PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN
Jl. Piere Tendean No 24 Semarang Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463
Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : mi_jateng@yahoo.co.id
Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

MONITORING PELAYANAN KEFARMASIAN DI PUSKESMAS PADA ERA JKN

TAHUN 2015

BAGIAN I. DATA DASAR

1. NAMA PUSKESMAS :

ALAMAT :

KABUPATEN/KOTA :

PROVINSI :

2. JENIS PUSKESMAS :

3. NAMA KEPALA PUSKESMAS :

4. NAMA APOTEKER/PENANGGUNG JAWAB FARMASI :

5. NO. STRA/STRTTK :

6. NO. SIPA/SIKTTK :

7. JUMLAH APOTEKER : orang

8. JUMLAH TTK (S1 FARMASI, D3 FARMASI, AA) : orang

9. JUMLAH TENAGA NON KEFARMASIAN : orang

10. JUMLAH RATA-RATA RESEP PERHARI : LEMBAR

11. WAKTU TUNGGU OBAT JADI : menit

12. WAKTU TUNGGU OBAT RACIKAN : menit

BAGIAN II.

(Beri tanda contreng (√) dalam kotak pada hasil observasi)

NO KEGIATAN SKOR

A. KEBIJAKAN PELAYANAN KEFARMASIAN

1. Penanggungjawab ruang farmasi di Puskesmas

Apoteker

Tenaga Teknis Kefarmasian (Sarjana Farmasi, D3 Farmasi, Asisten Apoteker)

Tenaga kesehatan lain atau bukan tenaga kesehatan

2. Apotek/Instalasi farmasi Puskesmas tercantum pada Struktur Organisasi Puskesmas

Ada dan ditetapkan dengan SK Kepala Puskesmas

 Ada tetapi tidak ditetapkan dengan SK Kepala Puskesmas

Tidak memiliki Struktur organisasi

3. Kartu stok obat tersedia di gudang untuk masing-masing obat atau dengan sistem

komputerisasi untuk memantau pemasukan dan pengeluaran obat

Ya, untuk setiap jenis obat

Ya, untuk beberapa obat saja

Tidak ada kartu stok

NO KEGIATAN SKOR

B. PELAYANAN FARMASI

1. Penggunaan Lembar Resep

Lembar resep lengkap (dengan tulisan R/, nama dokter, nama pasien, alamat, umur)

Lembar resep tidak lengkap

Tidak menggunakan lembar resep

2. Pengkajian resep dilakukan oleh:

Apoteker

Apoteker dan/atau TTK (Sarjana Farmasi, D3 Farmasi, Asisten Apoteker)

Tenaga kesehatan lain atau bukan tenaga kesehatan

3. Peracikan obat dilakukan oleh:

Apoteker

Apoteker dan/atau TTK (Sarjana Farmasi, D3 Farmasi, Asisten Apoteker)

Tenaga kesehatan lain atau bukan tenaga kesehatan

4. Penyerahan obat dilakukan oleh:

Apoteker

Apoteker dan/atau TTK (Sarjana Farmasi, D3 Farmasi, Asisten Apoteker)

Tenaga kesehatan lain atau bukan tenaga kesehatan

5. Ronde/Visite pasien

Apoteker melakukan visite tim

Apoteker melakukan visite mandiri

Belum melakukan visite

BAGIAN III.

(Beri tanda contreng (√) pada hasil observasi)

NO KEGIATAN ADA/YA TIDAK SKOR

A. KELENGKAPAN FASILITAS (ALAT DAN RUANG)

1. Fasilitas penyimpanan yang menjamin stabilitas obat

2. Fasilitas penyimpanan narkotika/psikotropika

3. Fasilitas penyimpanan bahan berbahaya/mudah terbakar

4. Fasilitas penyimpanan gas medik

5. Ruang peracikan obat dalam keadaan bersih

6. Peralatan peracikan obat dalam keadaan bersih

7. Fasilitas ruang tunggu

8. Fasilitas ruang PIO/Konseling

9. Fasilitas pengarsipan

10. Sistem penyimpanan Obat di gudang yang memudahkan pencarian

berdasarkan alfabet atau kelas terapi

11. Pemusnahan resep dilengkapi dengan berita acara (wawancara)

12. Sistem penyimpanan obat di gudang yang menjamin keamanan

(terkunci, ada teralis)

NO KEGIATAN ADA/YA TIDAK SKOR

13. Obat yang digunakan oleh puskesmas sesuai dengan Formularium Nasional

*(Lampirkan daftar obat puskesmas)

B. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

1. Pengelolaan sediaan farmasi, meliputi:

a. Pemilihan
b. Perencanaan
c. Pengadaan
d. Penerimaan
e. Penyimpanan
f. Pendistribusian
g. Pemusnahan
2. Pelayanan farmasi klinik, meliputi:
a. Pengkajian resep/instruksi pengobatan
b. Dispensing
c. Penelusuran riwayat penggunaan obat
d. Pemberian informasi obat (PIO)
e. Konseling
f. Ronde/Visite
g. Pemantauan terapi obat (PTO)
h. Evaluasi penggunaan obat (EPO)
i. Monitoring efek samping obat (MESO)
j. Penyuluhan
k. Pelayanan kefarmasian residensial (home pharmacy care)
C. ADMINSTRASI UMUM

1. Pencatatan dan pengarsipan pelaporan narkotika

2. Pencatatan dan pengarsipan pelaporan psikotropika

3. Pencatatan dan pengarsipan pelaporan keluar masuk obat dan

perbekalan kesehatan

4. Pengarsipan resep

5. Pengarasipan catatan pengobatan pasien

6. Pengarsipan hasil pemantauan terapi obat

D. PELAYANAN FARMASI KLINIK

1. Penulisan resep dilakukan oleh:

a. Dokter/Dokter gigi

b. Perawat/Bidan

2. Pengkajian resep dilakukan sesuai dengan:

 a. Persyaratan adminstratif (kelengkapan resep)

b. Kesesuaian farmasetik (bentuk sediaan, potensi, dosis, dll.)

c. Pertimbangan klinik (alergi, efek samping, interaksi, dll.)

3. Tanpa persediaan obat racikan lebih dari 1 (satu) hari

4. Tanpa penggunaan blender sebagai alat racikan

5. Penyerahan obat disertai etiket (biru untuk obat luar, putih untuk obat dalam)
NO KEGIATAN ADA/YA TIDAK SKOR

6. Apoteker/petugas memberikan informasi obat kepada pasien, meliputi:

a. Aturan pakai

b. Lama pengobatan

c. Cara pemakaian

d. Efek samping

e. Interaksi obat

f. Cara penyimpanan obat

7. Apoteker/petugas memberikan informasi obat yang terdokumentasi

8. Apoteker melaksanakan konseling yang terdokumentasi

*(Lampirkan Laporan Bulanan Pelayanan Kefarmasian Puskesmas)

9. Apoteker melaksanakan Pelayanan Informasi Obat (PIO), berupa:

a. Pemberian informasi obat kepada tenaga kesehatan
b. Membuat leaflet/poster
c. Melakukan Penyuluhan/promosi kesehatan pada masyarakat
10. Pelaksanaan pelayanan kefarmasian residensial (home pharmacy care)

11. Melakukan Monitoring Efek Samping Obat (MESO)

a. Apoteker mengidentifikasi potensi kejadian efek samping obat
b. Apoteker melaporkan ke Pusat MESO Nasional
12. Pendokumentasian kesalahan pengobatan (medication error)

E. EVALUASI

1. Evaluasi yang dilakukan meliputi:

a. Sumber daya manusia
b. Pengelolaan sediaan farmasi
c. Pelayanan farmasi klinik

2. Pengukuran capaian mutu pelayanan

a. Survey kepuasan konsumen

b. Penyediaan kotak saran
c. Audit internal
3. Menindak lanjuti hasil evaluasi

BAGIAN IV. PERTANYAAN TERBUKA

(Isi sesuai jawaban responden/keadaan sebenarnya)

NO KEGIATAN HASIL SKOR

Jumlah apoteker yang mengikuti kursus/pelatihan

1.
farmasi klinik dalam 3 (tiga) tahun terakhir
2. Jenis pelatihan yang diikuti

(identifikasi data yang mengikuti pelatihan farmasi

klinik)
HARAPAN DAN SARAN

CATATAN

Mengetahui,
 FORM DATA PUSKESMAS
NAMA PUSKESMAS : BULAN :
KAB/KOTA : TAHUN :
JENIS PUSKESMAS : PERAWATAN / NON PERAWATAN

JUMLAH PENGADAAN VOLUME (satuan

FORNAS (Melakukan/Tidak) terkecil)
NO NAMA OBAT BENTUK SEDIAAN (YA/TIDAK)
2014 2015 TOTAL

KETERANGAN

1 KALAU ADA MINTA SOFTCOPY

2 Nama Obat : ditulis dengan nama generik atau nama dagang
3 Fornas : diisi bila data tersedia dalam sistem
4 Volume : diisi total jika belum ada pemisahan Perawatan dan Non Perawatan
5 Satuan terkecil adalah tablet, kaplet, botol, tube
SISA STOK DI GUDANG
(2014)
 FORM DATA PUSKESMAS (DATA KAB/KOTA)

NAMA KAB/KOTA : BULAN :

PROVINSI : TAHUN :
JUML PUSKESMAS PERAWATAN :

JUML PUSKESMAS NON PERAWATAN :

FORNAS JUMLAH PENGADAAN VOLUME (SATUAN TERKECIL)

NO NAMA OBAT BENTUK SEDIAAN (YA/TIDAK)
2014 2015 PERAWATAN NON RAWAT

KETERANGAN

1 Nama Obat : ditulis dengan nama generik atau nama dagang

2 Fornas : diisi bila data tersedia dalam sistem
3 Volume : diisi total jika belum ada pemisahan Perawatan dan Non Perawatan
4 Satuan terkecil adalah tablet, kaplet, botol, tube
AN TERKECIL) SISA STOK DI IFK
(2014)
TOTAL