PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN

PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS SUMURGUNG
Desa Sumurgung Kec Palang Kab. Tuban Telp. 085338020224
Email : pkmsumurgung@gmail.com
T U B A N (62391)

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

REVIEW FORMULARIUM PUSKESMAS
DI PUSKESMAS SUMURGUNG
Nomor : KAK/FM.002/414.102.32/2023

I. PENDAHULUAN
Berdasarkan Permenkes No. 43 tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat, yang selajutnya disebut Puskesmas adalah fasilitas pelayanan
kesehatan yang menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya
kesehatan perseorangan tingkat pertama, dengan lebih mengutamakan upaya
promotif dan preventif di wilayah kerjanya. Salah satu fungsi puskesmas
adalah menyelenggarakan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) tingkat pertama
dan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) tingkat pertama. Upaya kesehatan
yang diselenggarakan terdiri dari upaya promotif, preventif, kuratif, dan
rehabilitatif. Dalam mendukung pelaksanaan tersebut, Puskesmas Sumurgung
berupaya untuk menjamin ketersediaan, keterjangkauan dan aksesbilitas obat
dengan menyusun Formularium Puskesmas dengan dasar Formularium
Nasional yang akan digunakan sebagai acuan dalam pelayanan kesehatan di
Puskesmas Sumurgung.

II. LATAR BELAKANG

Review Formularium Puskesmas dilaksanakan bertujuan untuk
menambahkan jenis obat baru maupun mengurangi daftar obat yang sudah
tidak digunakan dalam pengobatan agar sesuai dengan penyakit dan
kebutuhan obat di Puskesmas Sumurgung. Peranan formularium obat ini
menjadi sangat penting dalam pelaksanaan pelayanan kesehatan pada era
JKN sebagai acuan bagi penulis dalam pelaksanaan pelayanan kepada pasien
dan memudahkan perencanaan serta penyediaan obat di Puskesmas, maka
akan tercapai pelayanan kesehatan yang optimal melalui penggunaan obat
yang rasional, sehingga pasien akan mendapatkan obat yang aman, tepat,
berkhasiat, dan bermutu.
III. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Terselenggaranya kegiatan Review Formularium Puskesmas dalam rangka
tercapaianya pelayanan kesehatan di Puskesmas Sumurgung yang optimal.
2. Tujuan Khusus
a. Tersusunnya Formularium Puskesmas yang sesuai dengan penyakit dan
kebutuhan obat di Puskesmas.
b. Menjadi dasar dalam penulisan resep dalam pemberian obat kepada pasien
c. Menjadi acuan dalam pemenuhan kebutuhan obat di Puskesmas.

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

No Kegiatan Rincian Kegiatan
1. Review Formularium 1) Persiapan
Puskesmas a. Petugas Farmasi menyiapkan
- Formularium Nasioananl
- Formularium Puskesmas
2) Pelaksanaan
a. Pembukaan
b. Paparan Formularium obat yang lama
c. Usulan obat oleh tim penyusun
Formularium
d. Penyusunan Formularium puskesmas
yang baru
e. Kesepakatan penerapan formularium
puskesmas yang baru
2. Sosialisasi Formularium 1) Persiapan
Puskesmas Petugas farmasi menyiapkan Formularium
puskesmas yang baru
2) Pelaksanaan
a. Pembukaan
b. Paparan Formularium baru

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

A. Membentuk Tim Penyusun Formularium
B. Mengadakan Pertemuan dengan susunan acara sebagai berikut :
JAM ACARA PENGARAH
11.00-11.10 Pembukaan Kepala Puskesmas
11.10-11.30 Paparan Formularium Apoteker
Puskesmas Lama
11.30-12.30 Usulan tim Penyusunan Apoteker
Formularium
12.30-13.00 Penyusunan Formularium Apoteker
Puskesmas baru
13.00-13.20 Kesepakatan untuk penerapan Apoteker
formularium baru
13.20-13.30 Penutup Apoteker

VI. SASARAN
Peserta Review Formularium Puskesmas adalah Tim Penyusun Formularium,
dengan rincian :
a. Dokter : 1 orang
b. Dokter Gigi : 1 orang
c. Apoteker : 1 orang
d. Tenaga Teknis Kefarmasian : 1 orang
e. Bidan : 1 orang
f. Perawat : 1 orang

VII. PERAN LINTAS PROGRAM

Petugas Pemberi Resep terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan

VIII. PERAN LINTAS SEKTOR

-

IX. TATA NILAI

“MITRA”
M : Memberikan Pelayanan Kesehatan Sesuai Standar
I : Inovatif, menciptakan terobosan baru dalam peningkatan kinerja
T : Tanggap dalam memberikan pelayanan kesehatan
R : Ramah, melayani dengan senyum salam sapa sopan santun
A : Akuntabel, dapat mempertanggung jawabkan kinerja pelayanan

X. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Review Formularium Puskesmas Hari/Tanggal : Sabtu, 22 Juli 2023
Tempat : Aula Puskesmas Sumurgung
Sosialisasi Formularium Puskesmas Hari/Tanggal : Jumat, 28 Juli 2023
Tempat : Aula Puskesmas Sumurgung

XI. PEMBIAYAAN
Non Dana

XII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Evaluasi dilakukan terhadap pelaksaan kegiatan review formularium
dilanjutkan dengan evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium yang
dilakukan pengambilan sampel resep.

XIII. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

A. Pencatatan
1. Jadwal Pelaksanaan
2. Daftar Hadir Kegiatan
3. Notulen Kegiatan
4. Output kegiatan berupa Formularium Puskesmas

B. Pelaporan
Pelaporan oleh apoteker bersama tim Formularium setelah kegiatan
dilaksanakan
C. Evaluasi Kegiatan
a. Persiapan
b. Pelaksanaan Review Formularium Puskesmas
c. Hasil Kesepakatan Review Formularium Puskesmas

Mengetahui
Kepala UOBF Puskesmas Pelaksana
Sumurgung

dr. DIAN AMBARSARI FLAMBOYAN AYU S.k,S.Farm.,Apt

NIP. 19750825 200312 2 008 NIP. 19950628 202012 2 010
 Nomor : KAK/FM.002/414.102.32/2023
Revisi Ke : 00
Berlaku Tgl : 10 Juni 2023

KERANGKA ACUAN KEGIATAN (KAK)

TENTANG
REVIEW FORMULARIUM PUSKESMAS

Ditetapkan
Kepala UOBF Puskesmas Sumurgung

dr. DIAN AMBARSARI

NIP.19750825 200312 2 008

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS SUMURGUNG
Ds. Sumurgung Kec.Palang Kab.Tuban, Telp. 085338020224
Email : pkmsumurgung@gmail.com
T U B A N(62391)