Form Kredensial NAKES (Form Bidan)

DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS BIDAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PURBALINGGA
Permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan
Nama Pengusul : Tanda tangan :
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya
usulkan. Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang
tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis berdasarkan status
kesehatan saat ini, pendidikan dan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta
pengalaman yang saya miliki.
Sertifikat
Perguruan Tinggi : Tanggal : Nomor :
Kolegium (Sertifikat Kompetensi) : Tanggal : Nomor :
Uji Kompetensi Jabatan Fungsional Tanggal : Nomor :

Kesehatan (bila ada) :
Pelatihan/Workshop/ Tanggal : Institusi Penyelenggara :

Pengembangan Kompetensi
Lainnya :
1.
2.
3.
dst
Surat Tanda Registrasi (STR)
Nomor : Berlaku Hingga Tanggal
Surat Izin Praktik (SIP)
Nomor : Berlaku Hingga Tanggal

Rincian Kewenangan Klinis
Untuk Tenaga Kesehatan Untuk Tim Kredensial/Mitra
Pengusul: Bestari:
Tuliskan kode sesuai permintaan Mohon melakukan telaah pada setiap

berdasarkan daftar Kode untuk Tenaga
Kesehatan Pengusul yang tersedia. kewenangan klinis yang diminta.
Setiap daftar kewenangan klinis yang Cantumkan persetujuan sesuai dengan
diminta harus tercantum kodenya. Jika kode yang tersedia. Bubuhkan tanda
terdapat revisi atau perbaikan setelah tangan pada akhir bagian.
kewenangan klinis ini disetujui, maka
harus mengisi kembali formulir yang baru.
Kode untuk Tenaga Kesehatan Kode untuk Tim Kredensial/Mitra
Pengusul: Bestari:
1. Kompeten sepenuhnya 1. Disetujui berwenang penuh

2. Memerlukan supervisi 2. Disetujui dibawah supervisi
3. Tidak dimintakan kewenangannya 3. Tidak disetujui karena belum
karena di luar kompetensinya memenuhi kompetensinya
4. Tidak dimintakan kewenangannya 4. Tidak disetujui karena fasilitas tidak
karena fasilitas tidak tersedia tersedia
Daftar Kewenangan Klinis (Terlampir)
(Mengacu pada daftar kewenangan klinis yang ditetapkan oleh dinas kesehatan
kabupaten/kota)
No Jenis Pelayanan / Tindakan Diminta Rekomendasi
Kewenangan Tambahan /
Keterampilan Tambahan
Tanggal : Mengetahui
Kepala Puskesmas
.........................
Catatan (bila ada) :
Tanggal penilaian oleh Tim Kredensial / Mitra Bestari :
Daftar Tim Kredensial / Mitra Bestari :
No Nama Jabatan Tanda Tangan

Kesimpulan Rekomendasi Tim Kredensial
Direkomendasikan Direkomendasikan dengan Tidak direkomendasikan

Catatan
Keterangan : beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekmendasi
hasil penilaian
Tanggal :
Catatan :
Simpulan :
....., telah menjalani kredensial sebagai ... dengan hasil terhadap kewenangan klinis
yang diusulkan
Ketua Tim Kredensial Anggota Tim Kredensial
.................................. .............................
Penetapan Kewenangan Klinis
Nomor : Tanggal :
Direkomendasikan Direkomendasikan dengan Tidak direkomendasikan

Catatan
Keterangan : beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekmendasi
hasil penilaian
Tanggal :
Catatan :
Menerangkan:
... (nama tenaga kesehatan), telah menjalani kredensial sebagai ... (jenis tenaga
kesehatan)
dan diberikan/tidak diberikan* kewenangan klinis sesuai hasil rekomendasi tim

kredensial
Berlaku sampai dengan : Ditetapkan Oleh
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Purbalingga
dr. Jusi Febrianto, MPH
.................................. Pembina TK I
NIP. 19700219 200212 1 004

KEWENANGAN KLINIS BIDAN
I. Bidan Praktisi 1
a. Bidan lulusan D-III Kebidanan dengan pengalaman kerja
1 tahun secara berkesinambungan.
b. Bidan lulusan D-IV Kebidanan dengan pengalaman kerja 1 tahun.
c. Memiliki Surat Tanda Registrasi (STR)
No. Jenis Pelayanan/ Tindakan Diminta Rekomendasi
Melakukan Penataan Pelayanan

1 Kebidanan di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan (Fasyankes)
2 Melakukan Anamnesis
Melakukan Pemeriksaan Tanda-Tanda

3
Vital
Melakukan Pencegahan dan

4 Pengendalian Infeksi (PPI) dalam
Setiap Tindakan
Melakukan Penerapan Keselamatan

5 Pasien (Patient Safety) pada Setiap
Tindakan
Melakukan Pengelolaan Sampel

6
Jaringan Organ Reproduksi
Melakukan Perekaman
7
Elektrokardiogram (EKG)
8 Melakukan Pemasangan Infus
Melakukan Pemberian Magnesium

9
Sulfat (MgSO4)
10 Melakukan Pemasangan Kateter Urine
11 Melakukan Pemeriksaan Fisik
Melakukan Pemeriksaan Tingkat

12
Kesadaran
13 Melakukan Pemeriksaan Laboratorium

14 Melakukan Pemberian Obat
15 Melakukan Penilaian Status Nutrisi
Melakukan Pemenuhan Hidrasi dan

16
Rehidrasi
Melakukan Pemenuhan Kebutuhan

17
Oksigen
18 Melakukan Manajemen Nyeri
Melakukan Pertolongan Pertama Pada

19
Kecelakaan (P3K)
Memfasilitasi Operasi Obstetri

20
Ginekologi
Melakukan Pemberian Dukungan

21 Psikologis dan Emosional pada
Pasien/Klien
22 Melakukan Personal Hygiene
Melakukan Penilaian Awal Bayi Baru

23
Lahir (BBL)
Melakukan Asuhan pada Bayi Baru

24
Lahir (BBL)
Melakukan Pengisapan Lendir pada

25
Bayi
26 Melakukan Tatalaksana Bayi Prematur
27 Melakukan Blue Light Therapy
28 Melakukan Resusitasi Bayi
Melakukan Tatalaksana Awal pada

29
Bayi Baru Lahir (BBL) Bermasalah
30 Melakukan Rujukan Pasien/Klien
31 Melakukan Asuhan Bayi Sehari-Hari
Melakukan Asuhan pada Bayi dengan

32
Masalah yang Lazim Timbul
Melakukan Pemberian Imunisasi

33
Sesuai Program
Melakukan Pelaporan Kejadian Ikutan
34
Pasca Imunisasi (KIPI)
Melakukan Pemeriksaan Tumbuh

35
Kembang Bayi dan Balita

36
Tetanus Toxoid (TT)
Melakukan Pemeriksaan pada Ibu

37
Hamil
Pemberian Makanan Tambahan

38 (PMT) pada Ibu Hamil Kurang
Energi Kronik (KEK)
Melakukan Pemeriksaan
39
Cardiotocography (CTG)
Melakukan Skrining Kehamilan Risiko

40
Tinggi

41 Ibu Hamil dengan Penyulit Obstetri
dan Ginekologi

42
Bersalin
43 Melakukan Asuhan Persalinan Kala I
44 Melakukan Asuhan Persalinan Kala II
45 Melakukan Asuhan Persalinan Kala III
46 Melakukan Asuhan Persalinan Kala IV
Melakukan Asuhan Pre dan Post

47
Operasi Obstetri Ginekologi
48 Melakukan Asuhan pada Ibu Nifas
Melakukan Pemeriksaan pada

49
Akseptor Keluarga Berencana (KB)
Melakukan Pemberian Kontrasepsi

50
Oral dan Suntikan
51 Melakukan Pemberian Kondom
52 Melakukan Promosi Kesehatan
II. Bidan Praktisi 2

a. Bidan lulusan D III Kebidanan dengan pengalaman kerja ≥ 5 tahun
b. Bidan lulusan D IV Kebidanan dengan pengalaman kerja ≥ 4 tahun
c. Bidan lulusan pendidikan Profesi dengan pengalaman kerja ≥ 1 tahun

Melakukan Pemeriksaan Tanda-

3
Tanda Vital

Setiap Tindakan

Tindakan

6
Melakukan Perekaman
7

9
Sulfat (MgSO4)
10 Melakukan Pemasangan Kateter

Urine

12
Kesadaran
13 Melakukan Pemeriksaan Obstetri dan

Ginekologi
14
Laboratorium
Memfasilitasi Pemeriksaan
15
Ultrasonograﬁ (USG)

18 Melakukan Pemenuhan Hidrasi dan

Rehidrasi

19
Oksigen
Melakukan Bantuan Hidup Dasar

21
(BHD)
22 Melakukan Pertolongan Pertama Pada

Kecelakaan (P3K)
23 Melakukan Penanganan Kasus Syok
Melakukan Pemasangan Orogastric

24
Tube (OGT)
25 Melakukan Pemasangan Nasogastric

Tube (NGT)

26
Ginekologi

Pasien/Klien

29
Lahir (BBL)

30
Lahir (BBL)
31 Melakukan Pengisapan Lendir pada

Bayi
Melakukan Pengambilan Sampel

32
Darah pada Bayi
Melakukan Asuhan Bayi Baru Lahir

33 (BBL) dengan Ibu Penderita
Penyakit Infeksi

34
(BBL) dengan Trauma Persalinan
35
(BBL) dengan Kelainan Kongenital
Melakukan Asuhan Bayi

36
Berkebutuhan Khusus
37 Melakukan Tatalaksana Bayi

Prematur
Melakukan Manajemen Terpadu

39 Balita Sakit (MTBS) dan Bayi Muda
(MTBM)

41
44 Melakukan Asuhan pada Bayi dengan

45 Melakukan Pengelolaan Vaksin

46
Sesuai Program
Melakukan Pelaporan Kejadian

47
Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI)
48 Melakukan Pemeriksaan Tumbuh

Melakukan Stimulasi Deteksi dan

49 Intervensi Dini Tumbuh Kembang
(SDIDTK)
50 Menyelenggarakan Kelas Ibu Balita
51 Melakukan Konseling Kesehatan

Reproduksi
Melakukan Skrining Masalah dan

52 Gangguan Kesehatan Sebelum
Hamil
53
Tetanus Toxoid (TT)
54 Melakukan Pemeriksaan pada Ibu

Hamil

Energi Kronik (KEK)
56 Mengajarkan Senam Hamil
57
58 Melakukan Skrining Kehamilan

Risiko Tinggi

dan Ginekologi

60
Ibu Hamil dengan Penyakit Infeksi
Melakukan Tatalaksana Awal

61 Kegawatdaruratan Pre Eklampsia dan
Eklampsia
62 Melakukan Pemberian Tokolisis

63
Bersalin
64 Melakukan Pemberian Induksi atau

Akselerasi Persalinan
Melakukan Asuhan Persalinan Kala

67
III
68 Melakukan Asuhan Persalinan Kala

IV
Melakukan Pertolongan Persalinan

69
Letak Sungsang
70 Memfasilitasi Penjahitan Luka Jalan

Lahir Derajat 3, 4 dan Portio
Melakukan Tindakan Manual
71
Plasenta
72 Melakukan Penanganan Atonia Uteri

73
dengan Distosia Bahu
Melakukan Pemasangan Alat

74 Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR)
Pasca Plasenta
Memfasilitasi Persalinan dengan

75
Tindakan
76 Melakukan Tatalaksana Awal pada

Persalinan dengan Penyulit Obstetri

77 Persalinan dengan Penyulit Medis
Non Obstetri
Melakukan Asuhan Pre dan Post

78
79 Melakukan Asuhan Pasca Keguguran

80 Kegawatdaruratan pada Pasca
Keguguran
82 Mengajarkan Senam Nifas

83 Masa Nifas dengan Penyulit
Obstetri

84 Masa Nifas dengan Penyulit Medis
Non Obstetri
Melakukan Skrining Infeksi pada

85
Organ Reproduksi Perempuan
86 Melakukan Pemeriksaan pada


87
Oral dan Suntikan
88
Darurat
90 Melakukan Pemasangan Alat

Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR)
Melakukan Pencabutan Alat

91

Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK)

93
Memfasilitasi Metode Amenore

94
Laktasi (MAL)
Melakukan Asuhan pada Tindakan

95 Pre Metode Operasi Wanita (MOW)
atau Metode Operasi Pria (MOP)

96 Post Metode Operasi Wanita (MOW)
dan Metode Operasi Pria (MOP)
97 Memfasilitasi Krioterapi
Melakukan Pelayanan Kesehatan

98
Reproduksi dan Seksualitas
Melakukan Konseling Terhadap

99 Perempuan dan Anak Penyintas
Kekerasan
10 Memanfaatkan Teknologi Tepat Guna

0 dalam Pelayanan Kebidanan
10
Melakukan Promosi Kesehatan
1
III. Bidan Praktisi 3
c. Bidan lulusan pendidikan Profesi dengan pengalaman kerja ≥ 5 tahun
d. Bidan lulusan pendidikan bidan Advance dengan pengalaman kerja ≥
1 tahun
Rincian Kewenangan Klinis Bidan Muda

Jenis Pelayanan/ Rekomenda
No. Diminta
Tindakan si
Melakukan Pemeriksaan Tanda-Tanda
3
Vital
Setiap Tindakan
Tindakan
6
Melakukan Perekaman
7
9
Sulfat (MgSO4)
12
Kesadaran
13 Melakukan Pemeriksaan Obstetri dan
Ginekologi
14 Melakukan Pemeriksaan Laboratorium
15 Memfasilitasi Pemeriksaan
Rehidrasi
19 Melakukan Pemenuhan Kebutuhan
Oksigen
21 Melakukan Bantuan Hidup Dasar
(BHD)
22 Melakukan Pertolongan Pertama Pada
Kecelakaan (P3K)
24 Melakukan Pemasangan Orogastric
Tube (OGT)
Tube (NGT)
26 Memfasilitasi Tindakan Vena Seksi
27 Memfasilitasi Operasi Obstetri
Ginekologi
Pasien/Klien
30 Melakukan Penilaian Awal Bayi Baru
Lahir (BBL)
31 Melakukan Asuhan pada Bayi Baru
Lahir (BBL)
Bayi
33 Melakukan Pengambilan Sampel
Darah pada Bayi
34 (BBL) dengan Ibu Penderita Penyakit
Infeksi
35 (BBL) dengan Ibu Kecanduan
Narkotika, Psikotropika dan Zat
Adiktif (NAPZA)
36 Melakukan Asuhan Bayi Baru Lahir
38 Melakukan Asuhan Bayi
Berkebutuhan Khusus
39 Melakukan Pemberian Glukosa
Intravena pada Bayi
40 Memfasilitasi Transfusi Tukar
41 Melakukan Tatalaksana Bayi Prematur
(MTBM)
48 Melakukan Asuhan pada Bayi dengan
50 Melakukan Pemberian Imunisasi
Sesuai Program
51 Melakukan Pelaporan Kejadian Ikutan
(SDIDTK)
Reproduksi
56 Memfasilitasi Konselor Teman Sebaya
Hamil
Tetanus Toxoid (TT)
Hamil
Energi Kronik (KEK)
61
Mengajarkan Senam Hamil
62 Melakukan Pemeriksaan
63
Memfasilitasi Amniosintesis
64 Melakukan Skrining Kehamilan Risiko
Tinggi
dan Ginekologi
66 Melakukan Tatalaksana Awal pada Ibu
Hamil dengan Penyakit Sistemik
67 Melakukan Tatalaksana Awal pada Ibu
Hamil dengan Penyakit Infeksi
68 Kegawatdaruratan Pre Eklampsia dan
Eklampsia
69 Melakukan Tatalaksana Gangguan
Psikologis pada Ibu Hamil
Bersalin
75 Melakukan Asuhan Persalinan Kala III
76
Melakukan Asuhan Persalinan Kala IV
77 Melakukan Pertolongan Persalinan

Letak Sungsang
79 Melakukan Tindakan Manual
Plasenta
denga Distosia Bahu
Pasca Plasenta
83 Memfasilitasi Persalinan dengan
Tindakan
Non Obstetri
86 Melakukan Tatalaksana pada
Persalinan Gemelli
87 Melakukan Asuhan Pre dan Post
Keguguran
91
Mengajarkan Senam Nifas
Obstetri
Masa Nifas dengan Penyulit Medis
Non Obstetri
94 Melakukan Skrining Infeksi pada
95 Memfasilitasi Pelaksanaan Kauterisasi

97 Melakukan Pemberian Kontrasepsi
Oral dan Suntikan
Darurat

101 Melakukan Pencabutan Alat
104 Memfasilitasi Metode Amenore Laktasi
(MAL)
107 Melakukan Asuhan pada Masa
Klimakterium
108 Melakukan Deteksi Dini Keganasan
110 Melakukan Pelayanan Kesehatan

Kekerasan
Melakukan Advokasi Kebijakan
112 Pelayanan Kebidanan dan/atau
Kesehatan pada Stakeholders
Terkait
113 Menyusun Rencana Strategi Program
Kerja
114 Memanfaatkan Teknologi Tepat Guna
dalam Pelayanan Kebidanan
115 Mengembangkan Strategi
Pembelajaran Kebidanan
117 Melaksanakan Penggerakan Peran

Serta Masyarakat (PSM)
118 Menetapkan Rencana Kegiatan dan
Anggaran Pelayanan Kebidanan
Menyusun Standar Prosedur
119 Operasional (SPO) dalam Pelayanan
Kebidanan
Mengevaluasi Efektiﬁtas Standar
120 Prosedur Operasional (SPO) dalam
Pelayanan Kebidanan
Melakukan Pembinaan dan
121 Pengawasan Staf dalam Pelayanan
Kebidanan
122 Melakukan Bimbingan Klinik Bagi
Mahasiswa dan Karyawan Baru
123 Membuat Karya Tulis
Ilmiah/Melakukan Penelitian
Kebidanan
Rincian Kewenangan Klinis Bidan Penyelia

3
Tanda Vital

Setiap Tindakan

Tindakan

6
Melakukan Perekaman
7

9
Sulfat (MgSO4)


12
Kesadaran
Melakukan Pemeriksaan Obstetri dan

13
Ginekologi
14
Laboratorium
Memfasilitasi Pemeriksaan
15
Melakukan Pemenuhan Hidrasi dan

18
Rehidrasi

19
Oksigen
Melakukan Bantuan Hidup Dasar

21
(BHD)
Melakukan Pertolongan Pertama Pada

22
Kecelakaan (P3K)
Melakukan Pemasangan Orogastric

24
Tube (OGT)
Melakukan Pemasangan Nasogastric

25
Tube (NGT)

27
Ginekologi

Pasien/Klien

30
Lahir (BBL)
31
Lahir (BBL)
Melakukan Pengisapan Lendir pada

32
Bayi
Melakukan Pengambilan Sampel

33
Darah pada Bayi

34 (BBL) dengan Ibu Penderita
Penyakit Infeksi

(BBL) dengan Ibu Kecanduan
35
Adiktif (NAPZA)

36

37
Melakukan Asuhan Bayi

38
Berkebutuhan Khusus
Melakukan Pemberian Glukosa

39
Intravena pada Bayi
Melakukan Tatalaksana Bayi

41
Prematur

(MTBM)

45
Melakukan Asuhan pada Bayi dengan

48

Sesuai Program
Melakukan Pelaporan Kejadian Ikutan

51
Melakukan Pemeriksaan Tumbuh

52

(SDIDTK)
Melakukan Konseling Kesehatan

55
Reproduksi
56 Memfasilitasi Konselor Teman Sebaya

Hamil

58
Tetanus Toxoid (TT)

59
Hamil

Energi Kronik (KEK)
62
63 Memfasilitasi Amniosintesis
Melakukan Skrining Kehamilan Risiko

64
Tinggi

dan Ginekologi

66
Ibu Hamil dengan Penyakit Sistemik

67
68 Melakukan Tatalaksana Awal

Kegawatdaruratan Pre Eklampsia dan
Eklampsia
Melakukan Tatalaksana Gangguan

69

71
Bersalin
Melakukan Pemberian Induksi atau

72

75
III

76
IV

77
Letak Sungsang
Memfasilitasi Penjahitan Luka Jalan

78
Melakukan Tindakan Manual

79
Plasenta

81

82
Pasca Plasenta
Memfasilitasi Persalinan dengan
83
Tindakan

84

Non Obstetri
Melakukan Tatalaksana pada

86
Persalinan Gemelli


Keguguran

Obstetri

Non Obstetri
Melakukan Skrining Infeksi pada

94
95 Memfasilitasi Pelaksanaan Kauterisasi
Melakukan Pemeriksaan pada

96

97
Oral dan Suntikan

98
Darurat

100

101

102

103
Memfasilitasi Metode Amenore Laktasi

104
(MAL)

Melakukan Asuhan pada Masa

107
Klimakterium
Melakukan Deteksi Dini Keganasan

108
Melakukan Pelayanan Kesehatan

110

Kekerasan

Kesehatan pad Stakeholders Terkait
Menyusun Rencana Strategi Program

113
Kerja
Memanfaatkan Teknologi Tepat Guna

114
dalam Pelayanan Kebidanan
Mengembangkan Strategi
115
Melaksanakan Penggerakan Peran

117
Serta Masyarakat (PSM)
Menetapkan Rencana Kegiatan dan

118

Kebidanan

Pelayanan Kebidanan

Kebidanan

Membuat Karya Tulis

123
Mengembangkan inovasi pelayanan

124
kebidanan
IV. Bidan Praktisi 4

c. Bidan lulusan pendidikan Profesi dengan pengalaman kerja ≥ 10
tahun
d. Bidan lulusan pendidikan bidan Advance dengan
pengalaman kerja ≥ 6 tahun
Rincian Kewenangan Klinis Bidan Ahli Madya

Jenis Pelayana/ Rekomend
No. Diminta
Tindakan asi
Kebidanan di Fasilitas
1
Pelayanan Kesehatan
(Fasyankes)
3
Tanda Vital
Setiap Tindakan
Tindakan
6
Melakukan Perekaman
7
9
Sulfat (MgSO4)
0 Urine
1
Melakukan Pemeriksaan Fisik
1
1 Melakukan Pemeriksaan Tingkat
2 Kesadaran
1 Melakukan Pemeriksaan Obstetri
3 dan Ginekologi
Laboratorium
16
Melakukan Pemberian Obat
Rehidrasi
Oksigen
(BHD)
22 Melakukan Pertolongan Pertama
Pada Kecelakaan (P3K)
23 Melakukan Penanganan Kasus
Syok
Tube (OGT)
25 Melakukan Pemasangan
Nasogastric Tube (NGT)
Ginekologi
Pasien/Klien
29
Melakukan Personal Hygiene
30 Melakukan Penilaian Awal Bayi
Baru Lahir (BBL)
Lahir (BBL)
Bayi
Darah pada Bayi
Melakukan Asuhan Bayi Baru
34 Lahir (BBL) dengan Ibu Penderita
Penyakit Infeksi
Lahir (BBL) dengan Ibu
35 Kecanduan Narkotika,
Psikotropika dan Zat
Adiktif (NAPZA)
Berkebutuhan Khusus
Intravena pada Bayi
Prematur
43 Balita Sakit (MTBS) dan Bayi
Muda (MTBM)

46
Melakukan Rujukan Pasien/Klien
48 Melakukan Asuhan pada Bayi

dengan Masalah yang Lazim Timbul

Sesuai Program
51 Melakukan Pelaporan Kejadian
53 Intervensi Dini Tumbuh
Kembang (SDIDTK)
54
Menyelenggarakan Kelas Ibu Balita
Reproduksi
56 Memfasilitasi Konselor Teman
Sebaya
Melakukan Skrining Masalah
57 dan Gangguan Kesehatan
Sebelum Hamil
Tetanus Toxoid (TT)
Hamil
Energi Kronik (KEK)

Risiko Tinggi
65 Ibu Hamil dengan Penyulit
Obstetri dan Ginekologi
68
Kegawatdaruratan Pre Eklampsia
dan Eklampsia

Bersalin
73 Melakukan Asuhan Persalinan
Kala I
II
III
IV
Letak Sungsang
Plasenta
Pasca Plasenta
Tindakan
85 pada Persalinan dengan Penyulit
Medis Non Obstetri
Persalinan Gemelli
88 Melakukan Asuhan Pasca
Keguguran
Keguguran
92 pada Masa Nifas dengan Penyulit
Obstetri
93 pada Masa Nifas dengan Penyulit
Medis Non Obstetri
95 Memfasilitasi Pelaksanaan
Kauterisasi
Oral dan Suntikan
Darurat
104 Memfasilitasi Metode Amenore
Laktasi (MAL)
Melakukan Asuhan pada
Tindakan Post Metode Operasi
106 Wanita (MOW) dan Metode
Operasi Pria
(MOP)
Klimakterium
Kekerasan
Pelayanan Kebidanan dan/atau
112 Kesehatan pada Stakeholders
Terkait (TK Fasyankes dan TK
Kab/Kota
Menyusun Rencana Strategi
113 Program Kerja (Bidan TK
Fasyankes dan TK Kab/Kota)
114 Memanfaatkan Teknologi Tepat
Guna dalam Pelayanan Kebidanan
Melaksanakan Penggerakan Peran

117 Serta Masyarakat (PSM) (TK
Kelurahan/TK Kecamatan)
Kebidanan
Pelayanan Kebidanan
Kebidanan
123 Membuat Karya Tulis
124 Mengembangkan inovasi pelayanan
kebidanan
V. Bidan Praktisi 5
a. Bidan lulusan pendidikan Profesi dengan pengalaman kerja ≥ 16 tahun
b. Bidan lulusan pendidikan bidan Advance dengan
pengalaman kerja ≥ 10 tahun
Rincian Kewenangan Klinis Ahli Utama
Jenis Pelayana/ Rekomend

No. Diminta
Tindakan asi
3
Tanda Vital
Setiap Tindakan
Tindakan
6
Melakukan Perekaman
7
9
Sulfat (MgSO4)
0 Urine
1
Melakukan Pemeriksaan Fisik
1
1 Melakukan Pemeriksaan Tingkat
2 Kesadaran
1 Melakukan Pemeriksaan Obstetri
3 dan Ginekologi
Laboratorium
16
Melakukan Pemberian Obat
Rehidrasi
Oksigen
(BHD)
22 Melakukan Pertolongan Pertama
Pada Kecelakaan (P3K)
Tube (OGT)
Tube (NGT)
Ginekologi
Pasien/Klien
29
Melakukan Personal Hygiene
30 Melakukan Penilaian Awal Bayi Baru
Lahir (BBL)
Lahir (BBL)
Bayi
Darah pada Bayi
34 Lahir (BBL) dengan Ibu Penderita
Penyakit Infeksi
35 (BBL) dengan Ibu Kecanduan
Adiktif (NAPZA)
Berkebutuhan Khusus
Intravena pada Bayi
Prematur
43 Balita Sakit (MTBS) dan Bayi
Muda (MTBM)

46
Melakukan Rujukan Pasien/Klien
48 Melakukan Asuhan pada Bayi
dengan Masalah yang Lazim Timbul
Sesuai Program
51 Melakukan Pelaporan Kejadian
(SDIDTK)
54
Menyelenggarakan Kelas Ibu Balita
Reproduksi
56 Memfasilitasi Konselor Teman
Sebaya
Hamil
Tetanus Toxoid (TT)
Hamil
Energi Kronik (KEK)
Risiko Tinggi
dan Ginekologi
68
Kegawatdaruratan Pre Eklampsia
dan Eklampsia
Bersalin
73 Melakukan Asuhan Persalinan
Kala I
II
III
IV
Letak Sungsang
Plasenta
Pasca Plasenta
Tindakan
Non Obstetri
Persalinan Gemelli
88 Melakukan Asuhan Pasca
Keguguran
Keguguran
Obstetri
Non Obstetri
95 Memfasilitasi Pelaksanaan
Kauterisasi
Oral dan Suntikan
Darurat
104 Memfasilitasi Metode Amenore
Laktasi (MAL)
Melakukan Asuhan pada
Tindakan Post Metode Operasi
106 Wanita (MOW) dan Metode Operasi
Pria
(MOP)
Klimakterium

Kekerasan
Kesehatan pada Stakeholders Terkait
(TK Provinsi dan TK Nasional)
Menyusun Rencana Strategi Program
113 Kerja (Bidan TK Provinsi dan TK
Nasional)
114 Memanfaatkan Teknologi Tepat
Guna dalam Pelayanan Kebidanan
117 Melaksanakan Penggerakan Peran

Serta Masyarakat (PSM) (TK Provinsi)
Kebidanan
Pelayanan Kebidanan
121
Pengawasan Staf dalam Pelayanan
Kebidanan
Membuat Karya Tulis
123 Ilmiah/Melakukan Penelitian (TK
Nasional)
kebidanan
kebidanan yang dipublikasikan
Kewenangan Tambahan
No Kewenangan Klinis Diminta Rekomendasi
Dst

Form Kredensial NAKES (Form Bidan)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Kredensial NAKES (Form Bidan)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS BIDAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PURBALINGGA

Permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan

Nama Pengusul : Tanda tangan :

Perguruan Tinggi : Tanggal : Nomor :

Kolegium (Sertifikat Kompetensi) : Tanggal : Nomor :

Uji Kompetensi Jabatan Fungsional Tanggal : Nomor :

Pelatihan/Workshop/ Tanggal : Institusi Penyelenggara :

Surat Tanda Registrasi (STR)

Nomor : Berlaku Hingga Tanggal

Surat Izin Praktik (SIP)

Nomor : Berlaku Hingga Tanggal

Untuk Tenaga Kesehatan Untuk Tim Kredensial/Mitra

Tuliskan kode sesuai permintaan Mohon melakukan telaah pada setiap

Kode untuk Tenaga Kesehatan Kode untuk Tim Kredensial/Mitra

1. Kompeten sepenuhnya 1. Disetujui berwenang penuh

Daftar Kewenangan Klinis (Terlampir)

No Jenis Pelayanan / Tindakan Diminta Rekomendasi

Catatan (bila ada) :

Tanggal penilaian oleh Tim Kredensial / Mitra Bestari :

Daftar Tim Kredensial / Mitra Bestari :

No Nama Jabatan Tanda Tangan

Direkomendasikan Direkomendasikan dengan Tidak direkomendasikan

Ketua Tim Kredensial Anggota Tim Kredensial

Direkomendasikan Direkomendasikan dengan Tidak direkomendasikan

dan diberikan/tidak diberikan* kewenangan klinis sesuai hasil rekomendasi tim

Berlaku sampai dengan : Ditetapkan Oleh

Kepala Dinas Kesehatan

dr. Jusi Febrianto, MPH

NIP. 19700219 200212 1 004

Melakukan Penataan Pelayanan

Melakukan Pemeriksaan Tanda-Tanda

Melakukan Pencegahan dan

Melakukan Penerapan Keselamatan

Melakukan Pengelolaan Sampel

8 Melakukan Pemasangan Infus

Melakukan Pemberian Magnesium

10 Melakukan Pemasangan Kateter Urine

11 Melakukan Pemeriksaan Fisik

Melakukan Pemeriksaan Tingkat

13 Melakukan Pemeriksaan Laboratorium

15 Melakukan Penilaian Status Nutrisi

Melakukan Pemenuhan Hidrasi dan

Melakukan Pemenuhan Kebutuhan

18 Melakukan Manajemen Nyeri

Melakukan Pertolongan Pertama Pada

Memfasilitasi Operasi Obstetri

Melakukan Pemberian Dukungan

22 Melakukan Personal Hygiene

Melakukan Penilaian Awal Bayi Baru

Melakukan Asuhan pada Bayi Baru

Melakukan Pengisapan Lendir pada

26 Melakukan Tatalaksana Bayi Prematur

27 Melakukan Blue Light Therapy

28 Melakukan Resusitasi Bayi

Melakukan Tatalaksana Awal pada

30 Melakukan Rujukan Pasien/Klien

31 Melakukan Asuhan Bayi Sehari-Hari

Melakukan Asuhan pada Bayi dengan

Melakukan Pemberian Imunisasi

Melakukan Pemeriksaan Tumbuh

Melakukan Pemberian Imunisasi

Melakukan Pemeriksaan pada Ibu

Pemberian Makanan Tambahan