Permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan

Nama Pengusul: Tanda Tangan

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang

saya usulkan.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang
tercantum di bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis berdasarkan status
kesehatan saat ini, pendidikan dan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta
pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Perguruan Tinggi: Tanggal: Nomor:

Kolegium (Sertifikat Tanggal: Nomor:

Kompetensi):

Uji Kompetensi Jabatan Tanggal: Nomor:

Fungsional Kesehatan
(bila ada):

Pelatihan/ Workshop/ Tanggal: Nomor:

Pengembangan
Kompetensi Lainnya:
1.
2.
3.
Dst
Surat Tanda Registrasi (STR)
Nomor: Berlaku Hingga Tanggal:

Surat Izin Praktik (SIP)

Nomor: Berlaku Hingga Tanggal:
 Rincian Kewenangan Klinis

Petunjuk
Untuk Tenaga Kesehatan Pengusul: Untuk Tim Kredensial:
Tuliskan kode sesuai permintaan Mohon melakukan telaah pada setiap
berdasarkan daftar Kode untuk kewenangan klinis yang diminta.
Tenaga Kesehatan Pengusul yang Cantumkan persetujuan sesuai dengan
tersedia. Setiap daftar kewenangan kode yang tersedia. Bubuhkan tanda
klinis yang diminta harus tercantum tangan pada akhir bagian.
kodenya. Jika terdapat revisi atau
perbaikan setelah kewenangan klinis ini
disetujui, maka harus mengisi kembali
formulir yang baru
Kode untuk Tenaga Kesehatan Kode untuk Tim Kredensial:
Pengusul: 1. Disetujui berwenang penuh
1. Kompeten sepenuhnya 2. Disetujui di bawah supervisi
2. Memerlukan supervisi 3. Tidak disetujui karena belum
3. Tidak dimintakan kewenangannya memenuhi kompetensinya
karena di luar kompetensinya 4. Tidak disetujui karena fasilitas tidak
4. Tidak dimintakan kewenangannya tersedia
karena fasilitas tidak tersedia
Daftar Kewenangan Klinis Dokter Gigi

No. Jenis Pelayanan/ Tindakan Diminta Rekomendasi

1. Anamsesis
2. Pemeriksaan intraoral dan ekstraoral
3. Interpretasi hasil pemeriksaan
radiologi
4. Menegakkan diagnosis
penyakit/kelainan gigi dan mulut
5. Menetapkan prognosis dan rencana
perawatan penyakit/kelainan gigi dan
mulut
6. Mengisi rekam medis
7. Membuat surat rujukan
8. Membuat resep
9. Membuat surat keterangan sakit
10. Melakukan komunikasi dan edukasi
terhadap pasien/keluarga
tentang penyakit/kelainan gigi dan
mulut
11. Strelisasi dan Asepsi
12. Perawatan lesi ringan pada jaringan
mulut
13. Anestesi lokal
14. Pencabutan gigi
15. Incisi abses intraoral
16. Penatalaksanaan perdarahan
17. Penetalaksanaan sinkop
18. Penatalaksanaan shock anafilaktik
19. Pit and fissure sealant
20. Topikal aplikasi flour
21. Preventive adhesive restoration
22. Tumpatan gigi kelas I, II, III, IV, V
23. Pulp capping direct
24. Occlusal adjustment
25. Terapi dentin hipersensitif
26. Pencetakan gigi dan pembuatan
model
27. Pembuatan gigi tiruan lepasan kasus
sederhana
28. Pengukuran indeks kesehatan gigi
dan mulut
29. Kemampuan basic life support
30. Sertifikat seminar selama 5 tahun
terakhir
31. Sertifikat HO selama 5 tahun terakhir
Kewenangan Tambahan/
 Keterampilan Tambahan

Tanggal: Mengetahui,
Kepala Puskesmas

(....................................................)
Catatan (bila ada):

Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial:

Daftar Tim Kredensial:
No. Nama Jabatan Tanda Tangan
 Kesimpulan Rekomendasi Tim Kredensial
(Pada proses rekredensial, langsung ke bagian V)

Direkomendasikan Direkomendasikan Direkomendasikan

dengan catatan

Keterangan: beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan
rekomendasi hasil penilaian
Tanggal:

Catatan:

Simpulan:
............................................., telah menjalani kredensial sebagai ..............................
dengan hasil ................................ (kesimpulan rekomendasi) terhadap kewenangan
klinis yang diusulkan.
Ketua Tim Kredensial Anggota Tim Kredensial
(perwakilan tim kredensial yang melakukan penilaian)

(........................................) (........................................)