PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS SAPEKEN
Jalan Raya Sapeken – Sapeken
Email: puskesmassapeken@gmail.com
SUMENEP
Kode Pos 69493
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SAPEKEN
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA
BERENCANA KABUPATEN SUMENEP
NOMOR : 800/ 178 / 435.102.131 / 2022

TENTANG

PEMBENTUKAN FORMULARIUM PUSKESMAS SAPEKEN

KEPALA PUSKESMAS SAPEKEN,

Menimbang : Bahwa perlu ditetapkan dengan keputusan Kepala Puskesmas

tentang pembentukan Formularium Puskesmas Sapeken
Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan Keluarga
Berencana Kabupaten Sumenep.

Mengingat : a. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor
10, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3671);
b. Undang-Undang Nomor 40 tahun 2004 tentang Sistem
Jaminan Sosial (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2004 Nomor 150, tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4456);
c. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
143, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5062);
d. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5062);
e. Undang-Undang Nomor 24 tahun 2011 tentang Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor 1116, tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5256);
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS SAPEKEN
Jalan Raya Sapeken – Sapeken
Email: puskesmassapeken@gmail.com
SUMENEP
Kode Pos 69493

f. Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2018 Nomor 165) sebagaimana telah diubah terakhir
dengan Peraturan Presiden Nomor 64 Tahun 2020 tentang
Perubahan Kedua atas Peraturan Presiden Nomor 82
Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 130);
g. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
HK.02.02/Menkes/068/I/2010 tentang Kewajiban
Menggunakan Obat Generik di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Pemerintah;
h. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 47 tahun 2018 tentang
Pelayanan Kegawatdaruratan;
i. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
189/Menkes/SK/III/2006 tentang Kebijakan Obat Nasional;
j. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.01.07/MENKES/688/2019 tentang Daftar Obat
Essensial Nasional;
k. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK
01.07/Menkes/6485/2021 tentang Formularium Nasional;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU : Formularium Puskesmas Sapeken merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Keputusan Kepala Puskesmas ini;
KEDUA : Formularium Puskesmas Sapeken dalam Diktum Kesatu
merupakan daftar obat terpilih di fasilitas pelayanan kesehatan
Puskesmas Sapeken sebagai acuan dalam peresepan di
Puskesmas Sapeken;
KETIGA : Segala biaya yang timbul akibat dikeluarkannya Keputusan ini
dibebankan kepada dana BLUD pada Puskemas Sapeken

KEEMPAT : Menginstruksikan kepada segenap tenaga medis di unit

pelayanan untuk mengikuti kebijakan dan panduan pada buku
Formularium Puskesmas Sapeken dalam melakukan pelayanan
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS SAPEKEN
Jalan Raya Sapeken – Sapeken
Email: puskesmassapeken@gmail.com
SUMENEP
Kode Pos 69493

medis sesuai prosedur yang berlaku dengan penuh tanggung

jawab, Formularium Puskesmas terdiri atas formularium obat
untuk seluruh pelayanan puskesmas baik untuk program UKM
(Unit Kesehatan Masyarakat) dan UKP (Unit Kesehatan
Perorangan)
KELIMA : Dalam hal obat yang dibutuhkan tidak tercantum dalam
Formularium Puskesmas Sapeken, maka dapat digunakan obat
lain secara terbatas dan sesuai dengan ketentuan dan peraturan
yang berlaku berdasarkan persetujuan Kepala Puskesmas
Sapeken;

KEENAM : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan di : Sapeken
Pada Tanggal : 31 Maret 2022

KEPALA PUSKESMAS SAPEKEN

KABUPATEN SUMENEP

SUHARTO, S.KM.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS SAPEKEN
Jalan Raya Sapeken – Sapeken
Email: puskesmassapeken@gmail.com
SUMENEP
Kode Pos 69493
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SAPEKEN
NOMOR : 800/ 178 / 435.102.131 / 2022
TANGGAL : 31 Maret 2022
TENTANG : PEMBENTUKAN FORMULARIUM
PUSKESMAS SAPEKEN

FORMULARIUM PUSKESMAS SAPEKEN

KELAS SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS KESEHATAN PERESE

TERAPI OBAT/SEDIAAN/KEKUATAN INDUK PUSTU POSYANDU PAN

1. Analgetik, antipiretik,anti inflamasi non steroid, anti pirai

1.1 Analgesik Narkotik
1 Kodein tablet √ Max 3
10mg/20 mg Hari
1.2 Analgesik non narkotik
1 Asam mefenamat √ √ √ 3 Hari
500 mg
2 Ibuprofen √ √ √ 3 Hari
200mg/400mg tab
3 Ibuprofen susp √ √ √ 3 Hari
100mg/200mg/5 ml
4 Natrium diklofenak √ √ √ 3 Hari
50 mg
5 Parasetamol tab √ √ √ 3 Hari
500mg
6 parasetamol syr 120 √ √ √ 3 Hari
mg/5 ml
7 Metamizol inj √ 3 ampul
/KASUS
1.3 Anti Pirai
1 Allopurinol tab 300 √ √ √ 10 Hari
mg
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS SAPEKEN
Jalan Raya Sapeken – Sapeken
Email: puskesmassapeken@gmail.com
SUMENEP
Kode Pos 69493

KELAS SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS KESEHATAN PERESEP

TERAPI OBAT/SEDIAAN/KEKUATAN INDUK PUSTU POSYANDU AN

2. Anestetik
2.1 Anestetik lokal
1 Etil klorida semprot √
100 ml
2 Lidokain √
compositum inj
3 Lidokain inj 2% √
2.2 Anestetik umum dan
oksigen
1 Oksigen I.h dalam √ √
tabung
3. Anti alergi dan obat untuk anafilaksis
1 Deksametason inj 5 √ √ Emergen
si
mg/ml (i.m/i.v)
2 difenhidramin inj √ √ Emergen
si
10mg.ml (i.m/i.v)
3 Epinefrin inj 0.1% √ √ Emergen
si
(i.m/i.v)
4 CTM tablet 4 mg √ √ √ 3 tab/hari
max 5
hari
5 Loratadin tablet 10 √ √ √ 1 tab
/hari max
mg
5 hari
4. Anti dotum dan obat lain untuk keracunan
4.1 Khusus
1 Atropin inj 0.25 √ Emergen
mg/ml
si
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS SAPEKEN
Jalan Raya Sapeken – Sapeken
Email: puskesmassapeken@gmail.com
SUMENEP
Kode Pos 69493

KELAS SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS KESEHATAN PERESEP

TERAPI OBAT/SEDIAAN/KEKUATAN INDUK PUSTU POSYANDU AN

5. Anti epilepsi, anti konvulsi

1 Diasepam inj 5 √ Emergen
mg/ml i.v si
2. Karbamazepin tab √ Max 60
200 mg tab/bulan
3 Fenobarbital 30 mg √ Max 5
hari
4 MGS04 inj 40 % iv √ Emergen
si
6. Anti infeksi
6.1 Antelmintik Intestinal
1 Albendazol tablet √ √ √ Program
400 mg kecacing
an
6.2 Anti bakteri
6.2.1 Beta laktam
1 Amoksisilin tablet √ √ √ 5 hari
500 mg
2 Amoksisilin syr √ √ √ 1 botol
250mg/5 ml
/kasus
3 Sefadroksil 500 mg √ 5 hari
6.2.2 anti bakteri lain
6.2.2.2 Kloramfenikol
1 Kloramfenikol susp √ √ 1 botol
125 mg/ 5 ml
/kasus
2 Kloramfenikol caps √ √ Maksimal
250 mg 4
kapsul
/hari
selama 5
hari

6.2.2.3 Sulfametoksazol trimetoprim

1 Kotrimoksazol √ √ 2tab /hari
kombinasi selama 5
sulfametoksazol hari
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
800mg dan
PUSKESMAS
trimetoprim 160 mg SAPEKEN
Jalan Raya Sapeken – Sapeken
Email: puskesmassapeken@gmail.com
SUMENEP
Kode Pos 69493

2 Kotrimoksazol √ √ 1 botol
kombinasi tiap 5 ml
/kasus
sulfametoksazol
200mg dan
trimetoprim 40 mg
3 Kotrimoksazol √ √ 2tab /hari
kombinasi
selama 5
sulfametoksazol 400
mg dan trimetoprim hari
80 mg
6.2.2.4 Makrolida
1 Azitromisin tab 250 √ 3 hari
mg
6.2.2.6 Quinolon
1 Siprofloksasin tablet √ √ Tidak
500 mg untuk
pasien
usia< 18
tahun
dan ibu
hamil

6.2.2.7 Linkosamid
1 Klindamisin 300 mg √ √ 3
kapsul
/hari
selama 5
hari

6.2.2.8 Lain-lain
1 Metronidazol 500 √ √ √ 5 hari
mg
6.3 Anti Infeksi Khusus
6.3.2 Anti TBC
Disediakan oleh Program Kemenkes.Penggunaan sesuai dengan
Program Nasional Pengendalian TB
√
OAT KDT kategori 1
√
OAT KDT kategori 2
OAT KDT kategori √
anak
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS SAPEKEN
Jalan Raya Sapeken – Sapeken
Email: puskesmassapeken@gmail.com
SUMENEP
Kode Pos 69493

KELAS SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS KESEHATAN PERESEP

TERAPI OBAT/SEDIAAN/KEKUATAN INDUK PUSTU POSYANDU AN

6.4 Anti fungi

6.4.1 Anti fungi sistemik
1 ketokonazol 200 mg √ √ √ 10 hari
2nistatin tab 500.000 √ √ √ 10 hari
ui
6.5 Antiprotozoa
6.5.1.Anti amuba
1 Metronidazol 500 √ √ √ 5 hari
mg
6.5.2.Anti malaria
1 √ 10 hari
Primakuin 15 mg
6.6 Ant virus
1 √ √ √ 5 hari
Asiklovir 400mg
2 Asiklovir cr √ √ √ 1 tube
/kasus
6.7 Anti retroviral
1 √ 10 hari
Oseltamivir 75 mg
7. Antimigren dan Anti vertigo
7.1 Anti migren
7.1.1 Serangan akut
1 √ √ √ 3 hari
ergotamin-cofein
7.2 Anti vertigo
1 Betahistin maleat √ √ √ 3 hari
tablet 6 mg
8. Antineoplastik,imunosupresan
1. Anti parkinson

1 trihexifenidil 2 mg √ 5 hari
2. Obat yang mempengaruhi darah

10.1 Anti Anemia

1 √ √ √ 30 hari
asam folat 1 mg
2 Kombinasi ferro √ √ √ 30 hari
sulfat/fumarat - asam
folat
3 B12 tab 50 mcg √ √ √ 30 hari
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS SAPEKEN
KELAS Jalan Raya Sapeken FASILITAS
SUB KELAS TERAPI/NAMA – SapekenKESEHATAN PERESEP
TERAPI Email: puskesmassapeken@gmail.com
OBAT/SEDIAAN/KEKUATAN INDUK PUSTU POSYANDU AN
S U M koagulan
10.2 obat yang mempengaruhi ENEP
Kode Pos 69493
1 Fitomenadion tab salut √ √ √ 3 hari
gula 10 mg
2 vit k inj √ emergen
si
9. Anti Parkinson
1. Triheksiphenidil tab 2 mg √ Maksimal
90 tab /
bulan
13. Antiseptik dan Desifektan
13.1 Antiseptik
1 √ √
povidon iodida
2 Hidrogen Peroksida √ √
cairan 3%
13.2 Desinfektan
1 Alkohol 70% √ √
14. Obat dan bahan untuk gigi
14.1 Antiseptik dan bahan perawatan untuk saluran akar gigi
1 √
Eugenol cairan
2 √
formokresol cairan
3 √
kalsim hidroksida pasta
4 √
CHKM
5 √
klorhexidin lar 0.2 %
6 √
Natrium hipo klorit 5%
7 √
pasta pengisi akar
8 Povidon iodida 1% lar √
obat kumur
9 Glass ionomer ART √
10 Komposit resin √
14.4 Obat pencegah carries
14.5 Preparat lainnya
1 √
lidokain-epinefrin inj
2 √
aquadest 500ml
3 √
articulating paper
4 √
Etil klorida spray 100 ml
5 Devitalisasi pasta non √
arsen
15. Diuretik dan obat hipertrofi prostat
15.1 Diuretik
1 √ √ √
Furosemid 40 mg
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
2 √ √ √
HCT 25PUSKESMAS
mg tab SAPEKEN
16. Hormon,obat endokrin
Jalanlain
Rayadan kontrasepsi
Sapeken – Sapeken
16.1 HormonEmail:
antidiuertik
puskesmassapeken@gmail.com
16.2 Anti diabetik oral S U M E N E P
Kode Pos 69493
1 √ √ √ 30 hari
Glimepirid 1 mg
2 √ √ √ 30 hari
Gimepirid 2 mg
3 √ √ √ 30 hari
Metformin 500mg
16.3 Hormon kelamin dan obat yang mempengaruhi fertilitas
16.3.1 Kontrasepsi
Disediakan oleh program BKKBN
1 √
Kontrasepsi oral
2 Kontrasepsi √
parenteral
3 √
AKDR
4 √
Implan

16.4 Hormon tiroid dan anti tiroid

16.5 Kortikosteroid
1 Deksametason inj 5 √ √ emergen
mg/ml
si
2 Prednison 5 mg √ √ √ 3 hari
3 Dexametason tab √ √ √ 3 hari
0.5 mg
17. Obat kardiovaskuler
17.1 Anti angina
1 ISDN 5 mg √ √ √ 10 hari
17.2 Anti aritmia
17.3 Anti hipertensi
1 √ √ √ 30 hari
Amlodipin 5mg
2 √ √ 10 hari
bisoprolol 2,5 mg
3 √ √ 10 hari
HCT 25 mg tab
4 √ √ √ 30 hari
Kaptopril 12,5 mg
5 √ √ 30 hari
metil dopa 250 mg
17.4 Anti agregasi platelet
1 Asetosal tab 80 mg √ √ 10 hari
17.5 Trombolitik
17.6 Obat untuk gagal jantung
1 Digoksin tab 0.25 √ √ 10 hari
mg
2 Furosemid tab 40 √ √ 10 hari
mg
3 Kaptopril tab 12.5 √ √ 10 hari
mg
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
4 √ √ 10 hari
Spironolakton 25mg
PUSKESMAS SAPEKEN
Jalan Raya Sapeken – Sapeken
17.7 Obat utkEmail:
syok puskesmassapeken@gmail.com
kardiogenis dan sepsis
1 S U M E N√ E P
Epinefrin (adrenalin) √ Emegensi
inj 1 mg/ml Kode Pos 69493

KELAS SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS KESEHATAN PERESEPAN

TERAPI OBAT/SEDIAAN/KEKUATAN INDUK PUSTU POSYANDU
17.8 Anti hiperlipidemia
1 √ √ √ Maksimal 30
Simvastatin 10 mg tab/bulan
2 √ √ √ Maksimal 30
Gemfibrozil 300 mg tab/bulan
18. Obat topical untuk kulit
18.1 Anti akne
18.2 Anti bakteri
1 Kombinasi √ √ 1 tube
basitrasin polimiksin
2 Kloramfenikol salep √ √ 1 tube
2%
3 Perak sulfadiazin √ √ Untuk
krim 1%
tindakan luka
bakar
18.3 Antifungi
1 √ √ √ 1 tube
ketoconazol crim
2 √ √ √ 1 tube
mikonazol crim
3 Nistatin tab vag √ √ √ 10 hari
100.000 iu
18.4 Antiinflamasi, antipruritik
1 betametason krim √ √ √ 1 tube
0.05%
2 √ √ √ 1 tube
Hidrokortison 2.5 %
3 Desoksimetason √ √ √ 1 tube
krim
18.5 Anti Scabies
1 √ √ √ 1 tube
permetrin krim 5%
2 √ √ √ 1 pot
Salep 2-4
18.6 lain-lain
1 Bedak salisil √ √ √ 1 pcs
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS SAPEKEN
Jalan Raya Sapeken – Sapeken
Email: puskesmassapeken@gmail.com
SUMENEP
Kode Pos 69493

KELAS SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS KESEHATAN PERESEP

TERAPI OBAT/SEDIAAN/KEKUATAN INDUK PUSTU POSYANDU AN

19. Larutan Dialisis Peritoneal

20. Elektrolit,nutrisi dan lain-lain
20.1 oral
1 oralit √ √ √ 10 sach/
kasus
2 Zinc drop 10 mg/ml √ √ √ 1 botol /
kasus
20.2 Parenteral
1 Larutan √ √ Emergen
Mengandung
si
Elektrolit (Nacl
0.9%)
2 Larutan √ √ Emergen
Mengandung
si
Karbohidrat +
Elektrolit (RL)
20.3 Lain –lain
1 aqua pro injeksi √ √
21. Obat untuk mata
21.1 Manitol
21.2 Anti Mikroba
1 Gentamisin tetes √ √ √ 1 botol
mata 0.3 %
2 kloramfenikol SM √ √ √ 1 tube
1%
3 Oksitetrasikli salep √ √ √ 1 tube
mata
4 Kloramfenikol Tetes √ √ √ 1 botol
mata 0,5%
21.3 Lain-lain
1 tetes mata non √ √ √ 1 botol
antibiotik
22. Oksitosik
1 √ Emergen
Metil ergometrin inj
si
0.2 mg/ml
2 √ Emergen
oksitosin inj 10
si
IU /ml
23. Psikofarmaka
1 Diasepam 2mg/5 √ 5 Hari
mg
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
2 √ Emergen
PUSKESMAS SAPEKEN
Jalan Raya Sapeken – Sapeken si

Email: puskesmassapeken@gmail.com
SUMENEP
Diasepam inj 5 Kode Pos 69493
mg/ml i.v
KELAS SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS KESEHATAN PERESEP
TERAPI OBAT/SEDIAAN/KEKUATAN INDUK PUSTU POSYANDU AN

24. Relaksan otot perifer dan penghambat kolinesterase

25. Obat untuk saluran cerna
25.1 Antasida dan antiulkus
1 √ √ √ 3 hari
antasida tab
2 √ √ √ 1 botol/
kasus
antasida susp
3 √ √ √ 5 hari
Omeprazol 20 mg
4 Omeprazol injeksi √ Emergen
si
25.2 Anti Emetik
1 Dimenhidrinat 50 √ √ √ 3 hari
mg
2 Domperidom tab 10 √ √ √ 3 hari
mg
3 √ √ √ 3 hari
Domperidom syr 5
mg/5 ml
4 Metoklopramid 10 √ Emergen
mg injeksi
si
25.3 Anti hemoroid
1 √ √ Maksimal
3 hari
antihemoroid sup
25.4 Anti spasmodik
1 √ emergen
si
Atropin inj 0,25 mg
2 √ √ √ Maksimal
hiosin butil bromid
3 hari
tab 10 mg
25.5 Anti diare
1 √ √ √ 3 hari
Attapulgit
2 √ √ √ 10 sach
oralit
3 Zink tab dispersible √ √ √ 10 hari
20 mg (untuk usia di
atas 1 tahun)
4 √ √ √ 1 botol /
kasus
kaolin pektin syr
5 loperamid tab √ √ √ Maksimal
3 hari
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS SAPEKEN
KELAS SUB KELAS TERAPI/NAMA
Jalan Raya SapekenFASILITAS
– SapekenKESEHATAN PERESEPAN
TERAPI OBAT/SEDIAAN/KEKUATAN INDUK PUSTU POSYANDU
Email: puskesmassapeken@gmail.com
25.6 Katartik SUMENEP
Kode Pos 69493
1 √ √ √ 3 hari
Bisakodil 5 mg tab
26. Obat untuk Saluran Nafas
26.1 Anti asma
1 Dexametason tab √ √ √ 3 hari
0.5 mg
2 Epinefrin inj o.1% iv √ Emergensi
3 Kombinasi √ 1 ampul /
ipatropium bromid
kasus
0,5 mg dan
salbutamol 2,5 mg
4 salbutamol 2 mg/4 √ √ √ 3 hari
mg
5 Aminofilin inj 24 √ Emergensi
mg/ml
6 Aminofilin tab 200 √ √ √ 3 hari
mg
7 prednison 5 mg √ √ √ 3 hari
26.2 Anti tusif
1 √ 3 hari
Kodein 10 mg
26.3 Ekspektoran
1 n asetil sistein 200 √ √ √ 3 hari
mg
26.4 Obat untuk paru obstruksi kronis
1 Kombinasi √ 1 ampul
ipatropium bromid
0,5 mg dan
salbutamol 2,5 mg
26.5 Lain-lain
27. Obat untuk saluran kemih
28. Obat yang mempengaruhi sistem imun
28.1 Serum
1 hepatitis b √ Untuk
imunoglobulin bayi
baru
lahir
dgn ibu
hbsag
positif
2 √ 1 ampul
serum ATS
28.2 Vaksin
1 √ √
BCG
2 √ √
Campak
3 Hepatitis √ √
rekombinan
4 √ √
DPT HB HIB
5 √ √
DT
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
6 √ √
TD PUSKESMAS SAPEKEN
7 √ – Sapeken
Jalan Raya Sapeken √
MR
8 √ √
Email: puskesmassapeken@gmail.com
OPV
9 polio IPV S U M E N√ E P √
Kode Pos 69493

29. Obat untuk Telinga, Hidung, dan Tenggorok

1 √ √ √ 1 botol
karbo gliserin tt
2 √ √ √ 1 botol
kloramfenikol tt

KELAS SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS KESEHATAN PERESE

TERAPI OBAT/SEDIAAN/KEKUATAN INDUK PUSTU PUSLING PAN

30. Vitamin mineral

1 √ √ √ 3 hari
vit c 250 mg
2 √ √ √ 30 hari
kalsium laktat
3 tablet tambah √ √ √ 30 hari
darah
4 √ √ √ 30 hari
B6 10/25 mg
5 Retinol 100000 √
UI
6 √
Retinol 200000 UI
7 √ √ √ 30 hari
B12 50 mcg
8 √ √ √ 3 hari
B1 50 mg
9 √ √ √ 3 hari
B complek

KEPALA PUSKESMAS SAPEKEN

KABUPATEN SUMENEP

SUHARTO, S.KM.