Lampiran Formularium UPTD PUSKESM

INSTALASI FARMASI UPTD PUSKESMAS SEDONG

No KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI NAMA GENERIK SEDIAAN/KEKUATAN

1.1 Analgetik Narkotik

1 Asam Mefenamat
1
2 Ibuprofen
2
ANALGETIK, 1
ANTIPIRETIK, 1.2 Analgetik Non Narkotik 3 Natrium Diklofenac
2
1 ANTIINFLAMASI
NON STEROID, 1
ANTIPIRAI 4 Paracetamol 2
3
1.3 Anti Pirai Allopurinol
1 Amitriptilin
1.4 Nyeri Neuropati
2 Karbamazepin
1 Etil Klorida
2.1 Anestetik Lokal
2 Lidokain
2 ANESTETIK
2.2 Anestetik Umum & Oksigen Oksigen
1 Diazepam
1 Deksametason
2 Difenhidramin
3 Epinefrin
3 ANTI ALERGI & OBAT ANAFILAKSIS 4 Klorfeniramin
5 Loratadin
1
6 Cetirizin
2
1 Kalsium Gluconat
2 Natrium Bikarbonat
4.2 Antidotum Umum Magnesium Sulfat
1
1 Diazepam 2
3
1
2 Fenitoin 2
5 ANTI EPILEPSI / KONVULSI 3
1
3 Fenobarbital
2
4 Karbamazepin
1
5 Magnesium Sulfat
2
6.1 Anthelmetika
 6.1.1. Antelmentik 1
1 Albendazol
Intestinal 2
6.1.2 Antifilaria Dietilkarbamazin
6.2 Anti Bakteri
1
1 Amoksisilin
2
2 Ampicillin 1
1
3 Cefadroxil
2
1 Doksisiklin
2 Kloramfenikol
1
3 Kotrimoxazol
2
4 Eritromisin
6.2.2. Anti Bakteri Lain
6 Streptomisin
7 Siprofloxasin
8 Klindamisin
1
9 Metronidazol
2
6.3 Anti Infeksi Khusus
1 Dapson
1
6.3.1. Anti Lepra 2 Klofamizin
2
6 ANTI INFEKSI
3 Rifamficin
1
1 Isoniazid
2
2 OAT Kategori 1
6.3.2. Anti Tuberkolosis
3 OAT Kategori 2
4 OAT Anak
5 Streptomisin
1 Griseofulvin
2 Ketokonazol
6.4 Anti Fungi
1
3 Nystatin
2
6.5 Anti Protozoa
1
6.5.1. Amubiasis Metronidazol 2
3
1 Artesunat
6.5.2. Anti Malaria 2 Kuinin
3 Piperaquin
6.6 Anti Virus
6.6.1. Anti Herpes Aciclovir 1
1 Zidovudin, Lamivudin
2 Tenofovir, Emtrisitabin
6.6.2. Anti Retroviral
3 Efavirenz
4 Nepiravin
 1 Propanolol (Profilaksis)
ANTI MIGRAIN / 7.1 Antimigrain 2 Ergotamin
7
ANTI VERTIGO 3 Caffein + Ergotamin
7.2 Anti Vertigo Betahistin
1
1 Asam Folat
2
1
2 Garam Fe
8.1 Anti Anemia 2
OBAT YANG 3 Kombinasi Fe & As. Folat
8 MEMPENGARUHI
DARAH 1
4 Sianokobalamin (B12)
2
1
Obat Yang
8.2 1 Fitomenadion 2
Mempengaruhi Koagulasi
3
1 Natrium Fluoresein
9.1 Mata
9 TES FUNGSI 2 Tropikamid
9.2 Kulit Tuberkulin
1 Hidrogen Peroksida
10.1 Antiseptik 2 Klorhexidin
ANTISEPTIK & 3 Povidon Iodin
10
DESINFEKTAN 1 Etanol 70%
10.2 Desinfektan 2 Kalsium Hipoklorit
3 Paraformaldehid
1 Eugenol
2 Formokresol
Gutta Percha & Paper 1
3
Point 2
Antiseptik & Bahan
11.1 Untuk Perawatan Saluran 4 Kalsium Hidroksida
Akar Gigi 5 CHKM
6 Klorhexidin

7 Pasta Pengisi Saluran Akar

11.2 Anti Fungi Orofaringeal Nystatin

1
11.3 Obat Untuk Pencegah Carries Fluor
2
1
OBAT DAN 1 Bahan Tumpat Sementar
2
11 BAHAN UNTUK 1
GIGI 11.4 Bahan Tumpat
2 Glass Ionomer ART 2
3
3 Komposit Resin
1 Lidokain + Epinefrin
2 Aquadest
3 Articulating Paper
4 Etil Klorida
5 Ferraklirum
11.5 Preparat lainnya
 11.5 Preparat lainnya 6 Triamsinolon+dementilklortetras
1
7 Lidokain 2
3
8 Pasta Devitalisasi
9 Surgical Ginggival Pack
1
1 Furosemid
2
2 Hidroklortiazid
12 DIURETIK
3 Mannitol
1
4 Spironolakton
2
1
1 Glibenklamid
2
1
2
2 Glimepiride
3
13 ANTIDIABETES
4
1
3 Glipizid
2
1
4 Metformin
2
14.1 Kontrasepsi Oral L. Norgestrel, E.Estradiol
14.2 Kontraseepsi Parenteral M. Progesteron Asetat
1 Copper T
14 KONTRASEPSI 14.3 AKDR / IUD
2 IUD Cu T 380 A
1 Etonogestrel
14.4 Implan
2 Levonorgestrel
1 Metilprednisolon
15 KORTIKOSTEROID
2 Prednison
16.1 Anti Angina ISDN
16.2 Anti Aritmia Propanolol
1
1 Amlodipin
2
2 Atenolol
3 Hidoklortiazid
1
16.3 Anti Hypertensi
4 Kaptopril 2
3
OBAT 1
16 KARDIOVASKUL 5 Lisinopril 2
AR 3
16.4 Anti Agregasi Platelet Asetosal
1
Obat Untuk Gagal 1 Furosemid
16.5 2
Jantung
2 Spironolakton
 Obat Untuk Syok Kardiogenik
16.6 Epinefrin (adrenalin)
& Sepsis
1
16.7 Anti Hiperlipidemia Simvastatin 2
3
17.1 Anti Acne Asam Retinoat
Kombinasi Bacitracin &
1
Polimiksin
17.2 Anti Bakteri
2 Framisetin Sulfat
3 Perak Sulfadiazin
Kombinasi As. Benzoat 6%,
1
As. Salisilat 3%
1
2 Ketokonazol
17.3 Anti Fungi 2
1
3 Mikonazol
2
4 Nistatin
1
1 Betametason 2
OBAT TOPIKAL
17 Anti Inflamasi & Anti 3
UNTUK KULIT 17.4
Puritik 1
2 Hidrokortison
2
3 Mometason Furoat
Anti Skabies & 1 Permetrin
17.5
Antipedikulosis 2 Salep 2-4
1
Keratolitik & 1 Asam Salisilat 2
17.6
Keratoplastik 3
2 Liquor Carbonis Detergent
1 Asam Salisilat
2 Bedak Salisil
17.7 Lain - Lain 3 Kalamin
4 Urea

Garam Oralit
Kalium Klorida
18.1 Oral
Natrium Bikarbonat
LARUTAN Zinc
ELEKTROLIT,
18
NUTRISI, DAN
LAIN - LAIN 18.2 Parenteral Larutan Mengandung Elektrolit

18.3 Lain - Lain Air Untuk Injeksi

19.1 Anestetik Lokal Tetrakain
1
1 Gentasmisin

OBAT UNTUK
19 19.2 Anti Mikroba
MATA
 1 Gentasmisin
2
OBAT UNTUK 1
19 19.2 Anti Mikroba
MATA 2 Kloramfenikol 2
3
3 Oksitetrasiklin
19.3 Miotik & Antiglaukoma Asetazolamid
1
1 Metilergometrin
20 OKSITOSIK 2
2 Oksitosin
1
1 Diazepam 2
3
21.1 Anti Ansietas
1
2 Lorazepam 2
3
21.2 Anti Depresi 1 Amitriptilin
21 PSIKOFARMAKA
1
2
1 Haloperidol
3
21.3 Anti Psikotik 4
1
2 Klorpromazin
2
3 Risperidon
1
1 Antasida
2
22.1 Antasida Dan Anti Ulkus 1
2 Omeprazol
2
3 Ranitidin
1 Dimenhidrinat
1
2 Domperidon
2
1
22.2 Anti Emetika 3 Klorpromazin
2
1
4 Metoklopramid 2
3

Kombinasi Bismuth subgalat,

OBAT UNTUK 22.3 Anti Haemoroid
22 Hexaklorofen, Lidocain, Zinc
SALURAN CERNA
1
1 Atropin
22.4 Anti Spasmodik 2
2 Hiosin Butil Bromid
1 Atapulgit
2 Garam Oralit
3 Kaolin, Pectin
22.5 Obat Untuk Diare
1
4 Zinc
 22.5 Obat Untuk Diare
4 Zinc 2
3
1
1 Bisakodil 2
22.6 Katartik 3
2 Gliserin
3 Laktulosa
1
1 Aminofilin 2
3
1
2
2 Budesonid
3
4
3 Epinefrin (adrenalin)
4 Fluticason Propionat
5 Ipratropium Bromida
23.1 Anti Asma

Kombiasi Ipratropium 0.5mg &

OBAT UNTUK 6
23 Salbutamol 2.5mg
SALURAN NAFAS

7 Metilprednisolon
8 Prednison
1
9 Salbutamol
2
1
10 Terbutalin
2
m UPTD PUSKESMAS Sedong
MASI UPTD PUSKESMAS SEDONG

IGD &
Rawat Poli Max
SEDIAAN/KEKUATAN Rawat PONED
Jalan GIGI Peresepan
Inap

Tablet 500mg
Tablet 400mg
Suspensi 100mg/5ml
Tablet 25mg
Tablet 50mg
Tablet 500mg
Sirup 120mg/5ml
Drops 100mg/ml
Tablet 100mg
Tablet 25mg
Tablet 100mg
Spray 100ml
Inj 2%
IH Dalam Tabung
Inj 5mg/ml
Inj 5mg/ml
Inj 10mg/ml (I.M, I.V)
Inj 1mg/ml
Tablet 4mg
Tablet 10mg
Tablet 10mg
Sirup 5mg/5ml
Inj 10%
Tablet 500mg
Serbuk
Inj 5mg/ml
Enema 5mg/2.5mg
Enema 10mg/2.5mg
Capsul 100mg
Capsul 30mg
Inj 50mg/ml
Tablet 30mg
Tablet 100mg
Tablet 200mg
Inj 20% (I.V)
Inj 40% (I.V)
Tablet 400mg
Suspensi 200mg/5ml
Tablet 100mg

Tablet / Capsul 500mg

Sirup Kering 125mg/5ml
Inj 1000mg (I.V)
Capsul 500mg
Sirup Kering 125mg/5ml
Capsul 100mg
Capsul 250mg
Tablet 400/80
Suspensi 200/40mg / 5ml
Sirup Kering 200mg/5ml
Inj 1000mg
Tablet 500mg
Capsul 300mg
Tablet 500mg
Suspensi 125mg/5ml

Tablet 100mg
Capsul 50mg
Capsul 100mg
Tablet 300mg
Tablet 100mg
Tablet 300mg
4FDC & 2FDC
4FDC & 2FDC
3FDC & 2FDC
Inj 1000mg
Tablet 125mg
Tablet 200mg
Tablet 500.000 UI
Suspensi 100.000 UI/ml

Tablet 500mg
Suspensi 125mg/5ml
Infus 5mgml
Inj 60mg/ml (I.V, I.M)
Tablet 200mg
Tablet 15mg

Tablet 400mg
Tablet 300mg, 150mg
Tablet 300mg, 200mg
Tablet 100mg, 600mg
Tablet 200mg
Tablet 10mg
Tablet 1mg
Tablet 50mg, 1mg
Tablet 6mg
Tablet 1mg
Tablet 4mg
Tablet 60mg
Syrup 15mg/5ml
Tablet 60mg/0.4mg
Tablet 50mcg
Inj 500mcg/ml
Tablet 10mg
Inj 2mg/ml
Inj 10mg/ml (I.M)
Tetes Mata 2%
Tetes Mata 0.5%
Inj 2TU/0.1ml
Cairan 3%
Larutan 15%
Larutan 100mg/ml
Cairan 70%
Serbuk
Tablet 1mg
Cairan
Cairan
15-40mm
45-80mm
Bubuk Pasta
Cairan
Larutan 0.2%

Pasta

Suspensi 100.000 UI/ml

Kaplet 1mg
Sediaan Topikal
Larutan
Serbuk
Serbuk
Larutan
Coccoa Butter
Set
Inj
Larutan
Kertas Penanda Oklusi
Spray
Cairan 1%
Pasta
Injeksi 2%
Salep 5%
Spray Topikal 10%
Pasta
Pasta
Tablet 40mg
Inj 10mg/ml (I.V / I.M)
Tablet 25mg
Inf 20%
Tablet 25mg
Tablet 100mg
Tablet 2.5mg
Tablet 5mg
Tablet 1mg
Tablet 2mg
Tablet 3mg
Tablet 4mg
Tablet 5mg
Tablet 10mg
Tablet 500mg
Tablet 850mg
Tablet
Inj 150mg/3ml
Set
Set
Implan 68mg
Implan 2Rods
Inj 125mg
Tablet 5mg
Tablet 5mg
Tablet 10mg
Tablet 5mg
Tablet 10mg
Tablet 50mg
Tablet 25mg
Tablet 12.5mg
Tablet 25mg
Tablet 50mg
Tablet 5mg
Tablet 10mg
Tablet 20mg
Tablet 80mg
Tablet 40mg
Inj 10mg/ml (I.V / I.M)
Tablet 25mg
Inj 1mg/ml

Tablet 10 mg
Tablet 20 mg
Tablet 40 mg
Krim 0.05 %

Salep 5 gr

Tulle 1%
Krim 1 %

Salep

Krim 2%
Scalp Sol %
Krim 2 %
Serbuk 2%
Tablet Vaginal 100.000 UI
Krim 0.05 %
Krim 0.1 %
Salep 0.1 %
Krim 1 %
Krim 2.5 %
Krim 0.1 %
Krim 5%
Salep
Salep 5%
Salep 10%
Salep 2 %
Larutan 5 %
Larutan 0.1 %
Serbuk 2%
Lotio
Krim 10%
Krim 20%
Serbuk
Tab Lepas Lambat 600mg
Tablet 500 mg
Drop 10mg / ml
larutan garam fisiologis
Larutan Mengandung
Karbohidrat
Larutan Mengandung
Karbohidrat+Elektrolit
Cairan Injeksi
Tetes Mata 0.5%
Salep Mata 0.3%
Tetes Mata 0.3%
Salep Mata 1%
Tetes Mata 1%
Tetes Mata 0.5%
Salep Mata 1%
Tablet 250 mg
Tablet 0.125mg
Inj 0.2mg/ml
Inj 10UI/ml
Tablet 2mg
Tablet 5mg
Inj 5mg/ml
Tablet 0.5mg
Tablet 1mg
Tablet 2mg
Tablet 25mg
Tablet 0.5 mg
Tablet 1.5 mg
Tablet 2 mg
Tablet 5 mg
Tablet 25mg
Tablet 100mg
Tablet 2mg
Tablet
Suspensi
Capsul 20mg
Inj 40mg
Tablet 150mg
Tablet 50mg
Tablet 10mg
Sirup 5mg/5ml
Tablet 25mg
Inj 5mg/ml (I.M)
Tablet 5mg
Tablet 10mg
Syrup 5mg/5ml

Suppositoria

Tablet 0.5 mg
Inj 0.25mg/ml (I.V)
Tablet 10mg
Tablet
Serbuk
Tablet
Tablet Disp 20mg
Sirup 20mg/5ml
Drop 10mg / ml
Tablet 5mg
Suppositoria 5mg
Suppositoria 10mg
Obat Luar 100mg/5ml
Sirup 3.335g/5ml
Tablet 150mg
Tablet 200mg
Inj 24mg/ml
Serbuk Inh 100 mcg
Serbuk Inh 200 mcg
Cairan Inh 0.25mg/ml
Cairan Inh 0.25mg/ml
Inj 1mg/ml
Cairan Inh 0.5mg
Aerosol 0.02mg/dosis

Cairan Inhalasi

Inj 125mg
Tablet 5mg
Tablet 2mg
Cairan Inh 1mg/ml
Cairan IH 2.5mg/ml
Inj 0.5mg/ml (SK/IV)
yang tidak masuk
codein
atropin
na. tiosulfat
Valproat
Mebendazol
Pirantel Pamoat
Praziquantel
Doksisiklin
Tetrasiklin