Anda di halaman 1dari 1

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………………
Mengajukan permohonan kepada :
Nama Perusahaan : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
Jenis psikotropika sebagai berikut :

Untuk keperluan pedagang besar farmasi/apotik/rumah sakit/sarana penyimpanan sediaan farmasi


pemerintahan/lembaga penelitian/lembaga pendidikan*)
Nama Perusahaan : ………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………..
………………………………………….
Penanggung Jawab,

RESTU DWI PRATIWI S.Farm,Apt


No.SIK :503/8/DPMPTSP/2017
Catatan:
*) Coret yang tidak perlu

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………………
Mengajukan permohonan kepada :
Nama Perusahaan : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
Jenis psikotropika sebagai berikut :

Untuk keperluan pedagang besar farmasi/apotik/rumah sakit/sarana penyimpanan sediaan farmasi


pemerintahan/lembaga penelitian/lembaga pendidikan*)
Nama Perusahaan : ………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………..
………………………………………….
Penanggung Jawab,

RESTU DWI PRATIWI S.Farm,Apt


No.SIK :503/8/DPMPTSP/2017

Catatan:
*) Coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai