FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR

DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN : BULAN JANUARI BANJARMASIN 2021

NAMA PUSKESMAS : S.PARMAN

ALAMAT : JL.AKB NO 22 RT 13
Kab/ Kota : BANJARMASIN
Provinsi : KALIMANTAN SELATAN
Penanggung jawab Farmasi : Soraya S.Si.,Apt
No Hp / Email : 081806831057

Bentuk Ketersediaan
No. Nama Obat Keterangan
Sediaan Ada/ Tidak

(1) (2) (3) (4)

1 Albendazol /Pirantel Pamoat Tablet 1

2 Alopurinol Tablet 1
3 Amlodipin/Kaptopril Tablet 1
4 Amoksisilin 500 mg Tablet 1
5 Amoksisilin sirup Botol 1
6 Antasida tablet kunyah/ antasida suspensi Tablet/Botol 1
7 Asam Askorbat (Vitamin C) Tablet 1
8 Asiklovir Tablet 1
9 Betametason salep Tube 1
10 Deksametason tablet/deksametason injeksi Tablet/Vial/Ampul 1
11 Diazepam injeksi 5 mg/ml Ampul 1
12 Diazepam Tablet 1
Dihidroartemsin+piperakuin (DHP) dan
13 Tablet 1
primaquin
14 Difenhidramin Inj. 10 mg/ml Ampul 1
Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1 % (sebagai
15 Ampul 1
HCl)
16 Fitomenadion (Vitamin K) injeksi Ampul 1
17 Furosemid 40 mg/Hidroklorotiazid (HCT) Tablet 1
18 Garam Oralit serbuk Kantong 1
19 Glibenklamid/Metformin Tablet 1
20 Hidrokortison krim/salep Tube 1
Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi
21 Tablet/Botol 1
tablet/Kotrimoksazol suspensi
22 Lidokain inj Vial 1
23 Magnesium Sulfat injeksi Vial 1
24 Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg-1 ml Ampul 1
25 Natrium Diklofenak Tablet 1
26 OAT FDC Kat 1 Paket 1
27 Oksitosin injeksi Ampul 1
28 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml Botol 1
29 Parasetamol 500 mg Tablet 1
30 Prednison 5 mg Tablet 1
31 Ranitidin 150 mg Tablet 0
32 Retinol 100.000/200.000 IU Kapsul 1
33 Salbutamol Tablet 1
34 Salep Mata/Tetes Mata Antibiotik Tube 1
35 Simvastatin Tablet 1
36 Siprofloksasin Tablet 1
37 Tablet Tambah Darah Tablet 1
38 Triheksifenidil Tablet 1
39 Vitamin B6 (Piridoksin) Tablet 1
40 Zinc 20 mg Tablet 1
41 Vaksin Hepatitis B Ampul 1
42 Vaksin BCG Ampul 1
43 Vaksin DPT-HB-HIB Ampul 1
44 Vaksin Polio Ampul 1
45 Vaksin Campak/Vaksin Rubella Ampul 1
Total 44
PERCENTASE 98%

Mengetahui
Kepala Puskesmas Penanggungjawab Farmasi

dr Hj, Tutik Darmayanti Soraya S.Si.,Apt

NIP.19730621 200501 2 013 NIP. 19860328 201001 2 011

• KolomKetersediaan (Ada/Tidak) (4) :

- diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan.
- diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan.
 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR
DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN : BULAN FEBRUARI BANJARMASIN 2021

NAMA PUSKESMAS : S.PARMAN

ALAMAT : JL.AKB NO 22 RT 13
Kab/ Kota : BANJARMASIN
Provinsi : KALIMANTAN SELATAN
Penanggung jawab Farmasi : Soraya S.Si.,Apt
No Hp / Email : 081806831057

Bentuk Ketersediaan
No. Nama Obat Sediaan Ada/ Tidak

(1) (2) (3) (4)

1 Albendazol /Pirantel Pamoat Tablet 1

2 Alopurinol Tablet 1
3 Amlodipin/Kaptopril Tablet 1
4 Amoksisilin 500 mg Tablet 1
5 Amoksisilin sirup Botol 1
6 Antasida tablet kunyah/ antasida suspensi Tablet/Botol 1
7 Asam Askorbat (Vitamin C) Tablet 1
8 Asiklovir Tablet 1
9 Betametason salep Tube 1
10 Deksametason tablet/deksametason injeksi Tablet/Vial/Ampul 1
11 Diazepam injeksi 5 mg/ml Ampul 1
12 Diazepam Tablet 1
Dihidroartemsin+piperakuin (DHP) dan
13 Tablet 1
primaquin
14 Difenhidramin Inj. 10 mg/ml Ampul 1
Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1 % (sebagai
15 Ampul 1
HCl)
16 Fitomenadion (Vitamin K) injeksi Ampul 1
17 Furosemid 40 mg/Hidroklorotiazid (HCT) Tablet 1
18 Garam Oralit serbuk Kantong 1
19 Glibenklamid/Metformin Tablet 1
20 Hidrokortison krim/salep Tube 1
Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi
21 Tablet/Botol 1
tablet/Kotrimoksazol suspensi
22 Lidokain inj Vial 1
23 Magnesium Sulfat injeksi Vial 1
24 Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg-1 ml Ampul 1
25 Natrium Diklofenak Tablet 1
26 OAT FDC Kat 1 Paket 1
27 Oksitosin injeksi Ampul 1
28 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml Botol 1
29 Parasetamol 500 mg Tablet 1
30 Prednison 5 mg Tablet 1
31 Ranitidin 150 mg Tablet 0
32 Retinol 100.000/200.000 IU Kapsul 1
33 Salbutamol Tablet 1
34 Salep Mata/Tetes Mata Antibiotik Tube 1
35 Simvastatin Tablet 1
36 Siprofloksasin Tablet 1
37 Tablet Tambah Darah Tablet 1
38 Triheksifenidil Tablet 1
39 Vitamin B6 (Piridoksin) Tablet 1
40 Zinc 20 mg Tablet 1
41 Vaksin Hepatitis B Ampul 1
42 Vaksin BCG Ampul 1
43 Vaksin DPT-HB-HIB Ampul 1
44 Vaksin Polio Ampul 1
45 Vaksin Campak/Vaksin Rubella Ampul 1
Total 44
PERCENTASE 98%

Mengetahui
Kepala Puskesmas Penanggungjawab Farmasi

dr Hj, Tutik Darmayanti Soraya S.Si.,Apt

NIP.19730621 200501 2 013 NIP. 19860328 201001 2 011

• KolomKetersediaan (Ada/Tidak) (4) :

- diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan.
- diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan.
Keterangan
201001 2 011
 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR
DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN : BULAN MARET BANJARMASIN 2021

NAMA PUSKESMAS : S.PARMAN

ALAMAT : JL.AKB NO 22 RT 13
Kab/ Kota : BANJARMASIN
Provinsi : KALIMANTAN SELATAN
Penanggung jawab Farmasi : Soraya S.Si.,Apt
No Hp / Email : 081806831057

Bentuk Ketersediaan
No. Nama Obat Sediaan Ada/ Tidak

(1) (2) (3) (4)

1 Albendazol /Pirantel Pamoat Tablet 1

2 Alopurinol Tablet 1
3 Amlodipin/Kaptopril Tablet 1
4 Amoksisilin 500 mg Tablet 1
5 Amoksisilin sirup Botol 1
6 Antasida tablet kunyah/ antasida suspensi Tablet/Botol 1
7 Asam Askorbat (Vitamin C) Tablet 1
8 Asiklovir Tablet 1
9 Betametason salep Tube 1
10 Deksametason tablet/deksametason injeksi Tablet/Vial/Ampul 1
11 Diazepam injeksi 5 mg/ml Ampul 1
12 Diazepam Tablet 1
Dihidroartemsin+piperakuin (DHP) dan
13 Tablet 1
primaquin
14 Difenhidramin Inj. 10 mg/ml Ampul 1
Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1 % (sebagai
15 Ampul 1
HCl)
16 Fitomenadion (Vitamin K) injeksi Ampul 1
17 Furosemid 40 mg/Hidroklorotiazid (HCT) Tablet 1
18 Garam Oralit serbuk Kantong 1
19 Glibenklamid/Metformin Tablet 1
20 Hidrokortison krim/salep Tube 1
Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi
21 Tablet/Botol 1
tablet/Kotrimoksazol suspensi
22 Lidokain inj Vial 1
23 Magnesium Sulfat injeksi Vial 1
24 Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg-1 ml Ampul 1
25 Natrium Diklofenak Tablet 1
26 OAT FDC Kat 1 Paket 1
27 Oksitosin injeksi Ampul 1
28 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml Botol 1
29 Parasetamol 500 mg Tablet 1
30 Prednison 5 mg Tablet 1
31 Ranitidin 150 mg Tablet 1
32 Retinol 100.000/200.000 IU Kapsul 1
33 Salbutamol Tablet 1
34 Salep Mata/Tetes Mata Antibiotik Tube 1
35 Simvastatin Tablet 1
36 Siprofloksasin Tablet 1
37 Tablet Tambah Darah Tablet 1
38 Triheksifenidil Tablet 1
39 Vitamin B6 (Piridoksin) Tablet 1
40 Zinc 20 mg Tablet 1
41 Vaksin Hepatitis B Ampul 1
42 Vaksin BCG Ampul 1
43 Vaksin DPT-HB-HIB Ampul 1
44 Vaksin Polio Ampul 1
45 Vaksin Campak/Vaksin Rubella Ampul 1
Total 45
PERCENTASE 100%

Mengetahui
Kepala Puskesmas Penanggungjawab Farmasi

dr Hj, Tutik Darmayanti Soraya S.Si.,Apt

NIP.19730621 200501 2 013 NIP. 19860328 201001 2 011

• KolomKetersediaan (Ada/Tidak) (4) :

- diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan.
- diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan.
Keterangan
201001 2 011
 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR
DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN : BULAN APRIL BANJARMASIN 2021

NAMA PUSKESMAS : S.PARMAN

ALAMAT : JL.AKB NO 22 RT 13
Kab/ Kota : BANJARMASIN
Provinsi : KALIMANTAN SELATAN
Penanggung jawab Farmasi : Soraya S.Si.,Apt
No Hp / Email : 081806831057

Bentuk Ketersediaan
No. Nama Obat Keterangan
Sediaan Ada/ Tidak

(1) (2) (3) (4)

1 Albendazol /Pirantel Pamoat Tablet 1

2 Alopurinol Tablet 1
3 Amlodipin/Kaptopril Tablet 1
4 Amoksisilin 500 mg Tablet 1
5 Amoksisilin sirup Botol 1
6 Antasida tablet kunyah/ antasida suspensi Tablet/Botol 1
7 Asam Askorbat (Vitamin C) Tablet 1
8 Asiklovir Tablet 1
9 Betametason salep Tube 1
10 Deksametason tablet/deksametason injeksi Tablet/Vial/Ampul 1
11 Diazepam injeksi 5 mg/ml Ampul 1
12 Diazepam Tablet 1
Dihidroartemsin+piperakuin (DHP) dan
13 Tablet 0
primaquin
14 Difenhidramin Inj. 10 mg/ml Ampul 1
Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1 % (sebagai
15 Ampul 1
HCl)
16 Fitomenadion (Vitamin K) injeksi Ampul 1
17 Furosemid 40 mg/Hidroklorotiazid (HCT) Tablet 1
18 Garam Oralit serbuk Kantong 1
19 Glibenklamid/Metformin Tablet 1
20 Hidrokortison krim/salep Tube 1
Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi
21 Tablet/Botol 1
tablet/Kotrimoksazol suspensi
22 Lidokain inj Vial 1
23 Magnesium Sulfat injeksi Vial 1
24 Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg-1 ml Ampul 1
25 Natrium Diklofenak Tablet 1
26 OAT FDC Kat 1 Paket 1
27 Oksitosin injeksi Ampul 1
28 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml Botol 1
29 Parasetamol 500 mg Tablet 1
30 Prednison 5 mg Tablet 1
31 Ranitidin 150 mg Tablet 1
32 Retinol 100.000/200.000 IU Kapsul 1
33 Salbutamol Tablet 1
34 Salep Mata/Tetes Mata Antibiotik Tube 1
35 Simvastatin Tablet 1
36 Siprofloksasin Tablet 1
37 Tablet Tambah Darah Tablet 1
38 Triheksifenidil Tablet 1
39 Vitamin B6 (Piridoksin) Tablet 1
40 Zinc 20 mg Tablet 1
41 Vaksin Hepatitis B Ampul 1
42 Vaksin BCG Ampul 1
43 Vaksin DPT-HB-HIB Ampul 1
44 Vaksin Polio Ampul 1
45 Vaksin Campak/Vaksin Rubella Ampul 1
Total 44
PERCENTASE 98%

Mengetahui
Kepala Puskesmas Penanggungjawab Farmasi

dr Hj, Tutik Darmayanti Soraya S.Si.,Apt

NIP.19730621 200501 2 013 NIP. 19860328 201001 2 011

• KolomKetersediaan (Ada/Tidak) (4) :

- diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan.
- diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan.
 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR
DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN : BULAN JULI BANJARMASIN 2021

NAMA PUSKESMAS : S.PARMAN

ALAMAT : JL.AKB NO 22 RT 13
Kab/ Kota : BANJARMASIN
Provinsi : KALIMANTAN SELATAN
Penanggung jawab Farmasi : Soraya S.Si.,Apt
No Hp / Email : 081806831057

Bentuk Ketersediaan
No. Nama Obat Keterangan
Sediaan Ada/ Tidak

(1) (2) (3) (4)

1 Albendazol /Pirantel Pamoat Tablet 1

2 Alopurinol Tablet 1
3 Amlodipin/Kaptopril Tablet 1
4 Amoksisilin 500 mg Tablet 1
5 Amoksisilin sirup Botol 1
6 Antasida tablet kunyah/ antasida suspensi Tablet/Botol 1
7 Asam Askorbat (Vitamin C) Tablet 1
8 Asiklovir Tablet 1
9 Betametason salep Tube 1
10 Deksametason tablet/deksametason injeksi Tablet/Vial/Ampul 1
11 Diazepam injeksi 5 mg/ml Ampul 1
12 Diazepam Tablet 1
Dihidroartemsin+piperakuin (DHP) dan
13 Tablet 1
primaquin
14 Difenhidramin Inj. 10 mg/ml Ampul 1
Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1 % (sebagai
15 Ampul 1
HCl)
16 Fitomenadion (Vitamin K) injeksi Ampul 1
17 Furosemid 40 mg/Hidroklorotiazid (HCT) Tablet 1
18 Garam Oralit serbuk Kantong 1
19 Glibenklamid/Metformin Tablet 1
20 Hidrokortison krim/salep Tube 1
Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi
21 Tablet/Botol 1
tablet/Kotrimoksazol suspensi
22 Lidokain inj Vial 1
23 Magnesium Sulfat injeksi Vial 1
24 Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg-1 ml Ampul 1
25 Natrium Diklofenak Tablet 1
26 OAT FDC Kat 1 Paket 1
27 Oksitosin injeksi Ampul 1
28 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml Botol 1
29 Parasetamol 500 mg Tablet 1
30 Prednison 5 mg Tablet 1
31 Ranitidin 150 mg Tablet 1
32 Retinol 100.000/200.000 IU Kapsul 1
33 Salbutamol Tablet 1
34 Salep Mata/Tetes Mata Antibiotik Tube 1
35 Simvastatin Tablet 1
36 Siprofloksasin Tablet 1
37 Tablet Tambah Darah Tablet 1
38 Triheksifenidil Tablet 1
39 Vitamin B6 (Piridoksin) Tablet 1
40 Zinc 20 mg Tablet 1
41 Vaksin Hepatitis B Ampul 1
42 Vaksin BCG Ampul 1
43 Vaksin DPT-HB-HIB Ampul 1
44 Vaksin Polio Ampul 1
45 Vaksin Campak/Vaksin Rubella Ampul 1
Total 45
PERCENTASE 100%

Mengetahui
Kepala Puskesmas Penanggungjawab Farmasi

dr Hj, Tutik Darmayanti Soraya S.Si.,Apt

NIP.19730621 200501 2 013 NIP. 19860328 201001 2 011

• KolomKetersediaan (Ada/Tidak) (4) :

- diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan.
- diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan.
 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR
DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN : BULAN AGUSTUS BANJARMASIN 2021

NAMA PUSKESMAS : S.PARMAN

ALAMAT : JL.AKB NO 22 RT 13
Kab/ Kota : BANJARMASIN
Provinsi : KALIMANTAN SELATAN
Penanggung jawab Farmasi : Soraya S.Si.,Apt
No Hp / Email : 081806831057

Bentuk Ketersediaan
No. Nama Obat Keterangan
Sediaan Ada/ Tidak

(1) (2) (3) (4)

1 Albendazol /Pirantel Pamoat Tablet 1

2 Alopurinol Tablet 1
3 Amlodipin/Kaptopril Tablet 1
4 Amoksisilin 500 mg Tablet 1
5 Amoksisilin sirup Botol 1
6 Antasida tablet kunyah/ antasida suspensi Tablet/Botol 1
7 Asam Askorbat (Vitamin C) Tablet 1
8 Asiklovir Tablet 1
9 Betametason salep Tube 1
10 Deksametason tablet/deksametason injeksi Tablet/Vial/Ampul 1
11 Diazepam injeksi 5 mg/ml Ampul 1
12 Diazepam Tablet 1
Dihidroartemsin+piperakuin (DHP) dan
13 Tablet 1
primaquin
14 Difenhidramin Inj. 10 mg/ml Ampul 1
Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1 % (sebagai
15 Ampul 1
HCl)
16 Fitomenadion (Vitamin K) injeksi Ampul 1
17 Furosemid 40 mg/Hidroklorotiazid (HCT) Tablet 1
18 Garam Oralit serbuk Kantong 1
19 Glibenklamid/Metformin Tablet 1
20 Hidrokortison krim/salep Tube 1
Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi
21 Tablet/Botol 1
tablet/Kotrimoksazol suspensi
22 Lidokain inj Vial 1
23 Magnesium Sulfat injeksi Vial 1
24 Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg-1 ml Ampul 1
25 Natrium Diklofenak Tablet 1
26 OAT FDC Kat 1 Paket 1
27 Oksitosin injeksi Ampul 1
28 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml Botol 1
29 Parasetamol 500 mg Tablet 1
30 Prednison 5 mg Tablet 1
31 Ranitidin 150 mg Tablet 1
32 Retinol 100.000/200.000 IU Kapsul 1
33 Salbutamol Tablet 1
34 Salep Mata/Tetes Mata Antibiotik Tube 1
35 Simvastatin Tablet 1
36 Siprofloksasin Tablet 1
37 Tablet Tambah Darah Tablet 1
38 Triheksifenidil Tablet 1
39 Vitamin B6 (Piridoksin) Tablet 1
40 Zinc 20 mg Tablet 1
41 Vaksin Hepatitis B Ampul 1
42 Vaksin BCG Ampul 1
43 Vaksin DPT-HB-HIB Ampul 1
44 Vaksin Polio Ampul 1
45 Vaksin Campak/Vaksin Rubella Ampul 1
Total 45
PERCENTASE 100%

Mengetahui
Kepala Puskesmas Penanggungjawab Farmasi

dr Hj, Tutik Darmayanti Soraya S.Si.,Apt

NIP.19730621 200501 2 013 NIP. 19860328 201001 2 011

• KolomKetersediaan (Ada/Tidak) (4) :

- diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan.
- diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan.
 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR
DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN : BULAN SEPTEMBER BANJARMASIN 2021

NAMA PUSKESMAS : S.PARMAN

ALAMAT : JL.AKB NO 22 RT 13
Kab/ Kota : BANJARMASIN
Provinsi : KALIMANTAN SELATAN
Penanggung jawab Farmasi : Soraya S.Si.,Apt
No Hp / Email : 081806831057

Bentuk Ketersediaan
No. Nama Obat Sediaan Ada/ Tidak

(1) (2) (3) (4)

1 Albendazol /Pirantel Pamoat Tablet 1

2 Alopurinol Tablet 1
3 Amlodipin/Kaptopril Tablet 1
4 Amoksisilin 500 mg Tablet 1
5 Amoksisilin sirup Botol 1
6 Antasida tablet kunyah/ antasida suspensi Tablet/Botol 1
7 Asam Askorbat (Vitamin C) Tablet 1
8 Asiklovir Tablet 1
9 Betametason salep Tube 1
10 Deksametason tablet/deksametason injeksi Tablet/Vial/Ampul 1
11 Diazepam injeksi 5 mg/ml Ampul 1
12 Diazepam Tablet 1
Dihidroartemsin+piperakuin (DHP) dan
13 Tablet 1
primaquin
14 Difenhidramin Inj. 10 mg/ml Ampul 1
Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1 % (sebagai
15 Ampul 1
HCl)
16 Fitomenadion (Vitamin K) injeksi Ampul 1
17 Furosemid 40 mg/Hidroklorotiazid (HCT) Tablet 1
18 Garam Oralit serbuk Kantong 1
19 Glibenklamid/Metformin Tablet 1
20 Hidrokortison krim/salep Tube 1
Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi
21 Tablet/Botol 1
tablet/Kotrimoksazol suspensi
22 Lidokain inj Vial 1
23 Magnesium Sulfat injeksi Vial 1
24 Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg-1 ml Ampul 1
25 Natrium Diklofenak Tablet 1
26 OAT FDC Kat 1 Paket 1
27 Oksitosin injeksi Ampul 1
28 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml Botol 1
29 Parasetamol 500 mg Tablet 1
30 Prednison 5 mg Tablet 1
31 Ranitidin 150 mg Tablet 1
32 Retinol 100.000/200.000 IU Kapsul 1
33 Salbutamol Tablet 1
34 Salep Mata/Tetes Mata Antibiotik Tube 1
35 Simvastatin Tablet 1
36 Siprofloksasin Tablet 1
37 Tablet Tambah Darah Tablet 1
38 Triheksifenidil Tablet 1
39 Vitamin B6 (Piridoksin) Tablet 1
40 Zinc 20 mg Tablet 1
41 Vaksin Hepatitis B Ampul 1
42 Vaksin BCG Ampul 1
43 Vaksin DPT-HB-HIB Ampul 1
44 Vaksin Polio Ampul 1
45 Vaksin Campak/Vaksin Rubella Ampul 1
Total 45
PERCENTASE 100%

Mengetahui
Kepala Puskesmas Penanggungjawab Farmasi

dr Hj, Tutik Darmayanti Soraya S.Si.,Apt

NIP.19730621 200501 2 013 NIP. 19860328 201001 2 011

• KolomKetersediaan (Ada/Tidak) (4) :

- diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan.
- diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan.
Keterangan
201001 2 011
 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR
DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN : BULAN OKTOBER BANJARMASIN 2021

NAMA PUSKESMAS : S.PARMAN

ALAMAT : JL.AKB NO 22 RT 13
Kab/ Kota : BANJARMASIN
Provinsi : KALIMANTAN SELATAN
Penanggung jawab Farmasi : Soraya S.Si.,Apt
No Hp / Email : 081806831057

Bentuk Ketersediaan
No. Nama Obat Sediaan Ada/ Tidak

(1) (2) (3) (4)

1 Albendazol /Pirantel Pamoat Tablet 1

2 Alopurinol Tablet 1
3 Amlodipin/Kaptopril Tablet 1
4 Amoksisilin 500 mg Tablet 1
5 Amoksisilin sirup Botol 1
6 Antasida tablet kunyah/ antasida suspensi Tablet/Botol 1
7 Asam Askorbat (Vitamin C) Tablet 1
8 Asiklovir Tablet 1
9 Betametason salep Tube 1
10 Deksametason tablet/deksametason injeksi Tablet/Vial/Ampul 1
11 Diazepam injeksi 5 mg/ml Ampul 1
12 Diazepam Tablet 1
Dihidroartemsin+piperakuin (DHP) dan
13 Tablet 1
primaquin
14 Difenhidramin Inj. 10 mg/ml Ampul 1
Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1 % (sebagai
15 Ampul 1
HCl)
16 Fitomenadion (Vitamin K) injeksi Ampul 1
17 Furosemid 40 mg/Hidroklorotiazid (HCT) Tablet 1
18 Garam Oralit serbuk Kantong 1
19 Glibenklamid/Metformin Tablet 1
20 Hidrokortison krim/salep Tube 1
Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi
21 Tablet/Botol 1
tablet/Kotrimoksazol suspensi
22 Lidokain inj Vial 1
23 Magnesium Sulfat injeksi Vial 1
24 Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg-1 ml Ampul 1
25 Natrium Diklofenak Tablet 1
26 OAT FDC Kat 1 Paket 1
27 Oksitosin injeksi Ampul 1
28 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml Botol 1
29 Parasetamol 500 mg Tablet 1
30 Prednison 5 mg Tablet 1
31 Ranitidin 150 mg Tablet 1
32 Retinol 100.000/200.000 IU Kapsul 1
33 Salbutamol Tablet 1
34 Salep Mata/Tetes Mata Antibiotik Tube 1
35 Simvastatin Tablet 1
36 Siprofloksasin Tablet 1
37 Tablet Tambah Darah Tablet 1
38 Triheksifenidil Tablet 1
39 Vitamin B6 (Piridoksin) Tablet 1
40 Zinc 20 mg Tablet 1
41 Vaksin Hepatitis B Ampul 1
42 Vaksin BCG Ampul 1
43 Vaksin DPT-HB-HIB Ampul 1
44 Vaksin Polio Ampul 1
45 Vaksin Campak/Vaksin Rubella Ampul 1
Total 45
PERCENTASE 100%

Mengetahui
Kepala Puskesmas Penanggungjawab Farmasi

dr Hj, Tutik Darmayanti Soraya S.Si.,Apt

NIP.19730621 200501 2 013 NIP. 19860328 201001 2 011

• KolomKetersediaan (Ada/Tidak) (4) :

- diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan.
- diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan.
Keterangan
201001 2 011