FORMULIR 1.

CONTOH SURAT PERMOHONAN KREDENSIAL/RE-KREDENSIAL

KOP SURAT

…..(tanggal surat)
Nomor : (nomor surat)
Lampiran : …… berkas
Hal : Permohonan kredensial dan/atas rekredensial*

Kepada yth :
Kepala Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin
Di –
Banjarmasin

Sehubungan dengan akan diselenggarakannya kredensial dan/atau

re-kredensial tenaga kesehatan di lingkungan Dinas Kesehatan Kota
Banjarmasin periode ..... (bulan dan tahun pelaksanaan kredensial sesuai
jadwal), bersama ini kami sampaikan permohonan kredensial dan/atau
rekredensial* tenaga kesehatan di Puskesmas……… (nama Puskesmas)
sebagaimana terlampir, berserta ini Kami lampirkan dokumen
persyaratan berupa formulir kredensial dan/atau re-kredensial dan
dokumen kelengkapan beserta dengan lembar verifikasi dan validasinya.
Demikian perhatian dan perkenan Kepala Dinas kami ucapkan
terima kasih.

Kepala Puskesmas ……………….

Ttd

(nama jelas)
NIP....................................

Keterangan :
• disesuaikan dengan permohonan yang diajukan, berupa kredensial ;
re-kredensial ¡ atau keduanya.
 FORMULIR 2.

Lampiran surat
Nomor ......... ..........
Tanggal ....................

Daftar tenaga kesehatan yang akan dilakukan kredensial dan/atau re-kredensial

Permohonan
Nama Lengkap (kredensial/
No NIP Jabatan
Tenaga Kesehatan re-kredensial)

Banjarmasin,…………………..
Kepala Puskesmas/UPT ……………….

_______________________
NIP.
 FORMULIR 3.

Lembar verifikasi dan validasi dokumen kelengkapan

Nama tenaga kesehatan: ………………

NIP : ……………….

Jabatan : …………….

Jenis usulan : kredensial/re-kredensial*

VERIFIKASI VALIDASI

SEDANG PROSES
Tuliskan
TIDAK ADA
V (Valid)
TV (Tidak
ADA

Tanggal Tanggal No.Surat/ Valid)/

NO MATERI dikeluar Berakhir Sertifikat/
Informasi
kan Kartu
lain jika
perlu
1. Daftar riwayat
hidup

2. STR

3. SIP

4. Sertifikat kompetensi
Jabfung

5. Surat
Keterangan sehat

6. Sertifikat pelatihan/workshop/pengembangan kompetensi lain

a.

b.

c.

Keterangan: *) coret salah satu

Banjarmasin, ……………….
Kepala Puskesmas/UPT ……………….

______________________
NIP.

FORMULIR 4
 CONTOH DAPTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. Data Pribadi

Nama : ………………………………………………………………
Tempat tanggal lahir : ………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
Nomor Telp/HP : ………………………………………………………………
Alamat Email : ………………………………………………………………
Status Kepegawaian : ASN/Non ASN*
Jenjang Jabatan : (disi bagi ASN yang berstatus sebagai Jabatan Fungsional)
Kategori Keterampilan : Terampil/Mahir/Penyelia*
Kategori Keahlian : Pertama/Muda/Madya/Utama*

Keterangan : *) coret yang tidak perlu

II. Riwayat Pendidikan

1. ……………………………………………………………
2. ……………………………………………………………
3. ……………………………………………………………
4. ……………………………………………………………

III. Pengalaman Kerja

1. ……………………………………………………………
2. ……………………………………………………………
3. ……………………………………………………………
4. ……………………………………………………………

IV. Pengembangan Kompetensi Dalam 5 Tahun Terakhir

1. ……………………………………………………………
2. ……………………………………………………………
3. ……………………………………………………………
4. ……………………………………………………………

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Banjarmasin, (tgl,bln, thn)

Hormat saya

______________________
NIP.