DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PERAWAT

PUSKESMAS PAMENANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN MERANGIN
Bagian I. Permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan
Nama Pengusul: Tanda tangan:
Ns. Siti Hawa, S. Kep

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya usulkan.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis sesuai kompetensi
saya sebagai perawat profesional kewenangan klinis berdasarkan status kesehatan saat ini,
pendidikan dan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Perguruan Tinggi: Tanggal: Nomor:
Stikes 21 November 2022 0719/91/STIKBA/2022
Baiturrahim

Sertifikat Tanggal : Nomor:

Kompetensi 8 Agustus 2022 1030771490120220115
Perawat

Pelatihan/Workshop/ Tanggal: Institusi Penyelenggara:

Pengembangan
Kompetensi Lainnya: 30 September 2021-3 Stikes Baiturrahim
Oktober 2021
1. Pelatihan Basic Trainer
Cardiac Life Support
(BTCLS)
Surat Tanda Registrasi (STR)
Nomor: Berlaku Hingga
04 01 7 2 1 23-4578506 Tanggal: 29 Januari
2028
Surat Izin Praktik (SIP)
Nomor: -
-
 Bagian II. Rincian Kewenangan Klinis

Untuk Tenaga Kesehatan Pengusul: Untuk Tim Kredensial: Mohon melakukan

Tuliskan kode sesuai permintaan telaah pada setiap kewenangan klinis yang
berdasarkan daftar Kode untuk Tenaga diminta. Cantumkan persetujuan sesuai dengan
Kesehatan Pengusul yang tersedia. kode yang tersedia. Bubuhkan tanda tangan
Setiap daftar kewenangan klinis yang diminta pada akhir bagian.
harus tercantum kodenya. Jika terdapat revisi
atau perbaikan setelah kewenangan klinis ini
disetujui, maka harus mengisi kembali
formulir yang baru.
Kode untuk Tenaga Kesehatan Pengusul: Kode untuk Tim Kredensial:
1. Kompeten sepenuhnya 1. Disetujui berwenang penuh
2. Memerlukan supervisi 2. Disetujui dibawah supervisi
3. Tidak dimintakan kewenangannya 3. Tidak disetujui karena belum
karena di luar kompetensinya memenuhi kompetensinya
4. Tidak dimintakan kewenangannya 4. Tidak disetujui karena fasilitas
karena fasilitas tidak tersedia tidak tersedia
Daftar Kewenangan Klinis (Mengacu pada daftar kewenangan klinis yang ditetapkan oleh
Puskesmas Pamenang )
No Jenis Pelayanan/Tindakan Diminta Rekomendasi
1 Memberikan keperawatan dasar 1
2 Memberikan Askep dengan bimbingan 1
perawat klinik yang lebih tinggi
3 Memberikan pendidikan kesehatan 1
pada klien dan melakukan
dokumentasi askep
4 Memberikan penyuluhan pada 1
keluarga klien
5 Melakukan kolaborasi dengan profesi 1
lain
6 Membantu melakukan kegiatan bok dan 1
dop sesuai dengan perencanaan dari
hasil lokmin puskesmas
7 Melaksanakan tugas sesuai dengan sop 1
8 Membantu mengelola dana bok dan dop 1
sesuai dengan petunjuk teknis secara
bertanggungjawab dan transparan
9 Mengarsipkan spj pada file secara 1
teratur, rapi dan bersih
10 Membantu membuat pembukuan dan 1
penutupan kas setiap bulan
11 Membantu melaksanakan kegiatan 1
penerimaan dan pengeluaran uang
sesuai dengan peraturan
Mengetahui
Kepala Puskesmas
Pamenang

Rusdianto, SKM
Catatan (bila ada): PMK No 40 tahun 2017 (No 1-5)
Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial:
Daftar Tim Kredensial:
No Nama Jabatan Tanda tangan
1 Rusdianto, SKM Ka. Puskesmas
2 Ns. Maisyaroh, S. Kep Kasubag TU
3 Ns. Peri Irianto, S. Kep Koord Promkes
4 Ahmad Ubaidillah, SKM Koord Gizi
5 Yenny Maryani, Am. Kep Koord P2P
6 dr. Hermanto Koord UKP
7 Yulista, Amd Koord Kesling
 Bagian III. Kesimpulan Rekomendasi Tim
Kredensial (Pada proses kredensial, langsung ke
bagian V)
Direkomendasikan Direkomendasikan Tidak direkomendasikan
dengan Catatan

Keterangan : beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekmendasi hasil
penilaian
Tanggal:
Catatan: (dituliskan semuanya)

Simpulan: (diisi) ...

(nama tenaga kesehatan), telah menjalani kredensial sebagai ... (jenis tenaga kesehatan)
dengan hasil ... (kesimpulan rekomendasi) terhadap kewenangan klinis yang diusulkan.

Ketua Tim Kredensial Anggota Tim Kredensial (perwakilan

tim kredensial yang melakukan
penilaian)

(Ns. Maisyaroh, S. Kep)

(Ns. Peri Irianto, S. Kep)

Bagian IV. Penetapan Kewenangan Klinis

Nomor: Tanggal:
Keterangan : beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekmendasi hasil
penilaian
Tanggal:
Catatan: (dituliskan semuanya)

Menerangkan: ... (nama tenaga kesehatan), telah menjalani kredensial sebagai ...
(jenis tenaga kesehatan) dan diberikan/tidak diberikan* kewenangan klinis sesuai
hasil
rekomendasi tim kredensial. (* coret salah satu)
Berlaku sampai dengan: Ditetapkan oleh:
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota …..........................

Ttd dan cap dinas

(…......................................................)
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. DATA PRIBADI
Nama : Ns. Siti Hawa, S. Kep
Tempat dan Tanggal Lahir : Pamenang, 29 Januari 1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kel. Pamenang RT/RW 002/001 RW.05,Kec
Pamenang Kab. Merangin
Nomor Telepon/Ponsel : 085664636457
Alamat Email : sitihawa23082017@gmail.com
Status Kepegawaian : Non ASN
Jenjang Jabatan : Perawat Ahli Pertama/
Kategori Keterampilan : Terampil / Mahir / Penyelia*
Kategori Keahlian : Pertama / Muda / Madya / Utama*
Keterangan:
*) coret yang tidak perlu

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. SD : SD 217 Pamenang
2. SMP/MTs : MTs N 3 Pamenang
3. SMA : SMK N 13 Sarolangun
4. S1 : Stikes Baiturrahim Jambi
5. Profesi Ners : Stikes Baiturrahim Jambi

III. PENGALAMAN KERJA

1.
2.

IV. PENGEMBANGAN KOMPETENSI DALAM 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR

1. Pelatihan Basic Trainer Cardiac Life Support (BTCLS)
2. Seminar Penatalaksanaan Darurat secara Holistik pasien hemodialisa pada anak dan
dewasa
3. Deteksi dini dan PencegahanSuicide

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Pamenang , 28 Maret 2023

Hormat saya,

(Ns. Siti Hawa, S. Kep)

 Lembar verifikasi dan validasi dokumen kelengkapan

Nama tenaga kesehatan : Ns. Siti Hawa, S. Kep

NIP :199004202019022003
Jabatan : Perawat Ahli Pertama
Jenis usulan : kredensial / rekredensial*

Verifikasi Validasi
Tanggal Tanggal Nomor Surat/ Tuliskan V
Tidak
Sedang
Proses
Ada
Dikeluark Berakhir Sertifikat/ Kartu (Valid)/ TV
No Materi
an (Tidak Valid)/
Informasi lain
Ada

jika perlu
1 Daftar riwayat 
hidup
2 STR  12/1/2023 29/1/2028 04 01 7 2 1 23-
4578506
3 SIP - - -

4 Sertifikat uji - - -
kompetensi
jabfung
5 Surat 
keterangan
sehat
6 Sertifikat pelatihan/workshop/ pengembangan kompetensi lain
a In house  3 Oktober 3 Oktober B006 a04 104
training : 2021 2026
bantuan hidup
dasar ( basic
life support )
b Penatalaksanaa  7 Juli 2019 7 Juli 2024 A002 a04 304
n Darurat
secara Holistik
pasien
hemodialisa
pada anak dan
dewasa
c Deteksi dini dan 21 Desember 21 A056 a04 514
PencegahanSuicid 2019 Desember
e 2024
Keterangan: *) coret salah satu