PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

DINAS KESEHATAN
UPTDD PUSKESMAS KARANGREJA
Jln. Raya Karangreja Km.2 Purbalingga Kode Pos 53357Telp (0281) 7700018
Email : pusk.karangreja@yahoo.co.id

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS KARANGREJA
Nomor : 440/ / ?2023

TENTANG
PELAYANAN KEFARMASIAN UPTDD PUSKESMAS KARANGREJA

UPTD PUSKESMAS KARANGREJA

KEPALA UPTD PUSKESMAS KARANGREJA

Menimbang : a. bahwa UPTD Puskesmas Karangreja sebagai fasilitas
pelayanan kesehatan untuk mencapai tujuannya perlu adanya
pelayanan kefarmasian;
b. bahwa sehubungan dengan butir a tersebut diatas perlu
ditetapkan dengan keputusan kepala UPTD Puskesmas
Karangreja tentang Pelayanan Kefarmasian;
Mengingat : 1. Undang – undang No. 5 Tahun 1997 Tentang Psikotropika;
2. Undang – undang No. 39 Tahun 2009 Tentang Narkotika;
3. Undang – undang No.29 Tahun 2004 Tentang Praktik
Kedokteran;
4. Undang – undang Republik Indonesia No. 36 Tahun 2009
Tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
5. Peraturan Pemerintah Reppublik Indonesia No.32 Tahun
1996 Tentang Kesehatan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 76
Tahun 2016 Tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di
Puskesmas;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 75
Tahun 2014, Tentang Puskesmas;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 46
Tahun 2015, Tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama;
 MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TENTANG
PELAYANAN KEFARMASIAN UPTD PUSKESMAS
KARANGREJA.
Kesatu : Menetapkan pelayanan kefarmasian Puskesmas Karangreja
sebagaimana tercantum dalam lampiran merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari keputusan ini.
Kedua : Pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis habis pakai
harus mengikuti standar operasional prosedur Puskesmas
Karangreja yang berlaku ( Lampiran I )
Ketiga : Dilaksanakan rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi klinik
oleh petugas farmasi sesuai dengan standar prosedur
Puskesmas Karangreja yang berlaku ( Lampiran II )
Keempat : Kajian resep dan pemberian obat harus mengikuti standar
operasional Puskesmas Karangreja yang berlaku
Kelima : Pemberian informasi obat harus mengikuti standar
operasional prosedur Puskesmas Karangreja yang berlaku
Keenam : Dilaksanakan pengelolaan obat gawat darurat pada unit,
dipantau dan diganti segera setelah digunakan atau jika
kadaluarsa ( Lampiran III )
Ketujuh : Ditetapkan formularium obat puskesmas ( Lampiran IV )
Kedelapan : Dilaksanakan evaluasi dan tindak lanjut terhadap ketersediaan
obat dan kesesuaian peresepan dengan formularium
Kesembilan : Pelayanan kefarmasian di Puskesmas Karangreja
sebagaimana tercantum dalam lampiran merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.
Kesepuluh : Pelaksanaan kegiatan yang dimaksud dalam keputusan ini
dibiayai oleh APBN dan APBD Kabupaten Purbalingga
Kesebelas : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini akan diperbaiki sesuai
ketentuan

Ditetapkan di : Karangreja
pada tanggal : 2023
KEPALA UPTDD PUSKESMAS
KARANGREJA,
 dr PUSPA AYU LESTARI

Lampiran I/VI
PENGELOLAAN SEDIAAN FARMASI DAN BAHAN
MEDIS HABIS PAKAI

I. Penilaian, Penyediaan, Pengendalian dan

Penggunaan Obat
A. Prosedur pengelolaan obat-obatan di
puskesmas meliputi penilaian, penyediaan,
pengendalian, dan penggunaan obat sesuai dengan
standar operasional yang ditetapkan.
B. Petugas farmasi harus mengelola obat
dengan baik (pengendalian, penyediaan, dan
penggunaan obat) yang menjamin ketersediaan
obat, apabila terdapat suatu kondisi dimana obat
habis karena keterlambatan pengiriman atau
kurangnya stok nasional, maka petugas farmasi
harus menginformasikan dan berkoordinasi dengan
dokter/ dokter gigi terkait obat penggantinya.
C. Obat-obatan psikotropika dan emergensi
diatur dan dikelola dalam prosedur khusus
tersendiri.
D. Apabila dipandang perlu, maka
evaluasi pengelolaan obat dan kefarmasian dapat
dilakukan sewaktu-waktu.

II. Penanggung Jawab Pelayanan Kefarmasian

Penanggung jawab pelayanan kefarmasian adalah
seorang Apoteker yang memiliki SIPA. Petugas
sebagai penanggungjawab pelayanan kefarmasian
di Puskesmas Karangreja adalah: Nama : Yuli
Sulistiyorini, S.Farm., Apt
Penanggungjawab Pelayanan Kefarmasian di
Puskesmas Karangreja mempunyai
tugas melaksanakan Pelayanan Kefarmasian
yang meliputi :
A. Pengelolaan Obat dan Bahan Medis Habis
Pakai (BMHP), yang terdiri dari kegiatan:
1. Perencanaan kebutuhan obat dan Bahan
Medis Habis Pakai
2. Permintaan obat dan Bahan Medis Habis
Pakai
3. Penerimaan obat dan Bahan Medis Habis
Pakai
4. Penyimpanan obat dan Bahan Medis Habis
Pakai
5. Pendistribusian obat dan Bahan Medis Habis
Pakai
6. Pengendaliaan obat dan Bahan Medis Habis
Pakai
7. Pencatatan, Pelaporan, Pengarsipan
8. Pemantauan dan evaluasi pengelolaan obat
dan Bahan Medis Habis Pakai
B. Pelayanan farmasi klinik yang terdiri dari:
1. Pengkajian resep, penyerahan obat dan
pemberian informasi obat
2. Rekonsiliasi obat
3. Pelayanan informasi obat
4. Konseling
5. Ronde/ visite pasien (khusus puskesmas
rawat inap)
6. Pemantauan dan pelaporan efek samping
obat (ESO)
7. Pemantauan Terapi Obat (PTO)
8. Evaluasi penggunaan obat
C. Di dalam melaksanakan tugas,
Penanggungjawab Pelayanan Obat di Puskesmas
Karangreja berpedoman pada Peraturan
Perundang-undangan yang berlaku dan
bertanggungjawab kepada Kuasa Pengguna
Anggaran Puskesmas Karangreja.

III. Penyediaan Obat yang Menjamin

Ketersediaan Obat
A. Obat harus tersedia di Puskesmas sesuai
dengan Formularium Puskesmas Karangreja dan
dilakukan evaluasi ketersediaan obat terhadap
formularium puskesmas serta evaluasi kesesuaian
peresepan terhadap formularium puskesmas harus
sesuai prosedur yang ditetapkan.
B. Penyediaan obat yang menjamin
ketersediaan obat di Puskesmas Karangreja
dikoordinir oleh Apoteker Penanggungjawab.
C. Di dalam pelaksanaan penyediaan obat yang
menjamin ketersediaan obat, Apoteker
Penanggungjawab Puskesmas Karangreja
berpedoman pada Peraturan Perundang-undangan
yang berlaku dan bertanggungjawab kepada Kuasa
Pengguna Anggaran Puskesmas Karangreja.
D. Ketersediaan obat wajib dievaluasi paling
lambat satu bulan sekali.
E. Monitoring dan Evaluasi perencanaan obat
dilakukan tiap enam bulan sekali.

IV. Persyaratan Petugas yang Berhak

Memberikan Resep
Persyaratan petugas yang berhak memberikan
resep di Puskesmas Karangreja:
A. Menetapkan definisi resep adalah
permintaan tertulis dari seorang dokter, dokter gigi
kepada apoteker untuk membuat dan menyerahkan
obat kepada pasien.
Menunjuk dan menetapkan persyaratan petugas
yang berhak memberi resep di Puskesmas
Karangreja. Petugas yang berhak memberi resep di
Puskesmas Karangreja yang dimaksud adalah
Dokter Umum dan Dokter Gigi yang memiliki Surat
Izin Praktek (SIP) di Puskesmas Karangreja.
Petugas farmasi memastikan obat diresepkan oleh
tenaga medis yang kompeten.
1. Petugas yang berhak memberi resep dalam
pengobatan adalah :
a. Dokter umum yang telah memiliki ijin praktek
di UPTD Puskesmas Karangreja.
b. Dokter gigi yang telah memiliki iji praktek di
UPTD Puskesmas Karangreja.
c. Bidan dan Perawat yang telah memilik ijin
praktek di UPTD Puskesmas Karangreja.
2. Petugas yang berhak memberi resep
psikotropika dan narkotika adalah :
a. Dokter umum yang telah memiliki ijin praktek
di UPTD Puskesmas Karangreja.
b. Dokter gigi yang telah memiliki ijin praktek di
UPTD Puskesmas Karangreja.
B. Dalam kondisi tertentu dimana petugas yang
berhak memberi resep tidak ada, maka petugas lain
yang telah dilatih dapat memberikan resep kepada
pasien dengan pengawasan dan pembinaan dari
Kepala Puskesmas.

V. Persyaratan Petugas yang Berhak

Menyediakan Obat
A. Petugas yang Berhak Menyediakan Obat di
Pelayanan Kefarmasian untuk Pasien adalah:
1. Apoteker yang telah memiliki Surat Ijin
Praktek Apoteker (SIPA) di Puskesmas Karangreja
2. Tenaga Teknis Kefarmasian yang telah
memiliki Surat Ijin Praktek di Puskesmas
Karangreja
B. Petugas farmasi di Puskesmas Karangreja
dapat dibantu oleh petugas lain yang bukan
merupakan tenaga kefarmasian untuk melakukan
pekerjaan kefarmasian di Puskesmas Karangreja,
meliputi kegiatan menyediakan obat dengan syarat
yang didampingi oleh petugas farmasi yang
bertanggungjawab di Puskesmas Karangreja
C. Kompetensi tenaga apoteker sebagai
petugas yang berhak menyediakan obat antara
lain :
1. Mampu memberikan pelayanan kefarmasian
2. Mampu melakukan akuntabilitas praktek
kefarmasian
3. Mempu mengelola manajemen praktis
farmasi
4. Mampu berkomunikasi tentang kefarmasian
5. Mampu melaksanakan Pendidikan dan
pelatihan
6. Mampu melaksanakan penelitian dan
pengembangan
D. Semua tenaga kefarmasian di Puskesmas
Karangreja harus selalu meningkatkan
pengetahuan, ketrampilan, dan perilaku dalam
dalam rangka menjaga dan meningkatkan
kompetensinya
E. Semua tenaga kefarmasian di puskesmas
melaksanakan pelayanan kefarmasian berdasarkan
Standar Operasional Prosedur (SOP) yang dibuat
secara tertulis, disusun oleh penanggungjawab
ruang farmasi dan ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas. SOP tersebut diletakkan di tempat
yang mudah dilihat. Jenis SOP dibuat sesuai
dengan kebutuhan pelayanan yang dilakukan pada
puskesmas.
F. Dalam kondisi tertentu dimana Apoteker
tidak ada, maka Tenaga Teknis Kefarmasian
berwenang melakukan penyerahan obat dan
pemberian informasi sesuai ketentuan dalam
pendelegasian wewenang.

VI. Pelatihan Bagi Petugas yang Diberi

Kewenangan Menyediakan Obat Tetapi Belum
Sesuai Persyaratan
A. Setiap tenaga kefarmasian di Puskesmas
Karangreja mempunyai kesempatan yang sama
untuk meningkatkan pengetahuan dan
keterampilan.
B. Apoteker dan atau Tenaga Teknis
Kefarmasian dan atau petugas yang diberikan
kewenangan menyediakan obat tetapi belum sesuai
persyaratan harus memberikan masukan kepada
pimpinan dalam menyusun program
pengembangan staf.
C. Staf baru mengikuti orientasi untuk
mengetahui tugas, fungsi, wewenang dan tanggung
jawabnya.
D. Melakukan analisis kebutuhan peningkatan
pengetahuan dan keterampilan bagi tenaga
kefarmasian dan petugas yang diberi kewenangan
menyediakan obat tetapi belum sesuai persyaratan.
E. Tenaga kefarmasian dan petugas yang diberi
kewenangan menyediakan obat tetapi belum sesuai
persyaratan difasilitasi untuk mengikuti program
yang diadakan oleh organisasi profesi dan institusi
pengembangan pendidikan berkelanjutan.
F. Memberikan kesempatan bagi institusi lain
untuk melakukan praktek, magang, dan penelitian
tentang pelayanan kefarmasian di Puskesmas.

VII. Peresepan, Pemesanan, dan Pengelolaan

Obat
Peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat di
Puskesmas Karangreja
A. Peresepan dilakukan oleh dokter umum,
dokter gigi yang telah memiliki Surat Ijin Praktek
(SIP) yang ada di Puskesmas Karangreja.
B. Dalam kondisi tertentu dimana petugas yang
berhak memberi resep tidak ada, maka petugas lain
yang telah dilatih dapat memberikan resep kepada
pasien dengan pengawasan dan pembinaan dari
Kepala Puskesmas.
C. Pemesanan dan pengelolaan dilaksanakan
sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan nomor
74 tahun 2016 tentang standar Pelayanan
Kefarmasian di Puskesmas.
D. Di dalam melaksakan tugas pelaksanaan
pemesanan, dan pengelolaan obat di Puskesmas
Karangreja berpedoman pada peraturan
perundang-undangan yang berlaku dan
bertanggung jawab kepada Kuasa Pengguna
Anggaran Puskesmas Karangreja.
E. Pendistribusian sediaan farmasi dan BMHP
dilakukan untuk kebutuhan unit dan programmer
sesuai prosedur yang ditetapkan.

VIII. Peresepan Psikotropika

Peresepan psikotropika di Puskesmas Karangreja :
A. Aturan peresepan psikotropika di Puskesmas
Karangreja dilaksakan oleh Dokter di Puskesmas
Karangreja.
B. Peresepan psikotropika harus dilaksanakan
berdasarkan kebutuhan pasien sesuai diagnosis
dan tatalaksana terapi yang tercantum dalam
pedoman pengobatan di puskesmas.
C. Peresepan psikotropika diberikan paling
lama untuk 14 hari dan bila diperlukan bagi
penderita dengan pengobatan jangka panjang
maka dokter akan meresepkan kembali setelah
pasien kontrol pada kunjungan berikutnya

IX. Penyimpanan Obat

A. Bahwa penyimpanan obat dan sediaan
farmasi lain harus sesuai dengan prosedur dan
persyaratan penyimpanan obat yang telah
ditetapkan dengan persyaratan penyimpanan obat.
B. Dalam menjamin keamanan dan mutu obat,
maka perlu dilakukan penyimpanan yang baik
C. Adapun tata cara penyimpanan obat di
Puskesmas Karangreja, yaitu ruang penyimpanan
kering dan tidak lembab, adanya ventilasi agar ada
aliran udara dan tidak lembab/panas, ruangan
mempunyai pintu yang dilengkapi dengan kunci,
lantai dibuat dari tegel/semen, bila perlu diberi alas
papan/pallet untuk menyimpan obat di atas lantai
dan obat disimpan pada rak
D. Penyimpanan obat dan sediaan farmasi lain
disimpan berdasarkan jenis dan bentuk sediaan,
stabilitas obat dengan memperhatikan sistem FEFO
dan FIFO.
E. Penyimpanan obat psikotropika harus
diperlakukan secara khusus dalam lemari
penyimpanan khusus yang terkunci dan terpisah
dengan obat-obatan yang lain. Kunci lemari
psikotropika pintu pertama dipegang oleh Apoteker
dan kunci kedua dipegang oleh Tenaga Teknis
Kefarmasian. Kotak penyimpanan harus tidak bisa
dibawa-bawa, untuk mencegah terjadinya tindakan
pencurian. Penyimpanan obat psikotropika dan
narkotika harus dalam lemari khusus sesuai
prosedur yang ditetapkan.

X. Penanganan Obat Rusak/ Kadaluwarsa

A. Dalam penanganan obat kedaluwarsa atau
rusak Kepala Puskesmas Karangreja menunjuk
petugas farmasi untuk :
1. Menyiapkan dokumen administrasi kegiatan
maupun dokumen administrasi yang terkait dengan
penanganan obat kedaluwarsa atau rusak yang
ditetapkan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
2. Mengumpulkan, mengolah, merangkum dan
melaporkan data obat kedaluwarsa atau rusak
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
3. Dalam penanganan obat kadaluarsa dan rusak
berpedoman pada peraturan perundang-undangan
yang berlaku dan bertanggung jawab kepada
Kepala Puskesmas Karangreja.
4. Koordinator farmasi bertanggung jawab atas
pelaksanaan kegiatan penanganan obat
kedaluwarsa atau rusak.

XI. Larangan Memberikan Obat Kadaluwarsa

dan Upaya Untuk Meminimalkan Adanya Obat
Kadaluwarsa dengan Sistem FIFO dan FEFO
A. Bahwa pemakaian obat kedaluwarsa
merupakan salah satu bentuk dari pemakaian obat
yang tidak tepat, dapat menimbulkan kerugian pada
pasien, mengancam keselamatan jiwa dan
mengacaukan diagnosa penyakit.
B. Dibutuhkan pemahaman akan pentingnya
pengetahuan perihal kedaluwarsa obat, baik oleh
apoteker, maupun pasien.
C. Dalam menjamin keamanan pasien dan
mutu obat, peringatan untuk tidak memberikan obat
kedaluwarsa kepada pasien jika sudah lewat
tanggal yang ditetapkan.
D. Penyimpanan dan penyusunan obat harus
diperhatikan dan diatur sebaik-baiknya, hal ini untuk
menjamin obat tersedia dengan cukup dan dalam
kondisi baik, tidak rusak, dan tidak kedaluwarsa.
E. Perlu ditetapkan dan diterapkan Sistem
penyimpanan dengan memperhatikan bentuk
sediaan dan disusun secara alfabetis Dengan
sistem Pengeluaran Obat FEFO (First Expire First
Out) dan FIFO (First In First Out).

XII. Pencatatatn, Pemantauan, Pelaporan Efek

Samping Obat dan Kejadian Tidak Diinginkan
(KTD)
A. Untuk mencegah terjadinya efek samping
obat dan kejadian yang tidak diinginkan, maka
penyampaian obat pada pasien harus disertai label
yang berisi minimal: Nama Pasien, Tanggal periksa,
Aturan pakai, Cara pemakaian, Waktu
menggunakan.
B. Dalam pemberian obat harus memperhatikan
ada tidaknya : Riwayat alergi, Interaksi Obat, Efek
Samping Obat
C. Efek samping obat harus dilaporkan dan
ditindak lanjuti, dan dicatat dalam rekam medis.
D. Jika terjadi kesalahan dalam pemberian obat
maka harus dilaporkan dan ditindak lanjuti, ditulis
dalam buku evaluasi/monitoring ruangan farmasi
Puskesmas Karangreja

XIII. Penanggungjawab Tindak Lanjut pelaporan

Kesalahan Pemberian Obat (KPO) dan Kesalahan
Nyaris Cedera (KNC)
Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan KPO
(Kesalahan Pemberian Obat) dan KNC di
Puskesmas Karangreja dikoordinir oleh Apoteker
Penanggung Jawab.

XIV. Penyediaan Obat-obat Emergensi di Unit

Kerja
A. Obat-obat emergensi harus tersedia di
tempat pelayanan unit yang melakukan tindakan
seperti ruang tindakan, Ruang Gawat Darurat,
Ruang Persalinan, Pelayanan Kesehatan Gigi dan
Mulut, Ruang pelayanan KIA/KB untuk mengatasi
jika terjadi kedaruratan dalam pelayanan
kesehatan.
B. Obat emergensi harus ditempatkan pada
tempat khusus, dimonitor penggunaannya, dan
segera diganti jika digunakan.
C. Penyediaan obat emergensi di unit
pelayanan Puskesmas Karangreja dilaksanakan
oleh petugas penyediaan obat emergensi di unit
pelayanan Puskesmas.
D. Penyediaan obat emergensi di unit
pelayanan Puskesmas Karangreja berpedoman
pada peraturan perundang-undangan yang berlaku
dan bertanggung jawab demi keselamatan pasien

XV. Pengelolaan Obat yang Perlu Diwaspadai

(High Alert) dan LASA (Look Alike Sound Alike)
A. Petugas farmasi melakukan pengawasan
dan pengendalian penggunaan obat yang perlu
diwaspadai (high alert) dan LASA (Look Alike
Sound Alike) sesuai prosedur yang ditetapkan.
B. Petugas farmasi menetapkan daftar obat
yang perlu diwaspadai (high alert) dan LASA (Look
Alike Sound Alike) serta dilakukan pelabelan dan
penataan obat yang perlu diwaspadai (high alert)
dan LASA (Look Alike Sound Alike) sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
C. Obat yang perlu diwaspadai (High Alert)
adalah obat atau bahan obat yang mempunyai
resiko tinggi dan berakibat fatal pada pasien apabila
terjadi kesalahan saat pemesanan,penyiapan,
administrasi, pemberian dan penyimpanan. Daftar
obat High Alert adalah sebagai berikut:
1. Glibenclamide
2. Digoksin
3. Metil Ergometrin Injeksi
4. Metil Ergometrin tablet
5. MgSO4 40%
6. MgSO4 20%
7. Glimepirid
8. Metformin
9. Epinefrin Injeksi
10. Atropin Sulfat Injeksi
11. Calsium Glukonas Injeksi
D. Sebelum pemberian obat pada pasien harus
dilakukan cek ulang dengan petugas yang berbeda
(meliputi : identitas pasien, identitas obat
konsentrasi obat yang akan diberikan, aturan dan
cara pakai obat).

XVI. Pengelolaan Sediaan Farmasi dan BMHP

untuk Program Prioritas Nasional (PPN)
A. Prosedur pengelolaan obat dan BMHP di
Puskesmas meliputi penilaian, penyediaan
pengendalian dan penggunaan obat sesuai dengan
standar operasional yang ditetapkan.
B. Petugas farmasi bertanggung jawab
menjamin ketersediaan obat dan BMHP pendukung
pelayanan Program Prioritas Nasional, seperti :
1. Pencegahan dan Penurunan Stunting
a. Dalam pencegahan dan penurunan stunting
dilakukan upaya promotif dan preventif untuk
meningkatkan layanan dan cakupan intervensi gizi
sensitive (lintas sektor) dan intervensi gizi spesifik
(lintas program) seusai pedoman yang berlaku.
b. Petugas farmasi berperan dalam
pengelolaan obat dan BMHP pada intervensi gizi
spesifik, adapun obat dan BMHP yang harus
tersedia seperti :
1) Tablet Tambah Darah untuk remaja puteri
2) Tablet Tambah Darah pada ibu hamil
3) Vitamin A 100.000 IU
4) Vitamin A 200.000 IU
c. Pendistribusian sediaan farmasi dan BMHP
dilakukan untuk kebutuhan program sesuai
prosedur yang ditetapkan.
2. Penurunan Angka Kematian Ibu (AKI) dan
Angka Kematian Bayi (AKB)
a. Petugas farmasi berperan dalam menjamin
tersedianya alat, obat dan BMHP pendukung
pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir, serta
pelayanan kesehatan pada masa hamil, masa
sesudah melahirkan, adapun obat dan BMHP yang
harus tersedia seperti :
1) Fitomenadion inj. 2 mg/ml (i.m)
2) Kalsium glukonat inj 10%
3) Magnesium sulfat inj 40% (i.v)
4) Metilergometrin inj 0,2 mg/ml
5) Klorampenikol salep mata 1%
6) Oksitosin inj. 10 IU/ml
7) Tambah darah tablet salut mengandung: Fe
sulfat/Fe fumarat/Fe glukonat.
b. Pendistribusian sediaan farmasi dan BMHP
dilakukan untuk kebutuhan program sesuai
prosedur yang ditetapkan.
3. Peningkatan Cakupan dan Mutu Imunisasi
a. Petugas farmasi menjamin ketersediaan
vaksin dan logistik sesuai kebutuhan program
imunisasi dan dilakukan pengelolaan vaksin untuk
memastikan rantai vaksin dikelola sesuai dengan
prosedur.
b. Vaksin dan Logistik untuk mendukung
peningkatan cakupan imunisasi, seperti :
1) Auto Disable Syringe 0,05 ml
2) Auto Disable Syringe 0,5 ml
3) Auto Disable Syringe 5 ml
4) Safety Box
5) Alcohol swab
6) Vaksin MR dan pelarut MR
7) Vaksin BCG dan pelarut BCG
8) Vaksin DPT HB HiB
9) Vaksin Hep B Uniject
10) Vaksin DT
11) Vaksin TD
12) Vaksin Polio
13) Vaksin HPV
c. Penyimpanan vaksin dan logistik imunisasi
dikelola oleh Bidan penanggung jawab imunisasi di
ruang KIA/Imunisasi dalam pengawasan petugas
farmasi.
4. Program Penanggulangan Tuberkulosis
a. Petugas farmasi menjamin ketersediaan
logistik baik OAT maupun non OAT sesuai dengan
kebutuhan program serta dikelola sesuai pedoman
dan peraturan perundang-undangan
penanggulangan Tuberkulosis yang berlaku.
b. Logistik Program Penanggulangan
Tuberkulosis meliputi :
1) Logistik non OAT yang termasuk bahan dan
alat pendukung laboratorium untuk mikroskopis
dahak dan uji cepat TB, yaitu :
a) Reagensia
b) Pot dahak
c) Kaca sediaan, Alkohol, Tisu, Mikroskop
d) Lampu spiritus/Bunsen
e) Rak pengering kaca sediaan
2) Logistik OAT sesuai kebutuhan
3) Logistik ILTB sesuai kebutuhan
5. Pengendalian Penyakit Tidak Menular dan
Faktor Resikonya
a. Petugas farmasi menjamin keterrsediaan
logistik dalam program pengendalian penyakit tidak
menular utama yang meliputi hipertensi, diabetes
mellitus dan deteksi dini kanker leher Rahim dan
payudara
b. Logistik yang tersedia, meliputi :
 1) Logistik yang mendukung upaya kegiatan
preventif Posbindu PTM dan Posyandu, seperti :
alat pemeriksaan gula darah sewaktu.
2) Logistik yang mendukung upaya kegiatan
preventif deteksi dini kanker leher rahim dengan
pemeriksaan Inspeksi Visual Asam Asetat (IVA)
pada perempuan usia 30-50 tahun.
3) Logistik yang mendukung upaya pengobatan
hipertensi, diabetes melitus, seperti : obat
antihipertensi dan diabetes melitus yang tersedia
sesuai Formularium Puskesmas Karangreja.

LAMPIRAN : II / V
NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG : PELAYANAN KEFARMASIAN UPTDD
PUSKESMAS KARANGREJA

REKONSILIASI OBAT

1. Bahwa obat yang dibawa sendiri oleh pelanggan/keluarga harus diketahui oleh
dokter pemeriksa pelanggan.
2. Bahwa obat yang dibawa sendiri oleh pelanggan/keluarga telah mendapat
persetujuan dari dokter pemeriksa Puskesmas Karangreja apabila akan
digunakan sebagai terapi.
3. Bahwa obat yang dibawa sendiri oleh pelanggan tidak mempunyai efek
bertentangan / kontra indikasi dengan obat yang diberikan kepada pelanggan.
4. Bahwa obat yang dibawa sendiri oleh pelanggan/keluarga tidak menimbulkan
efek ganda dengan obat yang diberikan kepada pelanggan.
5. Bahwa obat yang dibawa sendiri oleh pelanggan/keluarga tidak menimbulkan
interaksi obat dan berdampak negatif terhadap pengobatan pelanggan.
6. Bahwa rekonsiliasi obat terutama dilakukan untuk pasien rawat inap dilakukan
oleh Apoteker.
Ketentuan penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pelanggan/keluarga berlaku
untuk semua pelayanan pengobatan pelanggan terutama untuk pasien rawat inap di
Puskesmas Karangreja.
 LAMPIRAN : III / VI
NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG : PELAYANAN KEFARMASIAN UPTDD
PUSKESMAS KARANGREJA

PENYEDIAAN OBAT-OBAT EMERGENSI

Obat emergensi tersedia di ruang yang melakukan tindakan seperti: RGD, Ruang
Persalinan, Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut, Ruang KIA/KB.
Menetapkan Daftar Obat Emergensi Puskesmas Karangreja :
A. Ruang Gawat Darurat terdiri dari:
1. Diazepam Injeksi 4 ampul
2. Ephinephrin Injeksi 4 ampul
3. Ketoprofen Suppositoria 3 supp
4. Stesolid Rectal Tube 2 tube
5. ATS 2 ampul
6. ABU 2 ampul
B. Ruang Persalinan terdiri dari:
1. Deksametason Injeksi 1 ampul
2. Ephinephrin Injeksi 1 ampul
3. Methil Ergometrin Injeksi 3 ampul
4. MgSO4 40% 2 vial
 5. Calsium Gluconas Injeksi 1 ampul
6. Asam traneksamat Inj 1 ampul
7. Metil Ergometrin Tablet 10 tablet
C. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut terdiri dari:
1. Deksametason Injeksi 1 ampul
2. Ephinephrin Injeksi 1 ampul
D. Ruang KIA/KB terdiri dari:
1. Deksametason Injeksi 1 ampul
2. Ephinephrin Injeksi 1 ampul
Penanggungjawab pengelolaan obat emergensi pada Unit tersebut diatas adalah
koordinator Unit tersebut.

LAMPIRAN : IV / VI
NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG : PELAYANAN KEFARMASIAN UPTDD
PUSKESMAS KARANGREJA

FORMULARIUM OBAT

1. Menetapkan formularium obat Puskesmas Karangreja

2. Bahwa formularium obat direvisi sesuai kebutuhan oleh Tim Penyusun
formularium puskesmas.
3. Peresepan obat harus mengacu kepada formularium
4. Evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium dilakukan setiap 3 bulan
sekali
5. Tim penyusun formularium Puskesmas Karangreja adalah
No Nama Jabatan Jabatan dalam
Tim
1 dr Puspa Ayu Lestari Kepala Puskesmas Ketua
2 Yuli Sulistiyorini,S.Farm.,Apt Apoteker Sekretaris
3 dr. Sri Wahyudi WD Dokter Puskesmas Anggota
4 dr. Yasinta Palasukma Dokter Puskesmas Anggota
5 drg. Rahayu Puji Astuti Dokter Puskesmas Anggota
6 Puryani,S.Kep.,Ners Perawat Anggota
7 Herni Wulandari,AMK Perawat Anggota
8 Siswanti,AMK Perawat Anggota
9 Endah Sadarwati,AMd.Keb Bidan Anggota
10 Fathonah,AMd.Keb Bidan Anggota
11 Tuti Priyani,Amd.Keb Bidan Anggota
12 Siti Rohmiyatun, TTK Anggota