Anda di halaman 1dari 6

BLANKO AMPRAHAN

INSTALASI FARMASI
RUMAH SAKIT JIWA SAMBANG LIHUM

NAMA RUANGAN/UNIT : ……………………………………………………………………..


BULAN : ……………………………………………………………………..

Jumlah Jumlah Jumlah


Satuan Total
Nama Obat / BMHP Yang Yang
Permintaa
Sudah Disetujui Sudah
n
Diterima Diterima

Diserahkan/diterima tanggal :………………………………………………………………

Disetujui oleh, Gambut,………………………………..


Ka. Instalasi Farmasi Yang Menyerahakan Yang Menerima Ka. Instalasi /
Ruangan
Ka. Instalasi Farmasi Yang Menyerahakan Yang Menerima Ka. Instalasi /
Ruangan

Novia Sari ( ................................ ( ...........................


Mulyani,S.Farm.,Apt.
....... ) ........... ) ( ...............................
NIP. 198209172010012016
........ )

BLANKO AMPRAHAN
INSTALASI FARMASI
RUMAH SAKIT JIWA SAMBANG LIHUM

NAMA RUANGAN/UNIT : ……………………………………………………………………..


BULAN : ……………………………………………………………………..

Jumlah Jumlah Jumlah


Satuan Total
Nama Obat / BMHP Yang Yang
Permintaa
Sudah Disetujui Sudah
n
Diterima Diterima
Diserahkan/diterima tanggal :………………………………………………………………

Disetujui oleh, Gambut,………………………………..


Ka. Instalasi Farmasi Yang Menyerahakan Yang Menerima Ka. Instalasi /
Ruangan

Novia Sari ( ................................ ( ...........................


Mulyani,S.Farm.,Apt.
....... ) ........... ) ( ...............................
NIP. 198209172010012016
........ )
…………..
…………..

Ket.

………

………………..
alasi /
gan
alasi /
gan

...............
.)

…………..
…………..

Ket.
………

………………..
alasi /
gan

...............
.)

Anda mungkin juga menyukai