FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas :P Bulan : Juli

Kabupaten/Kota :Q Tahun : 2017
Provinsi :R

Tgl No. Nama Umur Jumlah Antibiotik Nama Dosis Lama Sesuai
Item Ya/Tidak Obat Obat Pemak Pedoman
Obat aian Ya/Tidak
(hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
1 1 Ny. A 33 th 4 Ya a. Amox 3x1 3-4
b. PCT 3x1 3-4
c. GG 3x1 3-4
d. CTM 3x1 3-4
2 2 Tn. B 37 th 4 Ya a. Amox 3x1 3-4
b. GG 3x1 3-4
c. CTM 3x1 3-4
d. Asmef 3x1 3-4
3 3 Ny. C 35 th 4 Tidak a. PCT 3x1 3-4
b. Ambro 3x1 3-4
c. Deksa 2x1 3-4
d. Vit. C 1x1 10
4 4 D 7 th 3 Ya a. Amox 3x1/2 4
b. PCT 3x1/2 4
c. Deksa 3x1/2 4
Total Item Obat A = 15 B=3
Rerata Item
Obat/Lembar Resep
A/N =
N= 4 15/4 =
lembar 3,75
resep
B /N x 100% =
Persentase AB 3/4 x 100% =
75%

Petugas,

…………………………………………
NIP.

Tabel .04
Contoh perhitungan pada formulir Pelaporan Indikator Peresepan Diare Non Spesifik

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas: P
Bulan: Juli
Kabupaten/Kota :Q Tahun : 2017
Provinsi :R
Jumlah Antibiotik Nama Dosis Lama
Tgl No. Nama Umur Item Obat Obat Obat Pemakaian
Ya/Tidak
(hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 1 A 2 th 2 Ya a. Neokao 3x1 cth 5
b. Cotri 2 x1 cth 5
Syr

2 2 B 13 th 4 Ya a. Cotry 2x2 3-4

Syr
b. PCT 4x1 3-4
c. Vit. B6 3x1 ac 3-4
d. Oralit 2x1 3-4
3 3 C 1 th 4 Ya a. Cotry 2x1 3-4
Syr
b. Pamol 3x1 pulv 3-4
c. B 3x1 pulv 3-4
Comp
d. Vit. B6 3x1 pulv 3-4
4 4 D 3 th 3 Ya a. Cotry 2x1 cth 4
Syr
b. Metroni 3x1 pulv 4
c. B6 3x1 pulv 4

Total Obat A = 13 B=4

Rerata item obat A / N = 13/4 =

per lembar 3,25
resep
N = 4 lembar resep
Persentase AB
B/N x 100% =
4/4 x 100% =
100%

Petugas,

………………………………………….
NIP.

Tabel .05
Contoh Perhitungan pada Formulir Pelaporan Indikator Peresepan Myalgia

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : P Bulan : Juli
Kabupaten/Kota: Q Tahun : 2017
Provinsi :R
Tgl No. Nama Umur Jumlah Injeksi Nama Dosis Lama
Item Obat Obat Pemakaian
Ya/Tidak Obat
(hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 1 Ny. A 45 th 4 Tidak a. 3x1 3-4
Antalg
b. B1 3x1 3-4
c. B6 3x1 3-4
d. Diaze 3x1 3-4
2 2 Tn. B 55 th 4 Tidak a. 3x1 3-4
Asmef
b. Piroxi 3x1 3-4
c. Bcom 3x1 3-4
d. Gluko 1x1 10
3 3 Ny. C 50 th 4 Tidak a. Piroxi 2x1 3
b. Kalk 3x1 3-4
c. 3x1 3-4
NaDikl
d. 1x1 3
Armov
4 4 Tn. D 41 th 3 Tidak a. 3x1 3-4
Asmef
b. Neuro 1x1 5
c. 2x1 5
Piroxic
d.
Dst a.
b.
c.
d.
Total Item A = 15 B=0
Obat
Rerata
Item Obat/ A / N = 15/4 =
Lembar 3,75

N= 4 lembar resep Resep

B / N x 100% =
0/4 x 100% = 0
Persentase
AB

Petugas,

……………………………………
NIP.