PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

DINAS PERTANIAN TANAMAN PANGAN HORTIKULTURA DAN PERKEBUNAN

Jl. Soekarno Hatta No. 20 Bangkalan Telp. (031)3095487 Fax. 3097407 Kode Pos 69171
Email : distahorbun.bkl@gmail.com
uiiuuu BANGKALAN

SURAT REKOMENDASI PEMBELIAN BBM TERTENTU

Nomor : 521/rekom-bbm.1390.7 /433.119/2022

Dasar Hukum :
1. Undang-undang Nomor 22 Tahun 2001 Tentang Minyak dan Gas Bumi
2. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 Tentang Pemerintah Daerah
3. Perpres Nomor 191 Tahun 2014 Tentang Penyediaan, Pendistribusian dan Harga Jual eceran
Bahan Bakar Minyak sebagaimana telah diubah dengan Perpres Nomor 69 Tahun 2021

Dengan ini memberikan keterangan kepada :

Poktan/Gapoktan/UPJA : Nyor Gheddhing
Alamat Usaha : Desa Sobih Kec. Burneh
Ketua/Manager : Mujib Ridwan
NIK : 3526030911780002
No Telpon/HP : 081770428881

Nama Petani/ Operator : Syafiin

Alamat : Dsn.Karengan Ds. Sobih Kec. Burneh
NIK : 3526030810860001
No. HP :
Konsumen Pengguna : Pertanian
Jenis Usaha/Kegiatan : Bajak Sawah

4. Berdasarkan hasil verifikasi yang bersangkutan memiliki alsintan sebagai berikut :

BBM KEBUTUH
JENIS JUMLAH FUNGSI NO RANGKA
NO JENIS STATUS AN BBM NO MESIN
ALAT ALAT ALAT
TERTENTU PER HARI
1 Hand 1 Unit Bajak Solar Anggota AHN 3321 B 703032,
Traktor Sawah Poktan/ 10 liter
Roda 2 Gapokta/
UPJA

5. Diberikan Rekomendasi pembelian bahan bakar Solar :

6. Sejumlah : 10 Liter per hari
7. Tempat Pengambilan : Lembaga Penyalur SPBU
8. Nomor Lembaga Penyalur : 54.691.03
9. Lokasi : SPBU Pertamina Kec. Burneh
10. Surat keterangan ini berlaku selama 30 (tiga puluh) hari sejak dikeluarkannya surat ini, sampai
dengan tanggal 6 Desember 2022 dan dapat diperpanjang setiap bulannya selama masih
menjalankan usahanya
11. Apabila penggunaan surat ini tidak dipergunakan sebagaimana mestinya maka akan dicabut dan
ditindaklanjuti dengan proses hukum sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-
undangan yang berlaku

Bangkalan, 7 Novermber 2022

Dinas Pertanian TPHP Kabupaten Bangkalan
Kasi Pupuk Pestisida dan Alsintan

RUDI HARIYANTO, SP, MSi

NIP. 19691206 200604 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS PERTANIAN TANAMAN PANGAN HORTIKULTURA DAN PERKEBUNAN
Jl. Soekarno Hatta No. 20 Bangkalan Telp. (031)3095487 Fax. 3097407 Kode Pos 69171
Email : distahorbun.bkl@gmail.com
uiiuuu BANGKALAN

SURAT REKOMENDASI PEMBELIAN BBM TERTENTU

Nomor : 521/rekom-bbm.1390.8 /433.119/2022

Dasar Hukum :
1. Undang-undang Nomor 22 Tahun 2001 Tentang Minyak dan Gas Bumi
2. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 Tentang Pemerintah Daerah
3. Perpres Nomor 191 Tahun 2014 Tentang Penyediaan, Pendistribusian dan Harga Jual eceran
Bahan Bakar Minyak sebagaimana telah diubah dengan Perpres Nomor 69 Tahun 2021

Dengan ini memberikan keterangan kepada :

Poktan/Gapoktan/UPJA : Nyor Gheddhing
Alamat Usaha : Desa Sobih Kec. Burneh
Ketua/Manager : Mujib Ridwan
NIK : 3526030911780002
No Telpon/HP : 081770428881

Nama Petani/ Operator : Hosim

Alamat : Dsn.Karengan Ds. Sobih Kec. Burneh
NIK : 3526030710690001
No. HP : 083123007915
Konsumen Pengguna : Pertanian
Jenis Usaha/Kegiatan : Bajak Sawah

4. Berdasarkan hasil verifikasi yang bersangkutan memiliki alsintan sebagai berikut :

BBM KEBUTUH
JENIS JUMLAH FUNGSI NO RANGKA
NO JENIS STATUS AN BBM NO MESIN
ALAT ALAT ALAT
TERTENTU PER HARI
1 Hand 1 Unit Bajak Solar Anggota ADS 3851 B 228035 A,
Traktor Sawah Poktan/ 10 liter
Roda 2 Gapokta/
UPJA

5. Diberikan Rekomendasi pembelian bahan bakar Solar :

6. Sejumlah : 10 Liter per hari
7. Tempat Pengambilan : Lembaga Penyalur SPBU
8. Nomor Lembaga Penyalur : 54.691.03
9. Lokasi : SPBU Pertamina Kec. Burneh
10. Surat keterangan ini berlaku selama 30 (tiga puluh) hari sejak dikeluarkannya surat ini, sampai
dengan tanggal 6 Desember 2022 dan dapat diperpanjang setiap bulannya selama masih
menjalankan usahanya
11. Apabila penggunaan surat ini tidak dipergunakan sebagaimana mestinya maka akan dicabut dan
ditindaklanjuti dengan proses hukum sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-
undangan yang berlaku

Bangkalan, 7 Novermber 2022

Dinas Pertanian TPHP Kabupaten Bangkalan
Kasi Pupuk Pestisida dan Alsintan

RUDI HARIYANTO, SP, MSi

NIP. 19691206 200604 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS PERTANIAN TANAMAN PANGAN HORTIKULTURA DAN PERKEBUNAN
Jl. Soekarno Hatta No. 20 Bangkalan Telp. (031)3095487 Fax. 3097407 Kode Pos 69171
Email : distahorbun.bkl@gmail.com
uiiuuu BANGKALAN

SURAT REKOMENDASI PEMBELIAN BBM TERTENTU

Nomor : 521/rekom-bbm.1390.9 /433.119/2022

Dasar Hukum :
1. Undang-undang Nomor 22 Tahun 2001 Tentang Minyak dan Gas Bumi
2. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 Tentang Pemerintah Daerah
3. Perpres Nomor 191 Tahun 2014 Tentang Penyediaan, Pendistribusian dan Harga Jual eceran
Bahan Bakar Minyak sebagaimana telah diubah dengan Perpres Nomor 69 Tahun 2021

Dengan ini memberikan keterangan kepada :

Poktan/Gapoktan/UPJA : Nyor Gheddhing
Alamat Usaha : Desa Sobih Kec. Burneh
Ketua/Manager : Mujib Ridwan
NIK : 3526030911780002
No Telpon/HP : 081770428881

Nama Petani/ Operator : Sito

Alamat : Dsn.Karengan Ds. Sobih Kec. Burneh
NIK : 3526032505620002
No. HP :
Konsumen Pengguna : Pertanian
Jenis Usaha/Kegiatan : Bajak Sawah

4. Berdasarkan hasil verifikasi yang bersangkutan memiliki alsintan sebagai berikut :

BBM KEBUTUH
JENIS JUMLAH FUNGSI NO RANGKA
NO JENIS STATUS AN BBM NO MESIN
ALAT ALAT ALAT
TERTENTU PER HARI
1 Hand 1 Unit Bajak Solar Anggota AND 6922 A 303498 A,
Traktor Sawah Poktan/ 10 liter
Roda 2 Gapokta/
UPJA

5. Diberikan Rekomendasi pembelian bahan bakar Solar :

6. Sejumlah : 10 Liter per hari
7. Tempat Pengambilan : Lembaga Penyalur SPBU
8. Nomor Lembaga Penyalur : 54.691.03
9. Lokasi : SPBU Pertamina Kec. Burneh
10. Surat keterangan ini berlaku selama 30 (tiga puluh) hari sejak dikeluarkannya surat ini, sampai
dengan tanggal 6 Desember 2022 dan dapat diperpanjang setiap bulannya selama masih
menjalankan usahanya
11. Apabila penggunaan surat ini tidak dipergunakan sebagaimana mestinya maka akan dicabut dan
ditindaklanjuti dengan proses hukum sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-
undangan yang berlaku

Bangkalan, 7 Novermber 2022

Dinas Pertanian TPHP Kabupaten Bangkalan
Kasi Pupuk Pestisida dan Alsintan

RUDI HARIYANTO, SP, MSi

NIP. 19691206 200604 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS PERTANIAN TANAMAN PANGAN HORTIKULTURA DAN PERKEBUNAN
Jl. Soekarno Hatta No. 20 Bangkalan Telp. (031)3095487 Fax. 3097407 Kode Pos 69171
Email : distahorbun.bkl@gmail.com
uiiuuu BANGKALAN

SURAT REKOMENDASI PEMBELIAN BBM TERTENTU

Nomor : 521/rekom-bbm.1390.10 /433.119/2022

Dasar Hukum :
1. Undang-undang Nomor 22 Tahun 2001 Tentang Minyak dan Gas Bumi
2. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 Tentang Pemerintah Daerah
3. Perpres Nomor 191 Tahun 2014 Tentang Penyediaan, Pendistribusian dan Harga Jual eceran
Bahan Bakar Minyak sebagaimana telah diubah dengan Perpres Nomor 69 Tahun 2021

Dengan ini memberikan keterangan kepada :

Poktan/Gapoktan/UPJA : Nyor Gheddhing
Alamat Usaha : Desa Sobih Kec. Burneh
Ketua/Manager : Mujib Ridwan
NIK : 3526030911780002
No Telpon/HP : 081770428881

Nama Petani/ Operator : Moh. Rulsi

Alamat : Dsn.Karengan Ds. Sobih Kec. Burneh
NIK : 3526030107750284
No. HP :
Konsumen Pengguna : Pertanian
Jenis Usaha/Kegiatan : Bajak Sawah

4. Berdasarkan hasil verifikasi yang bersangkutan memiliki alsintan sebagai berikut :

BBM KEBUTUH
JENIS JUMLAH FUNGSI NO RANGKA
NO JENIS STATUS AN BBM NO MESIN
ALAT ALAT ALAT
TERTENTU PER HARI
1 Hand 1 Unit Bajak Solar Anggota AHS 0082 A 703570,
Traktor Sawah Poktan/ 10 liter
Roda 2 Gapokta/
UPJA

5. Diberikan Rekomendasi pembelian bahan bakar Solar :

6. Sejumlah : 10 Liter per hari
7. Tempat Pengambilan : Lembaga Penyalur SPBU
8. Nomor Lembaga Penyalur : 54.691.03
9. Lokasi : SPBU Pertamina Kec. Burneh
10. Surat keterangan ini berlaku selama 30 (tiga puluh) hari sejak dikeluarkannya surat ini, sampai
dengan tanggal 6 Desember 2022 dan dapat diperpanjang setiap bulannya selama masih
menjalankan usahanya
11. Apabila penggunaan surat ini tidak dipergunakan sebagaimana mestinya maka akan dicabut dan
ditindaklanjuti dengan proses hukum sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-
undangan yang berlaku

Bangkalan, 7 Novermber 2022

Dinas Pertanian TPHP Kabupaten Bangkalan
Kasi Pupuk Pestisida dan Alsintan

RUDI HARIYANTO, SP, MSi

NIP. 19691206 200604 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS PERTANIAN TANAMAN PANGAN HORTIKULTURA DAN PERKEBUNAN
Jl. Soekarno Hatta No. 20 Bangkalan Telp. (031)3095487 Fax. 3097407 Kode Pos 69171
Email : distahorbun.bkl@gmail.com
uiiuuu BANGKALAN

SURAT REKOMENDASI PEMBELIAN BBM TERTENTU

Nomor : 521/rekom-bbm.1390.11 /433.119/2022

Dasar Hukum :
1. Undang-undang Nomor 22 Tahun 2001 Tentang Minyak dan Gas Bumi
2. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 Tentang Pemerintah Daerah
3. Perpres Nomor 191 Tahun 2014 Tentang Penyediaan, Pendistribusian dan Harga Jual eceran
Bahan Bakar Minyak sebagaimana telah diubah dengan Perpres Nomor 69 Tahun 2021

Dengan ini memberikan keterangan kepada :

Poktan/Gapoktan/UPJA : Nyor Gheddhing
Alamat Usaha : Desa Sobih Kec. Burneh
Ketua/Manager : Mujib Ridwan
NIK : 3526030911780002
No Telpon/HP : 081770428881

Nama Petani/ Operator : Satar

Alamat : Dsn.Karengan Ds. Sobih Kec. Burneh
NIK : 3526031202750001
No. HP :
Konsumen Pengguna : Pertanian
Jenis Usaha/Kegiatan : Bajak Sawah

4. Berdasarkan hasil verifikasi yang bersangkutan memiliki alsintan sebagai berikut :

BBM KEBUTUH
JENIS JUMLAH FUNGSI NO RANGKA
NO JENIS STATUS AN BBM NO MESIN
ALAT ALAT ALAT
TERTENTU PER HARI
1 Hand 1 Unit Bajak Solar Anggota 208654 H 804081,
Traktor Sawah Poktan/ 10 liter
Roda 2 Gapokta/
UPJA

5. Diberikan Rekomendasi pembelian bahan bakar Solar :

6. Sejumlah : 10 Liter per hari
7. Tempat Pengambilan : Lembaga Penyalur SPBU
8. Nomor Lembaga Penyalur : 54.691.03
9. Lokasi : SPBU Pertamina Kec. Burneh
10. Surat keterangan ini berlaku selama 30 (tiga puluh) hari sejak dikeluarkannya surat ini, sampai
dengan tanggal 6 Desember 2022 dan dapat diperpanjang setiap bulannya selama masih
menjalankan usahanya
11. Apabila penggunaan surat ini tidak dipergunakan sebagaimana mestinya maka akan dicabut dan
ditindaklanjuti dengan proses hukum sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-
undangan yang berlaku

Bangkalan, 7 Novermber 2022

Dinas Pertanian TPHP Kabupaten Bangkalan
Kasi Pupuk Pestisida dan Alsintan

RUDI HARIYANTO, SP, MSi

NIP. 19691206 200604 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS PERTANIAN TANAMAN PANGAN HORTIKULTURA DAN PERKEBUNAN
Jl. Soekarno Hatta No. 20 Bangkalan Telp. (031)3095487 Fax. 3097407 Kode Pos 69171
Email : distahorbun.bkl@gmail.com
uiiuuu BANGKALAN

SURAT REKOMENDASI PEMBELIAN BBM TERTENTU

Nomor : 521/rekom-bbm.1390.12 /433.119/2022

Dasar Hukum :
1. Undang-undang Nomor 22 Tahun 2001 Tentang Minyak dan Gas Bumi
2. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 Tentang Pemerintah Daerah
3. Perpres Nomor 191 Tahun 2014 Tentang Penyediaan, Pendistribusian dan Harga Jual eceran
Bahan Bakar Minyak sebagaimana telah diubah dengan Perpres Nomor 69 Tahun 2021

Dengan ini memberikan keterangan kepada :

Poktan/Gapoktan/UPJA : Nyor Gheddhing
Alamat Usaha : Desa Sobih Kec. Burneh
Ketua/Manager : Mujib Ridwan
NIK : 3526030911780002
No Telpon/HP : 081770428881

Nama Petani/ Operator : Satar

Alamat : Dsn.Karengan Ds. Sobih Kec. Burneh
NIK : 3526031202750001
No. HP :
Konsumen Pengguna : Pertanian
Jenis Usaha/Kegiatan : Bajak Sawah

4. Berdasarkan hasil verifikasi yang bersangkutan memiliki alsintan sebagai berikut :

BBM KEBUTUH
JENIS JUMLAH FUNGSI NO RANGKA
NO JENIS STATUS AN BBM NO MESIN
ALAT ALAT ALAT
TERTENTU PER HARI
1 Hand 1 Unit Bajak Solar Anggota 208654 H 804081,
Traktor Sawah Poktan/ 10 liter
Roda 2 Gapokta/
UPJA

5. Diberikan Rekomendasi pembelian bahan bakar Solar :

6. Sejumlah : 10 Liter per hari
7. Tempat Pengambilan : Lembaga Penyalur SPBU
8. Nomor Lembaga Penyalur : 54.691.03
9. Lokasi : SPBU Pertamina Kec. Burneh
10. Surat keterangan ini berlaku selama 30 (tiga puluh) hari sejak dikeluarkannya surat ini, sampai
dengan tanggal 6 Desember 2022 dan dapat diperpanjang setiap bulannya selama masih
menjalankan usahanya
11. Apabila penggunaan surat ini tidak dipergunakan sebagaimana mestinya maka akan dicabut dan
ditindaklanjuti dengan proses hukum sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-
undangan yang berlaku

Bangkalan, 7 Novermber 2022

Dinas Pertanian TPHP Kabupaten Bangkalan
Kasi Pupuk Pestisida dan Alsintan

RUDI HARIYANTO, SP, MSi

NIP. 19691206 200604 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS PERTANIAN TANAMAN PANGAN HORTIKULTURA DAN PERKEBUNAN
Jl. Soekarno Hatta No. 20 Bangkalan Telp. (031)3095487 Fax. 3097407 Kode Pos 69171
Email : distahorbun.bkl@gmail.com
uiiuuu BANGKALAN

SURAT REKOMENDASI PEMBELIAN BBM TERTENTU

Nomor : 521/rekom-bbm.1390.13 /433.119/2022

Dasar Hukum :
1. Undang-undang Nomor 22 Tahun 2001 Tentang Minyak dan Gas Bumi
2. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 Tentang Pemerintah Daerah
3. Perpres Nomor 191 Tahun 2014 Tentang Penyediaan, Pendistribusian dan Harga Jual eceran
Bahan Bakar Minyak sebagaimana telah diubah dengan Perpres Nomor 69 Tahun 2021

Dengan ini memberikan keterangan kepada :

Poktan/Gapoktan/UPJA : Nyor Gheddhing
Alamat Usaha : Desa Sobih Kec. Burneh
Ketua/Manager : Mujib Ridwan
NIK : 3526030911780002
No Telpon/HP : 081770428881

Nama Petani/ Operator : Moh. Pa'i

Alamat : Dsn.Karengan Ds. Sobih Kec. Burneh
NIK : 3526032010610001
No. HP :
Konsumen Pengguna : Pertanian
Jenis Usaha/Kegiatan : Bajak Sawah

4. Berdasarkan hasil verifikasi yang bersangkutan memiliki alsintan sebagai berikut :

BBM KEBUTUH
JENIS JUMLAH FUNGSI NO RANGKA
NO JENIS STATUS AN BBM NO MESIN
ALAT ALAT ALAT
TERTENTU PER HARI
1 Hand 1 Unit Bajak Solar Anggota AEU 1179 A 500404,
Traktor Sawah Poktan/ 10 liter
Roda 2 Gapokta/
UPJA

5. Diberikan Rekomendasi pembelian bahan bakar Solar :

6. Sejumlah : 10 Liter per hari
7. Tempat Pengambilan : Lembaga Penyalur SPBU
8. Nomor Lembaga Penyalur : 54.691.03
9. Lokasi : SPBU Pertamina Kec. Burneh
10. Surat keterangan ini berlaku selama 30 (tiga puluh) hari sejak dikeluarkannya surat ini, sampai
dengan tanggal 6 Desember 2022 dan dapat diperpanjang setiap bulannya selama masih
menjalankan usahanya
11. Apabila penggunaan surat ini tidak dipergunakan sebagaimana mestinya maka akan dicabut dan
ditindaklanjuti dengan proses hukum sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-
undangan yang berlaku

Bangkalan, 7 Novermber 2022

Dinas Pertanian TPHP Kabupaten Bangkalan
Kasi Pupuk Pestisida dan Alsintan

RUDI HARIYANTO, SP, MSi

NIP. 19691206 200604 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS PERTANIAN TANAMAN PANGAN HORTIKULTURA DAN PERKEBUNAN
Jl. Soekarno Hatta No. 20 Bangkalan Telp. (031)3095487 Fax. 3097407 Kode Pos 69171
Email : distahorbun.bkl@gmail.com
uiiuuu BANGKALAN

SURAT REKOMENDASI PEMBELIAN BBM TERTENTU

Nomor : 521/rekom-bbm.1390.14 /433.119/2022

Dasar Hukum :
1. Undang-undang Nomor 22 Tahun 2001 Tentang Minyak dan Gas Bumi
2. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 Tentang Pemerintah Daerah
3. Perpres Nomor 191 Tahun 2014 Tentang Penyediaan, Pendistribusian dan Harga Jual eceran
Bahan Bakar Minyak sebagaimana telah diubah dengan Perpres Nomor 69 Tahun 2021

Dengan ini memberikan keterangan kepada :

Poktan/Gapoktan/UPJA : Nyor Gheddhing
Alamat Usaha : Desa Sobih Kec. Burneh
Ketua/Manager : Mujib Ridwan
NIK : 3526030911780002
No Telpon/HP : 081770428881

Nama Petani/ Operator : Ibnu Hariyanto

Alamat : Dsn.Karengan Ds. Sobih Kec. Burneh
NIK : 3529050212900002
No. HP : 085257878320
Konsumen Pengguna : Pertanian
Jenis Usaha/Kegiatan : Bajak Sawah

4. Berdasarkan hasil verifikasi yang bersangkutan memiliki alsintan sebagai berikut :

BBM KEBUTUH
JENIS JUMLAH FUNGSI NO RANGKA
NO JENIS STATUS AN BBM NO MESIN
ALAT ALAT ALAT
TERTENTU PER HARI
1 Hand 1 Unit Bajak Solar Anggota RD85DI A 705994 A,
Traktor Sawah Poktan/ 10 liter AHW 1324
Roda 2 Gapokta/
UPJA

5. Diberikan Rekomendasi pembelian bahan bakar Solar :

6. Sejumlah : 10 Liter per hari
7. Tempat Pengambilan : Lembaga Penyalur SPBU
8. Nomor Lembaga Penyalur : 54.691.03
9. Lokasi : SPBU Pertamina Kec. Burneh
10. Surat keterangan ini berlaku selama 30 (tiga puluh) hari sejak dikeluarkannya surat ini, sampai
dengan tanggal 6 Desember 2022 dan dapat diperpanjang setiap bulannya selama masih
menjalankan usahanya
11. Apabila penggunaan surat ini tidak dipergunakan sebagaimana mestinya maka akan dicabut dan
ditindaklanjuti dengan proses hukum sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-
undangan yang berlaku

Bangkalan, 7 Novermber 2022

Dinas Pertanian TPHP Kabupaten Bangkalan
Kasi Pupuk Pestisida dan Alsintan

RUDI HARIYANTO, SP, MSi

NIP. 19691206 200604 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS PERTANIAN TANAMAN PANGAN HORTIKULTURA DAN PERKEBUNAN
Jl. Soekarno Hatta No. 20 Bangkalan Telp. (031)3095487 Fax. 3097407 Kode Pos 69171
Email : distahorbun.bkl@gmail.com
uiiuuu BANGKALAN

SURAT REKOMENDASI PEMBELIAN BBM TERTENTU

Nomor : 521/rekom-bbm.1396.15 /433.119/2022

Dasar Hukum :
1. Undang-undang Nomor 22 Tahun 2001 Tentang Minyak dan Gas Bumi
2. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 Tentang Pemerintah Daerah
3. Perpres Nomor 191 Tahun 2014 Tentang Penyediaan, Pendistribusian dan Harga Jual eceran
Bahan Bakar Minyak sebagaimana telah diubah dengan Perpres Nomor 69 Tahun 2021

Dengan ini memberikan keterangan kepada :

Poktan/Gapoktan/UPJA : Jaya Abadi III
Alamat Usaha : Dsn. Tonaan Ds.Binoh Kec. Burneh
Ketua/Manager : Abd. Aziz
NIK : 3526031512650004
No Telpon/HP : 087750811010

Nama Petani/ Operator : Fauzi

Alamat : Dsn. Tonaan Ds.Binoh Kec. Burneh
NIK : 3526030303830007
No. HP : 081357029123
Konsumen Pengguna : Pertanian
Jenis Usaha/Kegiatan : Penggilingan Padi

4. Berdasarkan hasil verifikasi yang bersangkutan memiliki alsintan sebagai berikut :

BBM KEBUTUH
JENIS JUMLAH FUNGSI NO RANGKA
NO JENIS STATUS AN BBM NO MESIN
ALAT ALAT ALAT
TERTENTU PER HARI
1 Penggilin 2 Unit Penggiling Solar Anggota A15091037 20081968 &
gan Padi an Padi Poktan/ 25 liter & 20110804,
/RMU Gapokta/ D21600608
UPJA

5. Diberikan Rekomendasi pembelian bahan bakar Solar :

6. Sejumlah : 25 Liter per hari
7. Tempat Pengambilan : Lembaga Penyalur SPBU
8. Nomor Lembaga Penyalur : 54.691.03
9. Lokasi : SPBU Pertamina Kec. Burneh
10. Surat keterangan ini berlaku selama 30 (tiga puluh) hari sejak dikeluarkannya surat ini, sampai
dengan tanggal 7 Desember 2022 dan dapat diperpanjang setiap bulannya selama masih
menjalankan usahanya
11. Apabila penggunaan surat ini tidak dipergunakan sebagaimana mestinya maka akan dicabut dan
ditindaklanjuti dengan proses hukum sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-
undangan yang berlaku

Bangkalan, 8 Novermber 2022

Dinas Pertanian TPHP Kabupaten Bangkalan
Kasi Pupuk Pestisida dan Alsintan

RUDI HARIYANTO, SP, MSi

NIP. 19691206 200604 1 005