Perihal Proses Kredensial

Proses Rekredensial
Proses Penambahan Kewenangan klinik.

Lampiran : 1 (Satu) Berkas

Kepada Yth,
Ketua Komite Keperawatan
Di tempat.

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian
kewenangan klinik sebagai staf keperawatan rumah sakit.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan
terimakasih.

Metro, Maret 2017

Pemohon

Fetty Varesha,Amd.Kep

Berkas yang diperlukan :

1. Foto copy STR
2. Foto copy Ijazah
3. Curiculume Vitae
4. Foto copy KTP
5. Pas Foto 4 x 6 Berwarna (1 lbr)
6. Sertifikat pelatihan
7. Surat Hasil Pemeriksaan Kesehatan
8. Surat Pernyataan Telah Mengikuti Program Orientasi
 KREDENSIALING KEPERAWATAN

IDENTITAS
Nama Pemohon :
NIP/NIK :
Tanggal Lahir :
Mulai kerja di RSIM : (masa kerja di RSIM : Thbln)
Ruang : Extension No :
Hp :
Email :

STATUS SAAT INI

Nama Institusi Pendidikan Asal :
Tanggal Lulus :
Kualifikasi Pendidikan terakhir :SPK/ D3/ D4/Ners/Spesialis......
Penjenjangan Karir saat ini : Perawat Klinik 0 / 1 / 2 / 3 / 4 / 5
:.Bidan Praktisi 0 / 1 / 2 / 3 / 4 / 5
: Perawat Gigi Klinik 0 / 1 / 2 / 3 / 4 / 5

STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN (Berikantanda )

Awal
Kenaikan tingkat
Pemulihan kewenangan
 Data Dasar
NO MATERI Verifikasi

SEDANG PROSES
TanggalDikeluarkanSurat/ TglBerakhir NomorSurat/ Tuliskan

TIDAK ADA
Sertifikat/ Kartu sertifikat/ V (Valid)/

ADA
Kartu TV (Tidak Valid)/
Keterangan
lain jikaperlu
1. IJAZAH

2. STR

3. SIKP/SIKB

4. Penugasan Klinik

5. Sertifikat Asesmen kompetensi

Keperawatan
6. Sertifikat Pelatihan BLS
7. Sertifikat Pelatihan PPI
8. Sertifikat Pelatihan K3
9. Sertifikat Pelatihan
Keselamatan Pasien
10. Pelatihan Soft Skill (jika ada)
11. Kartu Tanda Anggota Profesi
12. Surat Keterangan Sehat
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIK

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinik untuk Perawat dalam menjalankan

prosedur tindakan keperawatan di Rumah Sakit Umum Islam Metro diberikan
dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan
kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan
etika Keperawatan serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama :
Kualifikasi :
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu
Tindakan Klinik dalam penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk prosedur
tindakan sebagai berikut:

PERAWAT KLINIK (PK) - I RUANG SYARAF

DIETUJUI
NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA KETERANGAN
M DS
Melakukan review pengkajian
data yang ada melengkapi data
1
yang di perlukan

Membantu melakukan analisis

2
data dasar keperawatan
Me Membantu menyusun rencana
3
asuhan keperawatan
4 Menerima pasien baru
Mengganti alat tenun dengan
5
atau tanpa pasien di atasnya
Melakukan pencegahan resiko
6
infeksi
7 Menyiapkan alat untuk
 perawatan luka
8 Mengantar pasien st scan
9 Melakukan perawatan kateter
Melakukan tindakan pencegahan
10
pasien jatuh
Memfasilitasi pasien
11
makan/minum per oral
Melakukan pemberian
12 oksigenasi dengan nasal kanul,
simple mask
Memberikan bantuan pernafasan
13
dengan Bag Valve mask
14 Melakukan BHD
Memfasilitasi pasien untuk
15
fisioterapi
16 Melakukan perawatan luka kecil
Melakukan perawatan pada
17 pasien menjelang ajal sampai
meninggal
18 Melakukan perawatan decubitus

19 Menghitung balance cairan

20 Memberikan oksigen

Melakukan serah terima pasien

21
ugd ke rawat inap ruang ranap
Mengantar pasien Pindah/rujuk
22
ke rumah sakit lain

23 Memasang Infus

24 Memasang NGT/OGT
25 Membaca dan melaporkan hasil
 laboratorium pada dokter
Menghubungi rumah sakit lain
26 untuk tindakan pemeriksaan
rujuk pasien
27 Mendampingi visit dokter
Melakuakan pengelolaan pasien
28
dengan penyakit menular
Melakukan interpasi hasil skin
29
test
30 Mengukur tanda-tanda vital
Mendokumentasikan tanda-
31 tanda vital pada form kurve
harian
Memberikan obat secara IM, IV,
32
IC, SC
33 Melakukan Af infus
Memberikan obat tetes mata,
34
hidung
35 Memberikan obat suppositoria
36 Melakukan nebulizer
Melakukan suction lewat
37
hidung.mulut
38 Melakukan manajemen nyeri
Memfasilitasi pasien untuk
39
konsul ke poliklinik
Mendokumentasikan rencana
40
keperawatan pasien
41 Mengambil sampel laboratorium
Mengevaluasi dan Melaporkan
42
kondisi pasien pada PK II
43 Mengkaji respon pasien terhadap
 tindakan

Mendokumentasikan rencana
44
keperawatan pasien
Mendokumentasikan intervensi
45
keperawatan pasien
Mendokumentasikan data
46 evaluasi keperawatan pasien

Mendokumentasikan peralatan
47 habis pakai yang di gunakan
pasien
Mengevaluasi asuhan
48
Keperawatan bersama PK II

KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi

Kepala Rungan Pemohon

Ika Yudaningrum,Amd.Kep Fetty

Varesha,Amd.Kep

Sub komite kredensial

Rohmi hidayati,Amd.Kep