PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN PENJARINGAN

DINAS KESEHATAN
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBU KOTA JAKARTA

KEPUTUSAN KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

KECAMATAN PENJARINGAN JAKARTA UTARA

NOMOR TAHUN 2023

TENTANG

FORMULARIUM
DI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN PENJARINGAN JAKARTA UTARA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN PENJARINGAN,

Menimbang : a. Bahwa Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan

Penjaringan Kota Administrasi Jakarta Utara bertanggung
jawab menyelenggarakan Layanan kesehatan tingkat
pertama secara menyeluruh, terpadu dan
berkesinambungan;

b. Bahwa Layanan Kefarmasian di Pusat Kesehatan

Masyarakat Kecamatan Penjaringan Kota Administrasi
Jakarta Utara dilaksanakan berdasarkan kebutuhan
masyarakat;

c. Bahwa layanan kefarmasian di Pusat Kesehatan

Masyarakat Kecamatan Penjaringan perlu memperhatikan
mutu dan keselamatan pasien;

d. bahwa sehubungan dengan pernyataan pada butir a dan b

tersebut diatas, perlu menetapkan keputusan Kepala Pusat
Kesehatan Masyarakat Kecamatan Penjaringan tentang
Formularium di Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan
 2

Penjaringan;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 1997

tentang Psikotropika;

2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 35 Tahun

2009 tentang Narkotika;

3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;

4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 18 tahun

2014 tentang Layanan Kefarmasian;

5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 Tahun 2015

tentang Peredaran, Penyimpanan, Pemusnahan, dan
Pelaporan, Narkotika, Psikotropika dan Prekursor
Farmasi;

6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015

tentang Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat, Klinik
Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Tempat
Praktik Mandiri Dokter Gigi;

7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 74 Tahun 2016

tentang Standar Pelayanan Kefarmasian Di Pusat
Kesehatan Masyarakat;

8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4

Tahun 2019 tentang Standar Layanan Minimal Bidang
Kesehatan;

9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019

tentang Pusat Kesehatan Masyarakat

10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 26 Tahun 2020

tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 74 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan
Kefarmasian Di Pusat Kesehatan Masyarakat

11. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 189/ Menkes/

SK/III/ 2006 Tentang Kebijakan Obat Nasional;

12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/Menkes/

068/I/2010 tentang Kewajiban menggunakan obat
generik di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah;

13. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor

HK.01.07/MENKES/813/2019 Tentang Formularium
Nasional;

14. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor

HK.01.07/MENKES/413/2020 tentang Pedoman
Pencegahan dan Pengendalian Covid- 19
 3

15. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

HK.01.07/MENKES/1186/2022 Tentang Panduan Praktik
Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas Layanan Kesehatan Tingkat
Pertama

16. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor

HK.01.07/MENKES/12763/2022 tentang Panduan
Operasional Upaya Kesehatan di Pos Layanan terpadu
dalam adaptasi kebiasaan baru untuk penerapan
masyarakat produktif dana man corona virus disease
2019;

17. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009 tentang

Pekerjaan Kefarmasian;

18. Peraturan Gubenur Nomor 3 Tahun 2021 tentang

Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Nomor 2 Tahun
2020 tentang Penanggulangan Covid – 19

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

KECAMATAN PENJARINGAN TENTANG FORMULARIUM DI
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN
PENJARINGAN JAKARTA UTARA.

KESATU : Menetapkan Formularium di Pusat Kesehatan Masyarakat

Kecamatan Penjaringan sebagaimana tercantum dalam
lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Surat
Keputusan ini.

KEDUA : Formularium di Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan

Penjaringan sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kesatu
merupakan Daftar Obat terpilih yang dibutuhkan di Fasilitas
Kesehatan Dasar, digunakan sebagai acuan bagi penyediaan
obat dalam pelayanan kesehatan.

KETIGA : Dalam hal obat yang dibutuhkan tidak tercantum dalam

Formularium ini maka dapat digunakan obat lain secara
terbatas berdasarkan persetujuan Kepala Pusat Kesehatan
Masyarakat Kecamatan Penjaringan.

KEEMPAT : Monitoring, pembinaan dan pengawasan terhadap

pelaksanaan keputusan ini dilaksanakan oleh Kepala Pusat
Kesehatan Masyarakat Kecamatan Penjaringan.

KELIMA : Evaluasi formularium dilaksanakan minimal satu tahun sekali

oleh Tim Penyusun formularium Pusat Kesehatan Masyarakat
Kecamatan Penjaringan
 4

Surat Keputusan Kepala Pusat Kesehatan Masyarakat

Kecamatan Penjaringan No. 09 tahun 2022 dicabut dan
KEENAM : dinyatakan tidak berlaku.

KETUJUH : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 26 Januari 2023

KEPALA PUSAT KESEHATAN

MASYARAKAT KECAMATAN
PENJARINGAN

LINDAWATI
NIP. 196710301992032006
 Lampiran : Keputusan Kepala Pusat
Kesehatan Masyarakat
Kecamatan Penjaringan
Nomor : Tahun 2022
Tanggal : 26 Januari 2023

TIM PENYUSUN FORMULARIUM

1. Pembina : drg. Lindawati (kepala puskesmas)

2. Ketua Tim Penyusun: dr. Niken herliseptiani (kasatpel UKP)
3. Sekretaris : Apt. Eni Faridah (Penanggungjawab farmasi)
4. Anggota :
a. Apt. Eni Faridah
b. Apt. Denny Setiawan
c. Apt. Andhika Fermana
d. Apt. Aulia Laras Sati
e. Hafids Riyandi, Amd.Far
f. Septiana Sari, Amd.Far
g. Riri Yuliska, Amd.Far
h. Yulistiana Akbar, Amd.Far
i. Ratu Siti Farah, Amd.Far
j. Irna Nuryani, Amd.Far
k. Ns. Merryani Purba, S. Kep
l. Bd. Ifa Devi Pramaja
m. dr. Reny Rahayu
n. drg. Myrna Ellaini
o. Bd. Dwi Riawati

KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

KECAMATAN PENJARINGAN

LINDAWATI
NIP. 196710301992032006