DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER GIGI

DINAS KESEHATAN KABUPATEN DEMAK

Bagian I. Permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan

Nama Pengusul : Tanda Tangan :

Suwarni, S.SiT

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya
usulkan. Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti
yang tercantum di bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis berdasarkan status
kesehatan saat ini, pendidikan dan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta
pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Perguruan Tinggi : Tanggal : Nomor :

Kolegium (SertifikatKompetensi) : Tanggal : Nomor :

Uji Kompetensi Jabatan Tanggal : Nomor :

Fungsional Kesehatan (bila ada):

Pelatihan/ Workshop/ Tanggal : Nomor :

Pengembangan Kompetensi
Lainnya :
1.
2.
3.
dst

Surat Tanda Registrasi (STR)

Nomor : Berlaku Hingga Tanggal :
3322100222178403 14 Agustus 2027
Surat IzinPraktik Bidan (SIPB)
Nomor : Berlaku Hingga Tanggal :
503.73/OL-01154/VII/2022 14 Agustus 2027
 Bagian II. Rincian Kewenangan Klinis

Untuk Tenaga Kesehatan Untuk Tim

Pengusul: Kredensial/Mitra
Bestari:

Kode untuk Tenaga Kesehatan Kode untuk Tim

Pengusul: Kredensial/Mitra
Bestari:

Daftar Kewenangan Klinis

N Jenis Pelayanan/ Tindakan Dimint Rekomend
o a asi
1. Anamnesis
2. Mengenali gejala dan tanda
klinispenyakit/kelainandiluarpenyakit/kelainangigi dan
mulut, untukkemudiandilakukanrujukan
3. Pemeriksaan intra dan ekstra oral
4. Menegakkan diagnosis penyakit/kelainangigi dan mulut
5. Menetapkan prognosis dan
rencanaperawatanpenyakit/kelainangigi dan mulut
6. Mengisirekammedis
7. Membuatsuratrujukan
8. Membuatresep
9. Membuatsuratketerangansakit
10 Melakukankomunikasi dan
. edukasiterhadappasien/keluargapasiententangpenyakit/kel
ainangigi dan mulut
11 Anestesilokal
.
12 Pencabutangigi
.
13 Tumpatangigi Klas I,II,III,IV,V,VI
.
14 Scalling dan root planning
.
KewenanganTambahanatauKeterampilanTambahan
1.
2.
Tanggal Mengetahui,
Kepala Puskesmas
Mranggen III

( dr. Haerudin )
 NIP. 19750701
200904 2 001
Catatan:

Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial/ Mitra Bestari:

Daftar Tim Kredensial/ Mitra Bestari:
N Nama Jabata Tanda
o n Tangan

Bagian III. Kesimpulan Rekomendasi Tim Kredensial

(Pada proses rekredensial, langsungkebagian V)

Direkomendasi Direkomendasi dengan Tidak direkomendasi

catatan

Keterangan : beritanda () pada salah satukolom yang

sesuaidenganrekomendasihasilpenilaian
Tanggal :
Catatan :
Simpulan :

Ketua Tim Kredensial Anggota Tim Kredensial

(………………….………………….) (……………..……………..………)

Bagian IV. Penetapan Kewenangan Klinis

Nomor : Tanggal :

Keterangan : beritanda () pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekomendasi
hasil penilaian
Tanggal :
 Catatan :

Menerangkan :

Berlakusampaidengan : Ditetapkan oleh :

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Demak

(KURNIAWAN ARIFENDI, ST.MH)

NIP. 19690412 199703 1 007

(* coret salah satu)

Bagian V. Rekredensial
(Rekapitulasi Perubahan Kewenangan Klinis)

PerubahanKewenangan
No. Jenis Pelayanan/Tindakan Diminta Rekomendasi
1.
2.
3.
4.
5.
Kewenangan Tambahan/
Keterampilan Tambahan

Tanggal Tanggal :
Pemohon Mengetahui,
Kepala Puskesmas Mranggen III

(……………………………………..) ( dr. Haerudin)

NIP.
Catatan :
TanggalPenilaian oleh Tim Kredensial/ Mitra Bestari :
Daftar Tim Kredensial/ Mitra Bestari :
No. Nama Jabatan Tanda
Tangan

Kesimpulan Rekomendasi Tim Kredensial

Keterangan: beritanda () pada salah satukolom yang sesuaidenganrekomendasihasilpenilaian
Kewenangan yang bersangkutan Kewenangan yang Kewenangan yang
dilanjutkan bersangkutan ditambah bersangkutan dikurangi
Kewenangan yang bersangkutan Kewenangan yang Kewenangan klinis yang
dibekukan untuk waktu tertentu bersangkutan bersangkutan diakhiri
diubah/dimodifikasi

Tanggal :
Ketua Tim Kredensial Anggota Tim Kredensial

(…………………..……………..) (……………………………………
)
Penetapan KewenanganKlinis
Nomor : Tanggal : Berlakusamp
ai dengan :
Menerangkan :

Ditetapkan oleh:
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Demak

(KURNIAWAN ARIFENDI, ST.MH)

NIP. 19690412 199703 1 007