DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PERAWAT.

(jenis tenaga kesehatan)

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PAMEKASAN

Bagian I. Permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan

Nama Pengusul: Tanda Tangan:

AKHMAD LUTFI
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya usulkan. Saya juga
menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagai
bagian dari kewenangan klinis berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan/atau pelatihan
yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Perguruan Tinggi: Tanggal: Nomor:
AKADEMI KEPERAWATAN 13 JULI 2015 005/2015
PEMKAB PAMEKASAN
Kolegium (Sertifikat Tanggal: Nomor:
Kompetensi): 08 NOVEMBER 2016 3440451440120160127

Uji Kompetensi Jabatan Tanggal: Nomor:

Fungsional Kesehatan (bila
ada):

Pelatihan/ Workshop/ Tanggal: Institusi Penyelenggara:

Pengembangan Kompetensi 1. 21 – 22 AGUSTUS 2015 1. RS PHC SURABAYA
Lainnya: 2. 19 – 22 NOVEMBER 2. BADAN DIKLAT DPW
1. BLS 2020 PPNI PROPINSI JAWA
2. PPGD TIMUR
3.
dst
Surat Tanda Registrasi (STR)
Nomor: Berlaku Hingga Tanggal:
1601511203201468 27 AGUSTUS 2025
Surat Izin Praktik (SIP)
Nomor: Berlaku Hingga Tanggal:
03.108/432.302/SIPP/III/2022 27 AGUSTUS 2025
 Bagian II. Rincian Kewenangan Klinis

Untuk Tenaga Kesehatan Pengusul: Untuk Tim Kredensial/Mitra Bestari:

Tuliskan kode sesuai permintaan berdasarkan Mohon melakukan telaah pada setiap
daftar Kode untuk Tenaga Kesehatan Pengusul kewenangan klinis yang diminta. Cantumkan
yang tersedia. Setiap daftar kewenangan klinis persetujuan sesuai dengan kode yang tersedia.
yang diminta harus tercantum kodenya. Jika Bubuhkan tanda tangan pada akhir bagian.
terdapat revisi atau perbaikan setelah kewenangan
klinis ini disetujui, maka harus mengisi kembali
formulir yang baru
Kode untuk Tenaga Kesehatan Pengusul: Kode untuk Tim Kredensial/Mita Bestari:
1. Kompeten sepenuhnya 1. Disetujui berwenang penuh
2. Memerlukan supervisi 2. Disetujui di bawah supervisi
3. Tidak dimintakan kewenangannya karena di 3. Tidak disetujui karena belum memenuhi
luar kompetensinya kompetensinya
4. Tidak dimintakan kewenangannya karena 4. Tidak disetujui karena fasilitas tidak tersedia
fasilitas tidak tersedia

Daftar Kewenangan Klinis

(Mengacu pada daftar kewenangan klinis yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten
Pamekasan)
No. Jenis Pelayanan/Tindakan Diminta Rekomendasi
1 Edukasi latihan napas 1
2 Edukasi pengaturan posisi 1
3 Edukasi teknik batuk efektif 1
4 Pemberian oksigen dengan masker 1
wajah
5 Pemberian oksigen dengan nasal 1
kanul
6 Pencegahan aspirasi 1
7 Pengambilan sampel darah kapiler 2
8 Pengambilan sampel darah vena 2
9 Pengaturan posisi Fowler 1
10 Pengaturan posisi semi Fowler 1
11 Penggunaan alat pelindung diri 1
12 Teknik relaksasi napas dalam 1
13 Pemantauan tanda vital 1
14 Pemasangan akses intravena 2
15 Pemasangan kateter urine 2
16 Pemberian (Administering) Obat 1
17 Pemberian (Administering) Obat 1
Intramuscular
18 Pemberian (Administering) Obat 1
intravena
19 Pemberian balut tekan 2
20 Pengambilan specimen 2
21 Pengaturan posisi supine 1
22 Pengaturan posisi trendelenburg 1
23 Resusitasi jantung paru 2
24 Pemantauan berat badan 1
25 Pemantauan intake dan output 1
cairan
26 Pemberian (Administering) Obat 1
subkutan
27 Pemberian cairan intravena 2
28 Pengukuran berat badan 1
29 Edukasi inkontinensia urine 1
30 Edukasi pengenalan tanda berkemih 1
31 Edukasi perawatan kateter urine 1
32 Edukasi tanda gejala infeksi saluran 1
kemih
33 Pemantauan bising usus 1
34 Pemantauan pola eliminasi fekal 1
35 Pemantauan pola eliminasi urine 1
36 Pemasangan kateter urine 2
37 Pemberian latihan berkemih 1
38 Pemberian latihan eliminasi fekal 1
39 Pemberian (Administering) Obat 2
suppositoria
Anal
40 Perawatan kateter urine 1
41 Edukasi aktivitas fisik 1
42 Edukasi latihan fisik (olah raga) 1
43 Pemasangan bidai 2
44 Pemberian (Administering) Obat 1
tetes mata
45 Pemberian (Administering) Obat 1
salep mata

Kewenangan Tambahan/ Keterampilan

Tambahan

Tanggal: Mengetahui,
Kepala Puskesmas

(Zaitun Ernawati)
Catatan (bila ada):
Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial/ Mitra Bestari:
Daftar Tim Kredensial/Mitra Bestari:
No. Nama Jabatan Tanda Tangan

Bagian III. Kesimpulan Rekomendasi Tim Kredensial

(Pada proses rekredensial, langsung ke bagian V)

Direkomendasikan dengan
Direkomendasikan Tidak direkomendasikan
Catatan
Keterangan: beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekomendasi hasil penilaian
Tanggal:
Catatan:
(dituliskan semuanya)
Simpulan: (diisi)
...(nama tenaga kesehatan), telah menjalani kredensial sebagai...(jenis tenaga kesehatan) dengan
hasil...(kesimpulan rekomendasi) terhadap kewenangan klinis yang diusulkan.
Ketua Tim Kredensial Anggota Tim Kredensial
(perwakilan tim kredensial yang melakukan
penilaian)

(........................................) (........................................)

Bagian IV. Penetapan Kewenangan Klinis

Nomor: Tanggal:
Keterangan : beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekomendasi hasil penilaian
Tanggal:
Catatan:
(dituliskan semuanya)
Menerangkan:
...(nama tenaga kesehatan), telah menjalani kredensial sebagai...(jenis tenaga kesehatan) dan
diberikan/tidak diberikan* kewenangan klinis sesuai hasil rekomendasi tim kredensial.
(*coret salah satu)
Berlaku sampai dengan: Ditetapkan oleh:
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Pamekasan

Ttd dan cap dinas

(.........................................)
 Bagian V. Rekredensial
(Rekapitulasi Perubahan Kewenangan Klinis)

Ada/tidak perubahan dari kewenangan sebelumnya?Ada penambahan tindakan?

Perubahan kewenangan
No. Jenis Pelayanan/Tindakan Diminta Rekomendasi

Kewenangan Tambahan/ Keterampilan

Tambahan

Tanggal: Tanggal:
Pemohon Mengetahui,
Kepala Puskesmas

(..............................) (..............................)
Catatan (bila ada):
Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial/Mitra Bestari:
Daftar Tim Kredensial/Mitra Bestari:
No. Nama Jabatan Tanda Tangan

Kesimpulan Rekokmendasi Tim Kredensial

Keterangan: beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekomendasi hasil penilaian
Kewenangan yang Kewenangan yang bersangkutan Kewenangan yang
bersangkutan dilanjutkan ditambah bersangkutan dikurangi
Kewenangan yang Kewenangan yang bersangkutan Kewenangan klinis yang
bersangkutan dibekukan diubah/ dimodifikasi bersangkutan diakhiri
 untuk waktu tertentu
Tanggal:
Ketua Tim Kredensial Anggota Tim Kredensial
(perwakilan tim kredensial yang melakukan
penilaian)

(....................................) (....................................)
Penetapan Kewenangan Klinis
Nomor: Tanggal: Berlaku sampai dengan:

Menerangkan:
....(nama tenaga kesehatan), telah menjalani rekredensial sebagai .....(jenis tenaga kesehatan) dan
diberikan/tidak diberikan* kewenangan klinis sesuai hasil rekomendasi tim kredensial.
(*coret salah satu)
Ditetapkan oleh:
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pamekasan

(............................................)