Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : Arief Syarifudin S.Farm., Apt


Tempat, Tanggal Lahir : Kuningan, 12 Januari 1986
Alamat : Dusun Manis, RT.09 RW.02 Desa Cilimus Kec.
Cilimus
Kab. Kuningan Jawa Barat.

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan mentaati aturan aturan yang
berlaku di lingkungan PD IAI Jawa Barat
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk
digunakan sebagai mana mestinya.

Kuningan, 20 Februari 2016


Yang membuat pernyataan

Arief Syarifudin, S.Farm., Apt.


SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : Arief Syarifudin S.Farm., Apt


Tempat, Tanggal Lahir : Kuningan, 12 Januari 1986
Alamat : Dusun Manis, RT.09 RW.02 Desa Cilimus Kec.
Cilimus
Kab. Kuningan Jawa Barat.

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan melaksanakan praktek Apoteker


secara bertanggung jawab di wilayah PD IAI Jawa Barat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk
digunakan sebagai mana mestinya.

Kuningan, 20 Februari 2016


Yang membuat pernyataan

Arief Syarifudin, S.Farm., Apt.

Anda mungkin juga menyukai