DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. DATA PRIBADI
Nama :…………………………………………………………
Tempat dan Tanggal Lahir : …………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………
Nomor Telepon/Ponsel : …………………………………………………………
Alamat Email : …………………………………………………………
Status Kepegawaian : ASN / NON ASN*
Jenjang Jabatan : (diisi bagi ASN yang berstatus sebagai pejabat
fungsional)
Kategori Keterampilan : Terampil / Mahir / Penyelia*
Kategori Keahlian : Pertama / Muda / Madya / Utama*
Keterangan;*) coret yang tidak perlu

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. …………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………

III. PENGALAMAN KERJA

1. …………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………

IV. PENGEMBANGAN KOMPETENSI DALAM 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR

1. …………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

(tempat dan tanggal pembuatan)

Hormat saya,

(ttd)

(Nama lengkap dan gelar)

I. Lembar verifikasi dan validasi dokumen kelengkapan
Nama tenaga kesehatan :
NIP :
Jabatan :
Jenis usulan : kredensial / rekredensial

VALIDASI
Tuliskan V

SEDANG DIPROSES
Nomor (Valid)/TV

TIDAK ADA
Tanggal Surat/ ( Tidak
ADA
NO. MATERI Tanggal
Dikeluar Sertifik Valid)/
Berakhir
kan at/Kart Informasi
u lain jika
perlu
1. Daftar
riwayat hidup
2. STR
3. SIP
4. Sertifikat uji
kompetensi
jabfung
5. Surat
keterangan
sehat
6. Sertifikat pelatihan / workshop / pengembangan kompetensi lain
a.
b.
c.

Keterangan: *) coret salah satu

Kepala Puskesmas …

(Nama Lengkap)
NIP : …………….
 DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS … (jenis tenaga Kesehatan)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA

Bagian I. Permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan

Nama Pengusul : Tanda Tangan :

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya
usulkan.
Saya juga menyatakan bahwa saya kompeten untuk melakukan prosedur teknis
seperti yang tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis
berdasarkan status kesehatan saat ini, Pendidikan dan/atau pelatihan yang telah saya
jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Perguruan Tinggi : Tanggal : Nomor :

Kolegium (Sertifikat Tanggal : Nomor :

Kompetensi) :

Uji Kompetensi Jabatan Tanggal : Nomor :

Fungsional Kesehatan
(bila ada) :

Pelatihan / Workshop / Tanggal :

Pengembangan
Kompetensi Lainya :
1.
2.
3.
dst
Surat Tanda Registrasi (STR)
Nomor : Berlaku Hingga Tanggal :

Surat Izin Praktik (SIP)

Nomor : Berlaku Hingga Tanggal :
 Bagian II. Rincian Kewenangan Klinis

Petunjuk
Untuk Tenaga Kesehatan Pengusul : Untuk Tim Kredensial / Mitra Bestari :
Tuliskan kode sesuai permintaan Mohon melakukan telaah pada setiap
berdasarkan daftar Kode untuk Tenaga kewenangan klinis yang diminta.
Kesehatan Pengusul yang tersedia. Cantumkan persetujuan sesuai dengan
Setiap daftar kewenangan klinis yang kode yang tersedia. Bubuhkan tanda
diminta harus tercantum kodenya. Jika tangan pada akhir bagian.
terdapat revisi atau perbaikan setelah
kewenangan klinis ini disetujui, maka
harus mengisi kembali formulir yang
baru.
Kode untuk Tenaga Kesehatan Kode untuk Tim Kredensial / Mitra
Pengusul : Bestari :
1. Kompeten sepenuhnya 1. Disetujui berwenang penuh
2. Memerlukan supervisi 2. Disetujui dibawah supervisi
3. Tidak dimintakan kewenangannya 3. Tidak disetujui karena belum
karena di luar kompetensinya memenuhi kompetensinya
4. Tidak dimintakan kewenangannya 4. Tidak disetujui karena fasilitas tidak
karena fasilitas tidak tersedia tersedia
Daftar Kewenangan Klinis
(Mengacu pada daftar kewenangan klinis yang ditetapkan oleh dinas kesehatan
kabupaten/kota)
No Jenis Pelayanan/Tindakan Diminta Rekomendasi
.
1 Mampu menerapkan prinsip
etika keperawatan

Kewenangan Tambahan/
Keterampilan Tambahan

Tanggal : Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 (………………………….
)
Catatan (bila ada) :

Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial/Mitra Bestari :

Daftar Tim Kredensial/Mitra Bestari :
No Nama Jabatan Tanda Tangan
.

Bagian III. Kesimpulan Rekomendasi Tim Kredensial

(Pada proses rekredensial, langsung ke bagian V)

Direkomendasikan Direkomendasikan Tidak

dengan Catatan Direkomendasikan
Keterangan : beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekmendasi
hasil penelitian
Tanggal :

Catatan
(dituliskan semuanya)
Simpulan : (diisi)
… (nama tenaga kesehatan), telah menjalani kredensial sebagai…
(jenis tenaga kesehatan) dengan hasil … terhadap kewenangan klinis yang
diusulkan
Ketua Tim Kredensial Anggota Tim Kredensial
(Perwakilan tim kredensial yang melakukan penilaian)

(……………….) (……………….)

Bagian IV. Penetapan Kewenangan Klinis

Nomor : Tanggal :

Menerangkan :
…… (nama tenaga kesehatan), telah menjalani kredensial sebagai…
dan diberikan/tidak diberikan* kewenangan klinis sesuai hasil rekomendasi tim
kredensial. (*coret salah satu)
Berlaku sampai Ditetapkan oleh :
dengan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota…

Ttd dan cap dinas

 (…………………………)

Bagian V. Rekredensial
(Rekapitulasi Perubahan Kewenangan Klinis)
Ada/tidak perubahan dari kewenangan sebelumnya? Ada penambahan
tidakan?

Perubahan kewenangan
No. Jenis Pelayanan Diminta Rekomendasi

Tanggal : Tanggal :
Pemohon, Mengetahui Kepala
Puskesmas,

(……………..) (………………..)
Catatan (bila ada) :

Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial/Mitra Bestari :

Daftar Tim Kredensial/Mitra Bestari :
No. Nama Jabatan Tanda Tangan

Kesimpulan Rekomendasi Tim Kredensial

Keterangan : beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekmendasi
hasil penelitian
Kewenangan yang Kewenangan yang Kewenangan yang
bersangkutan bersangkutan bersangkutan dikurangi
dilanjutkan ditambah
Kewenangan yang Kewenangan yang Kewenangan klinis yang
bersangkutan bersangkutan bersangkutan diakhiti
dibekukan untuk waktu diubah/dimodifikasi
tertentu
Tanggal:
Ketua Tim Kredensial Anggota Tim Kredensial
(Perwakilan tim kredensial yang melakukan penilaian)
 (…………) (………….)
Penetapan Kewenangan Klinis
Nomor : Tanggal : Berlaku sampai dengan :

Menerangkan :
… (nama tenaga kesehatan), telah menjalani kredensial sebagai…
dan diberikan/tidak diberikan* kewenangan klinis sesuai hasil rekomendasi tim
kredensial. (*coret salah satu)
Ditetapkan oleh :
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota….

(…………………)
 PROFESI JENIS KEWENANGAN KLINIS
Dokter umum 1. Mampu melakukan praktik kedokteran
(Standar Kompetensi Dokter dengan berdasar profesionalitas yang
Indonesia, KKI 2012) luhur
2. Mampu berkomunikasi efektif
3. Mampu mengelola informasi dengan benar
untuk mengambil keputusan klinis yang
benar dengan berlandaskan ilmu ilmiah
kedokteran
4. Memiliki ketrampilan klinis sebagai dokter
umum yaitu anamnesis, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan laboratorium dasar,
pemeriksaan penunjang lain, keterampilan
terapeutik , menerapkan prinsip
kewaspadaan standar (standard
precaution), mampu melakukan tindakan
kedaruratan klinik
5. Pengobatan sesuai dengan kompetensi
dokter umum (144 penyakit)
6. Mampu melakukan tindakan medis sbb :
a. Hecting
b. Ekstraksi kuku
c. Roser plasty
d. Ekstirpasi lipoma
e. Eksisi clavus
f. Spoeling
g. Nekrotomi
h. Rawat luka
i. Memasang infus
j. Injeksi im
k. Injeksi iv
l. Memasang kateter urin
 m. Memasang NG tube
n. Ekstraksi corpal hidung
o. Ekstraksi corpal mata
p. Ekstraksi corpal telinga
q. Menangani syok anafilaktik
r. RJPO
s. Membaca ECG
t. Penyuluhan/presentasi di depan
umum
7. Mampu melakukan pengelolaan masalah
kesehatan
Dokter gigi 1. Mampu melakukan praktik kedokteran gigi
(Standar Kompetensi Dokter secara professional sesuai dengan etik dan
Gigi, KKI 2006) yurisprudensi yang berlaku
2. Mampu menganalisis kesahihan informasi
dan memanfaatkan teknologi informasi
kesehatan gigi mulut secara ilmiah,
efektif, sistematis dan komprehensif dalam
mengambil keputusan
3. Mampu melakukan komunikasi, edukasi
dan menyampaikan informasi secara
efektif dan bertanggung jawab baik secara
lisan maupun tulisan dengan pasien semua
usia, keluarga atau pendamping pasien
serta masyarakat, teman sejawat dan
profesi kesehatan lain yang terkait.
4. Mampu mengelola dan menghargai pasien
dengan keanekaragaman sosial, ekonomi,
budaya, agama dan ras melalui kerjasama
dengan pasien dan berbagai fihak terkait
untuk menunjang pelayanan kesehatan
gigi mulut yang bermutu.
5. Mampu menguasai konsep-konsep teoritis
 ilmu pengetahuan biomedik yang relevan
dengan penyakit gigi mulut
6. Mampu menguasai konsep-konsep teoritis
Ilmu kedokteran klinik yang relevan
sebagai sumber keilmuan dalam
melakukan tindakan kedokteran gigi.
7. Mampu menggunakan prinsip-prinsip ilmu
kedokteran gigi dasar dan ilmu kedokteran
gigi terapan untuk menunjang keterampilan
dan penelitian di bidang kedokteran gigi.
8. Mampu menggunakan ilmu kedokteran gigi
klinik sebagai dasar untuk melakukan
pelayanan kesehatan gigi mulut yang
efektif dan efisien
9. Mampu melakukan prosedur klinis yang
berkaitan dengan masalah-masalah
penyakit gigi mulut secara komprehensif
dengan pendekatan ilmu-ilmu dasar, ilmu
kedokteran gigi klinik yang terkait dan
psikososial.
10. Mampu membuat kesimpulan yang valid
dan mengambil keputusan yang tepat atas
kelainan/ penyakit gigi mulut baik yang
ringan maupun yang kompleks
berdasarkan analisis dan interpretasi data
klinik.
11. Mampu merumuskan solusi secara mandiri
maupun kelompok untuk penyelesaian
masalah-masalah penyakit gigi mulut baik
yang ringan maupun kompleks secara
komprehensif dan merencanakan
pencegahannya dengan pendekatan
psikososial dan ekonomi
12. Mampu mengelola dan menyelesaikan
 masalah-masalah nyeri dan kecemasan
13. Mampu menerapkan pemikiran logis, kritis,
dan teoritis dalam pengembangan
keilmuan dan keterampilan melalui
pendidikan dan pendidikan berkelanjutan
sehingga mahir melakukan tatalaksana
pasien dan tindakan medik kedokteran
secara spesifik dengan mutu dan kualitas
yang terukur berdasarkan prosedur baku
14. Mampu mengembangkan hubungan
kerjasama dengan pihak lain yang terkait
dalam rangka mencari solusi masalah
kesehatan gigi mulut pasien
15. Mampu menyelesaikan masalah-masalah
kesehatan gigi mulut masyarakat berbasis
teknologi informasi sebagai penunjang
tindakan promotif dan preventif yang
dilaksanakan secara bersama-sama tim
pelayanan kesehatan dari sistem jejaring
kerja (networking) untuk mencapai tingkat
kesehatan gigi mulut masyarakat yang
optimal.
16. Mengelola masalah perilaku kesehatan
individu maupun masyarakat secara
komprehensif dalam rangka promosi
kesehatan gigi mulut individu dan
masyarakat.
17. Mengembangkan kemampuan manajerial
dan kepemimpinan dalam upaya
meningkatkan kesehatan masyarakat.
18. Mengembangkan strategi pelaksanaan
manajemen praktik dan tatalaksana
lingkungan kerja kedokteran gigi dengan
 mempertimbangkan aspek-aspek sosial
Perawat 1. Mampu menerapkan prinsip etika
(Keputusan Menteri keperawatan
Kesehatan Republik 2. Mampu melakukan komunikasi
Indonesia interpersonal dalam asuhan keperawatan
Nomor 3. Mampu mewujudkan dan memelihara
Hk.01.07/MENKES/425/2020 lingkungan keperawatan yang aman
Tentang melalui jaminan kualitas dan manajemen
Standar Profesi Perawat) risiko (patient safety)
4. Mampu menerapkan prinsip pencegahan
dan pengendalian infeksi
5. Mampu melakukan tindakan-tindakan
untuk mencegah pasien cedera
6. Mampu memfasilitasi kebutuhan oksigen
pasien
7. Mampu memfasilitasi kebutuhan elektrolit
dan cairan
8. Mampu mengukur tanda-tanda vital
9. Mampu menganalisa, menginterpretasikan
dan mendokumentasikan data secara
akurat
10. Mampu melakukan perawatan luka dengan
benar
11. Mampu memberikan obat dengan aman
dan benar
Perawat gigi 1. Mampu melakukan upaya peningkatan
(Keputusan Menteri kesehatan gigi dan mulut (penyuluhan
Kesehatan Republik kesehatan gigi dan mulut kepada individu,
Indonesia keluarga, kelompok, dan masyarakat;
Nomor pelatihan kader; dan penggunaan alat
Hk.01.07/MENKES/671/2020 peraga gigi)
Tentang 2. Mampu melakukan upaya pencegahan
Standar Profesi Terapis Gigi penyakit gigi (pemeriksaan plak, teknik
Dan Mulut) sikat gigi yang baik, pembersihan karang
gigi, pencegahan karies gigi dengan fluor
dengan teknik kumur-kumur dan
pengolesan fluor pada gigi; dan pengisian
pit dan fissure gigi dengan bahan fissure
sealant.
3. Mampu melakukan tindakan medik dasar
pada kasus penyakit gigi terbatas (tindakan
kegawatdaruratan pada kasus gigi dan
mulut sesuai dengan standar pelayanan
dan perawatan pasca tindakan atas
permintaan dokter gigi)
4. Mampu memberikan pelayanan higiene
kesehatan gigi (higiene petugas kesehatan
gigi dan mulut, sterilisasi alat-alat
kesehatan gigi, pemeliharaan alat-alat
kesehatan gigi, lingkungan kerja,
pencegahan infeksi silang)
5. Mampu melakukan tindakan medis
terbatas pencabutan gigi sulung dan gigi
tetap satu akar dengan topical atau
infiltrasi anastesi; dan penambalan gigi
satu atau dua bidang dengan glass
ionomer, bahan amalgam atau bahan
lainnya.
Bidan 1. Memiliki pengetahuan dan ketrampilan dari
(Keputusan Menteri ilmu-ilmu sosial, etik yang membentuk
Kesehatan Republik dasar asuhan yang bermutu tinggi sesuai
Indonesia dengan budaya untuk wanita, bayi baru
Nomor lahir dan keluarganya
Hk.01.07/MENKES/320/2020 2. Mampu memberikan asuhan bermutu
Tentang tinggi yang tanggap budaya dan pelayanan
Standar Profesi Bidan) menyeluruh di masyarakat dalam rangka
 meningkatkan kehidupan keluarga yang
sehat, perencanaan kehamilan dan
persiapan menjadi orang tua
3. Mampu memberikan asuhan antenatal
bermutu tinggi untuk mengoptimalkan
kesehatan selama kehamilan yang meliputi
deteksi dini, pengobatan atau rujukan dari
komplikasi tertentu
4. Mampu memberikan asuhan bermutu
tinggi, tanggap budaya setempat selama
persalinan, memimpin persalinan yang
bersih dan aman, menangani situasi
kegawatdaruratan tertentu untuk
mengoptimalkan kesehatan ibu dan
bayinya
5. Mampu memberikan asuhan pada ibu nifas
dan ibu menyusui yang bermutu tinggi dan
tanggap budaya setempat
6. Mampu memberikan asuhan bermutu
tinggi, komprehensif pada bayi baru lahir
sehat hingga 1 bulan
7. Mampu memberikan asuhan bermutu
tinggi pada bayi dan balita sehat (1 bulan –
5 tahun)
8. Mampu memperhatikan asuhan bermutu
tinggi dan komprehensif pada keluarga,
kelompok dan masyarakat sesuai budaya
setempat
9. Mampu melaksakana asuhan kebidanan
pada wanita/ibu yang mengalami
gangguan system reproduksi
Apoteker 1. Memahami dan menghayati penerapan
(Surat Keputusan kode etik pada praktik profesi
Pengurus Pusat Ikatan 2. Mampu melakukan praktik kefarmasian
Apoteker Indonesia secara legal sesuai ketentuan regulasi.
Nomor : 3. Mampu melakukan praktik kefarmasian
058/SK/PP.IAI/IV/2011 secara profesional dan etik.
Tentang 4. Mampu melakukan upaya penggunaan
Standar Kompetensi Apoteker obat yang rasional berdasarkan
Indonesia) pertimbangan ilmiah, pedoman, dan
berbasis bukti.
5. Mampu melakukan konsultasi dan
konseling sediaan farmasi sesuai
kebutuhan dan pemahaman pasien.
6. Mampu memberikan pelayanan
swamedikasi secara tepat sesuai
kebutuhan pasien.
7. Mampu mengelola efek samping untuk
memastikan keamanan penggunaan obat
dan sediaan farmasi lainnya.
8. Mampu melakukan evaluasi penggunaan
obat didasari pertimbangan ilmiah dengan
pendekatan berbasis bukti.
9. Mampu melakukan pelayanan farmasi
klinik berbasis biofarmasi-farmakokinetik
10. Mampu melakukan penyiapan sediaan
farmasi sesuai standar
11. Mampu menyerahkan sediaan farmasi dan
alat kesehatan, serta memberikan
informasi terkait sediaan farmasi dan alat
kesehatan kepada pasien
12. Mampu melakukan penelusuran informasi
serta menyediakan informasi yang tepat,
akurat, relevan dan terkini terkait sediaan
farmasi dan alat kesehatan.
13. Mampu mendiseminasikan informasi terkait
sediaan farmasi dan alat kesehatan yang
 tepat, akurat, terkini dan relevan dengan
kebutuhan penerima informasi.
14. Mampu menjelaskan prinsip-prinsip dan
prosedur pembuatan sediaan farmasi.
15. Mampu menetapkan formula yang tepat,
sesuai standar dan ketentuan perundang-
undangan.
16. Mampu membuat dan menjamin mutu
sediaan farmasi sesuai standar serta
ketentuan perundang-undangan.
17. Mampu menjamin mutu sediaan farmasi
sesuai standar & ketentuan perundang-
undangan.
18. Mampu melakukan penelusuran informasi
dan menyediakan informasi yang tepat,
akurat, relevan dan terkini terkait obat dan
pelayanan kesehatan.
19. Mampu mengidentifikasi dan melakukan
promosi solusi masalah penggunaan obat
atau sediaan farmasi lainnya di
masyarakat.
20. Mampu mengidentifikasi kebutuhan,
merancang, dan melakukan upaya
preventif dan promotif kesehatan
masyarakat sesuai kebutuhan.
21. Mampu merancang dan melakukan seleksi
kebutuhan bahan baku, sediaan farmasi,
alat kesehatan secara efektif dan efisien.
22. Mampu merancang dan melakukan
pengadaan bahan baku, sediaan farmasi,
alat kesehatan sesuai ketentuan peraturan
perundangan secara efektif dan efisien .
23. Mampu merancang dan melakukan
penyimpanan serta pendistribusian bahan
 baku, sediaan farmasi, alat kesehatan
sesuai ketentuan perundangan secara
efektif dan efisien.
24. Mampu merancang dan melakukan
pemusnahan bahan baku, sediaan farmasi,
alat kesehatan sesuai ketentuan
perundangan
25. Mampu menetapkan sistem dan
melakukan penarikan bahan baku, sediaan
farmasi, alat kesehatan secara efektif dan
efisien.
26. Mampu mengelola infrastruktur sesuai
kewenangan bidang kerjanya secara efektif
dan efesien
27. Mampu menunjukkan ketrampilan
komunikasi efektif.
28. Mampu menunjukkan ketrampilan
komunikasi terapetik dengan pasien.
29. Mampu menunjukkan ketrampilan
komunikasi secara non-verbal
30. Mampu melakukan penjaminan mutu dan
penelitian di tempat kerja.
31. Mampu merancang dan melaksanakan
tugas dan kegiatan dengan baik.
32. Mampu melakukan kegiatan dan tugas
sesuai prosedur dengan memanfaatkan
sumber daya yang ada dengan sebaik-
baiknya
33. Mampu bekerja sama dan bersinergi
dengan rekan sekerja sehingga
membentuk kelompok kerja yang memiliki
integritas.
34. Memiliki kepercayaan diri bahwa
keberadaanya berguna dan diperlukan
 oleh organisasi di tempat kerjanya
35. Mampu mengenali, menganalisis dan
memecahkan masalah secara sistematis
dengan mempertimbangkan potensi
masalah baru yang mungkin timbul atas
keputusan yang diambil.
36. Mampu memahami, menganalisis, dan
memecahkan konflik dengan metoda yang
sesuai.
37. Mampu mengidentifikasi kebutuhan,
menyusun rencana, dan melakukan upaya
peningkatan layanan
38. Mampu mengelola masalah-masalah
sehari-hari di tempat kerja.
39. Menguasai ilmu & teknologi farmasi yang
dibutuhkan untuk menjalankan praktik
profesi
40. Mampu mawas diri, mengenali
kelemahan/kekurangan diri, dan
melakukan upaya pengembangan diri
secara berkelanjutan.
41. Mampu mengembangkan pengetahuan
dan kemampuan diri serta berkontribusi
dalam upaya peningkatan praktik profesi.
42. Mampu memanfaatkan teknologi yang
sesuai untuk pengembangan profesi.
Asisten apoteker 1. Mampu mencatat kebutuhan sediaan
(Keputusan Menteri farmasi dan perbekalan kesehatan
Kesehatan Republik 2. Mampu memesan sediaan farmasi dan
Indonesia Nomor peralatan kesehatan
573/MENKES/SK/VI/2008 3. Mampu menerima sediaan farmasi dan
tentang Standar Profesi peralatan kesehatan
Asisten Apoteker) 4. Mampu menyimpan sediaan farmasi dan
 peralatan kesehatan
5. Mampu melakukan administrasi dokumen
sediaan farmasi dan peralatan kesehatan
6. Mampu menghitung/kalkulasi biaya obat
dan perbekalan kesehatan
7. Mampu melaksanakan prosedur
penerimaan dan penilaian resep di apotik
8. Mampu melaksanakan proses peracikan
sediaan farmasi sesuai permintaan dokter
9. Mampu menulis etiket dan
menempelkannya pada kemasan sediaan
farmasi
10. Mampu memberikan pelayanan obat
bebas, obat bebas terbatas, dan
perbekalan kesehatan
11. Mampu berkomunikasi dengan orang lain
12. Mampu mengusulkan kebutuhan sediaan
farmasi dan perbekalan kesehatan dalam
pembuatan rencana pengadaan
13. Mampu berperan serta melakukan
pengadaan sediaan farmasi dan
perbekalan kesehatan sesuai protap
14. Mampu melakukan prosedur penyerahan
obat kepada pasien sesuai protap
15. Mampu melakukan prosedur pelayanan
pengobatan swamedikasi sesuai protap
Analis medis 1. Menguasai ilmu pengetahuan
(Keputusan Menteri a. Hematologi
Kesehatan Republik b. Kimia klinik
Indonesia c. Serologi imunologi
Nomor d. Mikrobiologi
Hk.01.07/MENKES/313/2020 e. Toksikologi
Tentang f. Patologi anatomi
Standar Profesi Ahli Teknologi g. Biologi molekuler
Laboratorium Medik) h. Computer
i. Manajemen
j. Virology
k. Kesehatan lingkungan
2. Mampu membuat perencaan/proses
a. Alur kerja proses pemeriksaan
laboratorium
b. Alur keselamatan kerja di
laboratorium
c. Menyusun prosedur baku di
laboratorium
3. Mampu melaksanakan proses tehnis
operasional
a. Mengambil specimen
b. Menilai kualitas specimen
c. Menangani specimen
d. Mempersiapkan bahan/reagensia
e. Memilih reagen dan metode analisa
f. Mempersiapkan alat
g. Memilih/menentukan alat
h. Memelihara alat
i. Mengkalibrasi alat
j. Menguji kelaikan alat
4. Mengerjakan prosedur analisa
a. hematologi sederhana
b. hematologi khusus
c. kimia klinisk
d. imunologi serologi sederhana
e. imunologi serologi kompleks
f. mikrobiologi sederhana
g. mikrobiologi khusus
h. toksikologi
i. patologi anatomi
 j. virology (riset)
5. mengerjakan prosedur pemantapan mutu
6. membuat laporan administrasi
7. Mampu memberikan penilaian
a. Mendeteksi dini kondisi specimen
berubah
b. Mendeteksi dini perubahan
alat/reagen/kondisi analisa
c. Mendeteksi dini bila muncul
penyimpangan dalam proses teknis
operasional
d. Menilai validitas rangkaian analisa
atau hasilnya
e. Menilai normal tidaknya hasil
analisa untuk dikonsulkan kepada
yang berwenang
f. Menilai layak tidanya hasil
pemantapan mutu internal
g. Mendeteksi secara dini
terganggunya keamanan lingkungan
kerja
8. Mampu dalam mengambil keputusan
a. Perlunya koreksi terhadap
alat/specimen/proses/reagensia
b. Perlunya koreksi terhadap
pemantapan mutu internal
Sanitarian 1. Mampu melaksanakan pemeriksaan
(Keputusan Menteri kualitas fisik air dan limbah cair
Kesehatan Republik 2. Mampu melakukan pemeriksaan kualitas
Indonesia kimia air dan limbah cair
Nomor 3. Mampu melakukan pemeriksaan kualitas
Hk.01.07/MENKES/4788/202 mikrobiologi air dan limbah cair
1 4. Mampu melakukan pemeriksaan kualitas
Tentang fisik udara/kebisingan/getaran/kelembapan
Standar Profesi Tenaga udara/kecepatan air/radiasi
Sanitasi Lingkungan) 5. Mampu melakukan pemeriksaan kualitas
kimia udara
6. Mampu melakukan pemeriksaan kualitas
mikrobiologi udara
7. Mampu melakukan pemeriksaan kualitas
fisik tanah dan limbah padat
8. Mampu melakukan pemeriksaan kualitas
kimia tanah dan limbah padat
9. Mampu melakukan pemeriksaan kualitas
mikrobiologi tanah dan limbah padat
10. Mampu melakukan pemeriksaan kualitas
fisik makanan dan minuman
11. Mampu melakukan pemeriksaan kualitas
kimia makanan dan minuman
12. Mampu melakukan pemeriksaan kualitas
mikrobiologi dan parasitology makanan
dan minuman
13. Mampu melakukan pemeriksaan kualitas
mikrobiologi dan parasitology sampel usap
alat makanan dan rectum
Nutrisionis 1. Mampu melaksanakan asuhan /pelayanan
(Keputusan Menteri gizi klinik
Kesehatan Republik 2. Mampu mengelola pelayanan gizi
Indonesia masyarakat
Nomor 3. Mampu memberi penyuluhan gizi
Hk.01.07/MENKES/342/2020 4. Mampu berpartisipasi dengan tim
Tentang kesehatan yang lain secara lintas sektoral
Standar Profesi Nutrisionis) 5. Mampu melakukan praktik kegizian secara
professional dan etis
Perekam medis 1. Mampu menggunakan petunjuk standar
(Keputusan Menteri koding dari klasifikasi klinis dan kodifikasi
Kesehatan Republik penyakit dan masalah kesehatan lainnya
Indonesia Nomor serta prosedur klinis
HK.01.07/MENKES/312/2020 2. Mampu menentukan kode diagnosis dan
tentang Standar Profesi prosedur klinis sesuai petunjuk peraturan
Perekam Medis dan Informasi pada buku ICD yang berlaku
Kesehatan 3. Mampu mengklasifikasi kode diagnosis
bagi kepentingan informasi morbiditas
4. Mampu melakukan pengelolaan indeks
penyakit dan tindakan guna kepentingan
laporan medis dan statistic
5. Mampu menggunakan aplikasi system
pembiayaan pelayanan kesehatan di
fasilitas kesehatan
6. Mampu menggunakan indeks dengan cara
mengumpulkan data penyakit, kematian
dan prosedur klinis
7. Mampu melakukan registrasi pasien rawat
jalan
8. Mampu melakukan penomoran rekam
medis manual dan elektronik
9. Mampu melakukan penamaan pasien
sesuai system yang digunakan
10.
Teknis elektromedis 1. Mampu melakukan pemasangan alat
(Keputusan Menteri elektromedik
Kesehatan Nomor HK sesuai spesifikasi dan kelengkapannya.
01.07/MENKES/314/2020 2. Mampu menjelaskan Prosedur
tentang Standar Profesi pemakaian alat
Elektromedis) Elektromedik kepada pengguna
3. Mempu mengidentifikasi dan menetapkan
kelengkapan perangkat alat Elektromedik
4. Mampu Bekerjasama dengan profesi lain.
5. Mempu menempatkan dan menyimpan alat
 sesuai Fungsi kerja alat Elektromedik
6. Mampu menempatkan dan menyimpan alat
sesuai Fungsi aktivitas ruangan
pelayanan fungsional klinis
7. Mampu menetapkan Persyaratan teknis,
lingkungan dalam penempatan alat
Elektromedik
8. Mampu mengoperasikan alat
Elektromedik
9. Mampu mengklasifikasi alat Elektromedik
10. Mampu melakukan pengkodean
klasifikasi alat Elektromedik
11. Mampu melakukan Perencanaan,
penyimpanan alat berdasarkan spesifikasi
dan klasifikasi alat elektromedik
12. Mampu membuat SPO alat Elektromedik
13. Mampu memahami Prinsip sistem kerja
dan bagian-bagian dari peralatan
Elektromedik
14. Mampu pemgoperasikan alat sesuai
Spesifikasi peralatan Elektromedik
15. Mampu memahami Prosedur
pemeliharaan alat Elektromedik
16. Mampu melakukan Pemeliharaan secara
preventif dan korektif alat Elektromedik
17. Mampu melakukan pendokumentasi
pemeliharaan alat Elektromedik
18. Mampu membuat Laporan hasil
pemeliharaan alat Elektromedik
19. Mampu melakukan perbaikan alat sesuai
Fungsi alat Elektromedik
20. Mampu melakukan perbaikan alat sesuai
pengoperasikan alat Elektromedik
21. Mampu melakukan Analisis
 perbaikan alat Elektromedik
22. Mampu melakukan Uji fungsi, Uji coba
dan
pengukuran/kalibrasi alat Elektromedik
23. Mampu membuat Laporan hasil perbaikan
alat Elektromedik
24. Mampu melakukan komunikasi dengan
profesi lain atas hasil perbaikan
alat Elektromedik
25. Mampu melakukan Pelaporan hasil uji
peralatan Elektromedik
26. Mampu melakukan pelaporan Hasil uji
peralatan Elektromedik
27. Memiliki Pengetahuan tentang fungsi alat
Elektromedik dan fungsi kalibrasi
28. Memiliki pengetahuan Pengoperasian
alat Elektromedik
29. Mampu membuat Laporan hasil kalibrasi
alat Elektromedik
30. Mampu berkomunikasi dengan profesi lain
tentang kalibarasi alat elektromedik
31. Mampu mengidentifikasi bahaya
peralatan Elektromedik
32. Mampu membuat Standar
Pengoperasian alat Elektromedik sesuai
konsep K3
33. Mampu melakukan Pemeliharaan alat
Elektromedik sesuaidengan konsep K3
34. Mampu melakukan penempatan dan
penyimpanan alat Elektromedik sesuai
konsep K3
35. Mampu melakukan perbaikan alat
Elektromedik sesuaidengan konsep K3
Penyuluh kesehatan
1. Mampu memanfaatkan teknologi informasi
masyarakat
komunikasi dan informasi kesehatan untuk
(Peraturan Menteri Kesehatan
meningkatkan upaya promosi kesehatan
Republik Indonesia Nomor 17
dan diseminasi informasi kesehatan.
tahun 2015 tentang Standar
2. Mampu melaksanakan pemberdayaan
Kompetensi Manajerial
Jabatan Fungsional Penyuluh masyarakat dengan cara mengidentifikasi

Kesehatan Masyarakat) agen penggerak di masyarakat,

meningkatkan kapasitas masyarakat dan
memfasilitasi agar masyarakat dapat
menyelesaikan masalah kesehatan
masyarakat yang ada dengan penerapan
teori perubahan perilaku.

3. Mampu melakukan kemitraan dengan

kerja sama yang saling menguntungkan
dan menumbuhkan tanggung jawab dalam
bentuk kolaborasi dengan kelompok-
kelompok potensial untuk mengatasi
masalah kesehatan.

4. Mampu melakukan advokasi untuk

peraturan yang mendukung perilaku sehat
dengan menggunakan pengambilan
keputusan berbasis bukti ilmiah.

5. Mampu menerapkan ilmu komunikasi dan

edukasi serta psikologi untuk merancang
dan melakukan KIE (komunikasi,
informasi, dan edukasi).

6. Mampu menerapkan ilmu psikologi, sosial

budaya dan pendidikan untuk
memfasilitasi pemberdayaan masyarakat.

7. Mampu menerapkan ilmu psikologi dan

komunikasi untuk membangun jejaring
 kemitraan di masyarakat.

8. Mampu menerapkan ilmu komunikasi dan

promosi kesehatan dalam upaya advokasi
untuk menciptakan kebijakan berwawasan
sehat.