √
parasitologi sampel usap alat
makanan dan minuman

16 Melakukan survei vektor dan

√ √
binatang pengganggu

17 Melakukan analisis hasil survei √ √

 vektor dan binatang
pengganggu

18 Melakukan pengukuran
kuantitas(debit) air dan air √ √
limbah

19 Melakukan analisis hasil

pengukuran kuantitas(debit) air √ √
dan air limbah

20 Melakukan analisis dampak

√ √
kesehatan lingkungan

21 Mengelola program hygiene

kesehatan dan keselamatan √ √
kerja

22 Merancang,mengoperasikan,d
an memelihara peralatan √ √
pengelolaan sampah

23 Mengoperasikan alat
√ √
pengeboran air tanah

24 Mengoperasikan alat-alat
√ √
aplikasi pengendalian vektor

25 Melakukan kegiatan
penyuluhan dan √ √
pelatihan(komunikasi)

26 Mengawasi sanitasi
√
√
pengelolaan linen

27 Melakukan pengelolaan limbah

√ √
padat sesuai jenisnya

28 Melakukan pengendalian
vektor dan binatang √ √
pengganggu

29 Melakukan pengelolaan
√ √
pembuangan tinja

30 Mengawasi sanitasi √ √
 pengelolaan limbah bahan
berbahaya dan beracun (B3)

31 Melakukan surveilance
√ √
penyakit berbasis lingkungan

32 Menerapkan prinsip sanitasi

√ √
pengelolaan makanan

33 Menerapkan HACCP dalam

pengelolaan makanan dan √ √
minuman

34 Mengawasi sanitasi tempat

pembuatan,penjualan,penyimp
√ √
anan,pengangkutan dan
penggunaan pestisida

KET : M : MANDIRI TA : TAK ADA ALAT

DS : DIBAWAH SUPERVISI TK : TAK ADA KOMPETENSI
 DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.02
RUMAH SAKIT TK. IV Dr. BRATANATA
Jln. Raden Mattaher No. 33 Telp. 0741 23164 Jambi
e-mail : rs_dr_bratanata@yahoo.co.id
SURAT KEPUTUSAN
Nomor : Skep /007/IV/2018

TENTANG

SURAT PENUGASAN KLINIS DAN KEWENANGAN KLINIS

KEPALA RUMAH SAKIT TK. IV DR. BRATANATA

Menimbang :

Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan kesehatanyang optimal

dan meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu ditetapkan Surat
Penugasan klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis

Mengingat :

1. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor

373/Menkes/SK/III/2007 tentang standar profesi sanitarian

2. Undang-undang Nomor 36 tahun 2014 tentang tenaga Kesehatan

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

PERTAMA :Nama : Beny Ardianto. EN

Kualifikasi: D III Kesehatan lingkungan

Mendapat Surat Penugasan Klinis dengan Rincian kewenangan

klinis di lingkungan Rumah Sakit Tk IV Dr. Bratanata.

KEDUA : Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada ybs untuk
melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan Rumah Sakit Tk IV
Dr. Bratanata sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinik terlampir

KETIGA : Rincian Kewenangan klinis dapat dikurangi atau ditambah atas

rekomendasi Komite tenaga kesehatan lain cq Sub Komite
Kredensial.
KEEMPAT : Surat Penugasan Klinis berlaku untuk jangka waktu 3 tahun, dan
tidak akan melebihi masa berlaku STR/SIP ybs.

KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian hari
diketemukan kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya

Ditetapkan di : Jambi
Pada tanggal : 27 April 2018
Kepala Rumah Sakit Tk. IV Dr. Bratanata

dr. Arwansyah Wanri, Sp.THT-KL

Mayor Ckm Nrp. 11010008160973
 Lampiran Keputusan Kepala Rumah Sakit Tk IV
dr. Bratanata
Nomor : Skep/007/IV/2018
Tanggal : 27 April 2018

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada sanitarian dalam memberikan

pelayanan kesehatan berdasarkan standar pelayanan mandiri,bertanggung jawab,serta
senantiasa mengembangkan kemampuannya sesuai dengan perkembangan ilmu
pengetahuan dan teknologi.

Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:

Nama : Beny Ardianto. EN

Kualifikasi : DIII Kesling

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu pelaksana,pengelola

kegiatan kesehatan lingkungan,sesuai dengan prosedur/tindakan sebagai berikut:

No Kewenangan Klinis Disetujui

M DS
1 Melakukan pemeriksaan kualitas fisik air dan limbah cair √
2 Melakukan pengambilan sampel pemeriksaan kualitas fisik air
√
dan limbah cair
3 Melakukan pengiriman sampel pemeriksaan kualitas fisik air
√
dan limbah cair
4 Melakukan pemeriksaan dan analisis hasil pemeriksaan
√
kualitas fisik air dan limbah cair
5 Melakukan pengambilan sampel kualitas kimia air dan limbah
√
cair
6 Melakukan pengiriman sampelkualitas kimia air dan limbah √
cair
7 Melakukan pengambilan sampel mikrobiologi air dan limbah
√
cair
8 Melakukan pengiriman sampel mikrobiologi air dan limbah cair √
9 Melakukan pemeriksaan kualitas fisik tanah dan limbah padat √
10 Melakukan pengambilan dan pengiriman sampel pemeriksaan
√
pemeriksaan kualitas kimia tanah dan limbah padat
11 Melakukan pengambilan sampel kualitas mikrobiologi dan
√
parasitologi tanah dan limbah padat

12 Melakukan pengiriman sampel kualitas mikrobiologi dan

√
parasitologi tanah dan limbah padat

13 Melakukan pemeriksaan kualitas fisik makanan dan minuman √

14 Melakukan pengambilan sampel kualitas mikrobiologi
√
parasitologi sampel usap alat makanan dan minuman

15 Melakukan pengiriman sampel kualitas mikrobiologi

√
parasitologi sampel usap alat makanan dan minuman

16 Melakukan survei vektor dan binatang pengganggu √

17 Melakukan analisis hasil survei vektor dan binatang
√
pengganggu

18 Melakukan pengukuran kuantitas(debit) air dan air limbah √

19 Melakukan analisis hasil pengukuran kuantitas(debit) air dan
√
air limbah

20 Melakukan analisis dampak kesehatan lingkungan √

21 Mengelola program hygiene kesehatan dan keselamatan kerja √
22 Merancang,mengoperasikan,dan memelihara peralatan
√
pengelolaan sampah

23 Mengoperasikan alat pengeboran air tanah √

24 Mengoperasikan alat-alat aplikasi pengendalian vektor √
25 Melakukan kegiatan penyuluhan dan pelatihan(komunikasi) √
26 Mengawasi sanitasi pengelolaan linen √
27 Melakukan pengelolaan limbah padat sesuai jenisnya √
28 Melakukan pengendalian vektor dan binatang pengganggu √
29 Melakukan pengelolaan pembuangan tinja √
30 Mengawasi sanitasi pengelolaan limbah bahan berbahaya dan
√
beracun (B3)

31 Melakukan surveilance penyakit berbasis lingkungan √

32 Menerapkan prinsip sanitasi pengelolaan makanan √
33 Menerapkan HACCP dalam pengelolaan makanan dan
minuman
√

34 Mengawasi sanitasi tempat √

 pembuatan,penjualan,penyimpanan,pengangkutan dan
penggunaan pestisida

KET : M : MANDIRI DS : DIBAWAH SUPERVISI

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur praktek
kesling diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada
sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut
Ditetapkandi : Jambi
Padatanggal : 27 April 2018
Kepala Rumah Sakit Tk. IV Dr. Bratanata

dr. Arwansyah Wanri, Sp.THT-KL

Mayor Ckm Nrp. 11010008160973