Nama : ………………………………………………………………… Alamat : ………………………………………………………………… Jabatan : ………………………………………………………………… Mengajukan permohonan kepada : Nama Perusahaan : ………………………………………………………………… Alamat : ………………………………………………………………… Jenis psikotropika sebagai berikut :
Untuk keperluan pedagang besar farmasi/apotik/rumah sakit/sarana penyimpanan sediaan farmasi
pemerintahan/lembaga penelitian/lembaga pendidikan*) Nama Perusahaan : ……………………………………………………………………….. Alamat : ……………………………………………………………………….. …………………………………………. Penanggung Jawab,
RESTU DWI PRATIWI S.Farm,Apt
No.SIK :503/8/DPMPTSP/2017 Catatan: *) Coret yang tidak perlu
SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ………………………………………………………………… Alamat : ………………………………………………………………… Jabatan : ………………………………………………………………… Mengajukan permohonan kepada : Nama Perusahaan : ………………………………………………………………… Alamat : ………………………………………………………………… Jenis psikotropika sebagai berikut :
Untuk keperluan pedagang besar farmasi/apotik/rumah sakit/sarana penyimpanan sediaan farmasi
pemerintahan/lembaga penelitian/lembaga pendidikan*) Nama Perusahaan : ……………………………………………………………………….. Alamat : ……………………………………………………………………….. …………………………………………. Penanggung Jawab,