DAFTAR TILIK SKRINING RESEP (DTSR)

INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT JIWA SAMBANG LIHUM

Hari/Tanggal:

Waktu Jenis Informasi yang Diberikan Monitoring ESO/DRP/PTO

Obat

Penerimaan

Penyerahan

Racikan
Non Racikan
Nama obat
Sediaan
Dosis
Cara Pakai
Penyimpanan
Indikasi
Efek Samping
Interaksi
Lain-lain
Salah Obat
Salah etket
Slh penulisan R/
EPS
MESO
PTO
DRP
Konseling
Alergi

Komplain
No No. CM Nama User Dokter Diagnosis Penanganan

Jumlah Apoteker
Puas
Kepuasan %
Pelanggan
Kepuasan
Pelanggan
Tidak Jumlah
Puas % ( )
 LEMBAR PELAYANAN INFORMASI OBAT PASIEN RAWAT JALAN
INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT JIWA SAMBANG LIHUM

Hari/Tanggal:
Waktu Obat Komplain

Penerimaan

Penyerahan

Racikan
Non Racikan
No No. CM Nama User Dokter Diagnosis
Nama obat Signa Tidak Ada Ket.

Jumlah Apoteker
Puas
%
Kepuasan Pelanggan
Jumlah
Tidak
Puas
Kepuasan Pelanggan
Tidak
Puas % ( )
 LAPORAN KONTROL PASIEN IPWL

Nama :
No. CM :

Jumlah Realisasi/H
No. Tgl Nama Obat Signa Sisa Plafon
Obat arga
 INSTALASI FARMASI NO TGL BIAYA SISA
RS JIWA SAMBANG LIHUM
KARTU KENDALI BIAYA OBAT
PASIEN RAWAT JALAN IPWL

NAMA:

NO CM:

INSTALASI FARMASI NO TGL BIAYA SISA

RS JIWA SAMBANG LIHUM
KARTU KENDALI BIAYA OBAT
PASIEN RAWAT JALAN IPWL

NAMA:

NO CM:

INSTALASI FARMASI NO TGL BIAYA SISA

RS JIWA SAMBANG LIHUM
KARTU KENDALI BIAYA OBAT
PASIEN RAWAT JALAN IPWL

NAMA:

NO CM: