PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SERUPA INDAH
Alamat: JL.Nakula Sadewa No 2 Kampung Serupa Indah
No telp. 0852 6959 6114 Kode Pos 34762

Nomor : ………………(nomor surat) Serupa Indah 1 November

2023
Lampiran : ……………….
Hal : Permohonan Kredensial

Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Way Kanan

Jalan Widana Abdullah Darma Wijasa Komplek Perkantoran Pemda Way Kanan KM 02
Blambangan Umpu Kabupaten Way Kanan

Sehubungan dengan akan diselenggarakannya kredensial tenaga Kesehatan di lingkup

wilayah Dinas Kesehatan Kabupaten Way Kanan periode …..(nama bulan dan tahun), Bersama
ini kami sampaikan permohonan kredensial tenaga kesehatan di Puskesmas …..(nama
puskesmas) sebagaimana terlampir. Kami lampirkan juga dokumen persyaratan berupa formular
kredensial dan dokumen kelengkapan beserta dengan lembar verifikasi dan validasinya.
Atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPT Puskesmas Serupa Indah

Ns. Suardi Ahmad. S.Kep.,M.M

NIP. 19821208 200804 1 00 1
 Lampiran Surat
Nomor …………………
Tanggal …………………

Daftar tenaga kesehatan yang akan dilakukan kredensial

No. Nama Lengkap NIP Jabatan Permohonan

(Kredensial)

Kepala UPT Puskesmas Serupa Indah

Ns. Suardi Ahmad. S.Kep.,M.M

NIP. 19821208 200804 1 00 1
 Lembar Verifikasi Dan Validasi Dokumen Kelengkapan

Nama Tenaga Kesehatan :DESI NATALIA

NIP : 197512252005012015
Jabatan :
Jenis Usulan : Kredensial

No MATERI A TID SED VERIFIKASI VALIDASI

D AK ANG
A ADA PRO TANGGAL TANGGAL Nomor Surat/ Tuliskan V
SES DIKELUAR BERAKHIR Sertifikat/ (Valid) TV
KAN Kartu (Tidak Valid)
Informasi
lain jika
perlu
1. Daftar
Riwayat
Hidup
2. STR
3. SIP
4. Sertifikat
Uji
Kompetensi
Jabfung
5. Surat
Keterangan
Sehat
6. Sertifikat pelatihan / workshop/ pengembangan kompetensi lain
a.
b.
c.

Kepala Puskesmas … (nama puskesmas)

Ttd

(Nama Lengkap)
NIP…………………………
 CONTOH FORMULIR KREDENSIAL

DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ….(Jenis Tenaga Kesehatan)

DINAS KESEHATAN KABUPATEN WAY KANAN

Permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan

Nama Pengusul Tanda Tangan

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya usulkan .
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum
dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis berdasarkan status kesehatan saat ini,
Pendidikan dan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikat
Perguruan Tinggi : Tanggal : Nomor :

Kolegium (Sertifikat Tanggal : Nomor :

Kompetensi) :

Uji Kompetensi Jabatan Tanggal : Nomor :

Fungsional Kesehatan (bila
ada) :

Pelatihan/ Workshop/ Tanggal : Institusi Penyelenggara :

Pengembangan Kompetensi
Lainnya :
1.
2.
3
dst
Surat Tanda Registrasi (STR)
Nomor : Berlaku Hingga Saat Ini :

Surat Izin Praktik (SIP)

Nomor : Berlaku Hingga Saat Ini :
 Rincian Kewenangan Klinis
Daftar Kewenangan Klinis
(Mengacu pada daftar kewenangan klinis yang ditetapkan oleh dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota)
No. Jenis Pelayanan/Tindakan Diminta Rekomendasi

Kewenangan Tambahan/
Keterampilan Tamahan

Tanggal : Mengetahui,
Kepala Puskesmas

(…………………….)
Catatan (bila ada) :

Tanggal Penilaian Oleh Tim Kredensial/ Mitra Bestari :

Daftar Tim Kredensial/ Mitra Bestari :
No. Nama Jabatan Tanda Tangan
CONTOH DAFTAR RIWAYAT HIDUP
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. DATA PRIBADI
Nama : DESI NATALIA
Tempat dan Tanggal Lahir : BATURAJA, 25 DESEMBER 1975
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Alamat : KP SERUPA INDAH KECAMATAN PAKUAN
RATU
Nomor Telepon/Ponsel : 085279351151
Alamat Email : desinatalia840@gmail.com
Status Kepegawaian : ASN
Jenjang Jabatan :
Kategori Keterampilan :
Kategori Keahlian : Muda *
Keterangan : *) coret yang tidak perlu

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. …………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………

III. PENGALAMAN KERJA

1. …………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………

IV. PENGEMBANGAN KOMPETENSI DALAM 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR

1. ………………………………………………………………………………...
2. ………………………………………………………………………………..
3. ………………………………………………………………………………..

Demikian daftar Riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Serupa Indah November 2023

Hormat saya,

(Ttd)

(nama lengkap dan gelar)