PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN

PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS SUMURGUNG
Desa Sumurgung Kec Palang Kab. Tuban Telp. 085338020224
Email : pkmsumurgung@gmail.com
T U B A N (62391)

NOTULEN

Rapat : Review Formularium Puskesmas

Hari/Tanggal : 22 Juli 2023
Waktu : 11.00-13.30
Tempat : Aula Puskesmas Sumurgung
Susunan Acara : 1. Pembukaan
2. Paparan Formularium Puskesmas lama
3. Usulan tim Penyusun Formularium
4. Penyusunan Formularium Baru
5. Kesepakatan untuk penetapan formularium baru
6. Penutup

Kegiatan Rapat :
1. Pembukaan
Dibuka oleh pembawa acara dengan bacaan Basmallah

2. Paparan formularium puskesmas lama

- Pembacaan daftar obat pada formularium tahun 2022

3. Usulan Tim Penyusun Formularium

No. KELUAR FORMULARIUM MASUK FORMULARIUM BARU
1 OAT Kategori 2 Isoniazid + Rifampisin
2 OAT Kombipak Isoniazid + Rifapentin
3 Ampisilin sirup kering OAT harian
4 Asam traneksamat tablet Bisakodil tablet
5 Natrium fusidat krim Gliseril Guaikolat
6 Kloramfenikol Tetes Telinga
7 Sefixim 100mg
8 Parasetamol suppositoria
9 Meloksikam 7,5 mg
10 Lisinopril 10 mg
11 Taburia (program gizi)
12 Kurkuma sirup
13 Kurkuma tablet

4. Penyusunan Formularium Puskesmas baru

Daftar Formularium Puskesmas yang baru disusun sesuai usulan tim
Formularium yang telah disepakati bersama
5. Kesepakatan Penerapan Formularium baru
Formularium yang telah tersusun disepakati oleh semua tim yang hadir dan
akan disosialisasikan kepada seluruh staf Puskesmas

6. Penutup
Pertemuan Review Formularium Puskesmas ditutup pada 13.30 WIB dengan
bacaan Hamdalah

Mengetahui Tuban, 22 Juli 2023

Kepala UOBF Puskesmas Sumurgung Notulis,

dr. Dian Ambarsari Tutik Andayani, A.Md.Farm

NIP. 19750825 200812 2 008 NIP. 199711016 199703 2 005