FORMULIR MONITORING EFEK SAMPING OBAT ( MESO )

Nama Klinik Klinik Berkah Medika

Bulan : …......................................

Informasi Pasien Informasi Obat Nama

KTD / ESO
Pemberian Pelapor

NO Obat yang Riwayat

Nama Bentuk
Nama L/P Umur No Bets digunakan Dosis / Tgl Tgl Tgl Tgl Kesud KTD/ESO
Obat Sediaan Cara Deskripsi
bersamaan Waktu Mulai Akhir Mulai Akhir ahan yang pernah
dialami

Pasuruan,
Penanggung Jawab Farmasi

apt.Rian Rosela Pramudita, S.Farm