PEMERINTAH KOTA AMBON

PUSKEMAS TAWIRI
Jl.Nuntati Dusun Air Manis Negeri Laha, Kec, Teluk Ambon,
Ambon, Maluku
Email : tawiripromkes@gmail.com

Puskesmas : TAWIRI
Alamat : Jl.Nuntati Dusun Air Manis Negeri Laha

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN/ PENELITIAN OBAT
KADALUARSA / RUSAK / HILANG
NOMOR :

Pada hari ini …… Tanggal …... Bulan ……. Tahun ……

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
2. NIP :
3. Jabatan : Kepala Puskesmas Tawiri

Berdasarkan laporan petugas pengelola obat dan perbekalan kesehatan Puskesmas

tentang obat kadaluarsa/ rusak / hilang, dengan ini telah melakukan pemeriksaan
seperti terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya sebanyak 2 (dua)
rangkap untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ambon, …………………….
Kepala Puskesmas

Dr.Hasni Arusad,MARS
NIP. 197707282009042004
 LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN/ PENELITIAN OBAT KADALUARSA / RUSAK / HILANG

BANYAKNYA BANYAKNYA SATUAN NAMA/ JENIS KEADAAN OBAT KETERANGAN

(DENGAN ANGKA) (DENGAN HURUF) OBAT OBAT

Mengetahui : Ambon, …………………

Kepala Puskesmas Tawiri Petugas Pengelola Obat dan Perbekalan Kesehatan
Puskesmas Tawiri
NIP : NIP :

PEMERINTAH KOTA AMBON

PUSKEMAS TAWIRI
Jl.Nuntati Dusun Air Manis Negeri Laha, Kec, Teluk Ambon, Ambon, Maluku
Email : tawiripromkes@gmail.com

Puskesmas : TAWIRI

Alamat : Jl.Nuntati Dusun Air Manis Negeri Laha

BERITA ACARA

SERAH TERIMA OBAT KADALUARSA / RUSAK

NOMOR :

Pada hari ini …… Tanggal …... Bulan ……. Tahun ……

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama:
NIP :
Jabatan :
2. Nama:
NIP :
Jabatan :
Berdasarkan hasil pemeriksaan / penelitian obat kadaliarsa / rusak, telah melakukan serah terima
obat – obatan tersebut sebagaimana daftar terlampir untuk ditindaklanjuti sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Berita Acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya sebanyak 2 (Dua) rangkap
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
 Ambon, ………………….

Yang menerima Yang menyerahkan

Staff UPT Farmasi Kepala Puskesmas
Dinas Kesehatan Kota Ambon TAWIRI

NIP : ………………….. NIP : ………………….