Kepada

Perihal : Permohonan Penerbitan Rekomendasi Yth : Kepala Dinas Kesehatan,

Teknis Surat Izin Praktek Perawat (SIPP) Pengendalian Penduduk
di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Dan Keluarga Berencana
Kabupaten Lumajang
Di
LUMAJANG

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini ,

Nama : ………………………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………
No. Telp & HP : ………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………
Lulusan : ………………………………………………………………………
Tahun Lulusan : ……………………………………………………………………….
Nomor STR : ……………………………………………………………………….
Tempat Bekerja : ……………………………………………………………………….
Alamat Rumah : Jl……………………………………………………………………..
Dsn……………… RT………………… RW……………….
Desa/Kel………… Kec………………………………………….

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)
pada …................………………............................................... sesuai Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 26 Tahun 2019 tentang peraturan pelaksanaan undang-
undang Nomor 38 tahun 2014 tentang keperawatan.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) di Fasilitas Kesehatan;
2. Foto copy STR Perawat yang masih Berlaku dan dilegalisir;
3. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi Perawat (PPNI);
4. Surat Keterangan/Rekomendasi dari Pimpinan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Bagi
Pengajuan SIPP di Fasilitas Kesehatan);
5. Foto copy KTP yang masih berlaku;
6. Fotocopy Ijazah Legalisir;
7. Surat Permohonan atau Persetujuan dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan Kesatu (Bagi
Pengajuan SIPP kedua);
8. Foto copy SIPP Kesatu (Bagi Pengajuan SIPP kedua);

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Lumajang , ……………………….
Pemohon :

…………………………...

Catatan :
1. Berkas dapat diterima apabila lengkap
 Kepada
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Perawat Yth : Kepala Dinas Penanaman
(SIPP) di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Lumajang
Di
LUMAJANG

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini ,

Nama : ………………………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………
No. Telp & HP : ………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………
Lulusan : ………………………………………………………………………
Tahun Lulusan : ……………………………………………………………………….
Nomor STR : ……………………………………………………………………….
Tempat Bekerja : ……………………………………………………………………….
Alamat Rumah : Jl……………………………………………………………………..
Dsn……………… RT………………… RW……………….
Desa/Kel………… Kec………………………………………….

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)
pada …................………………............................................... sesuai Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 26 Tahun 2019 tentang peraturan pelaksanaan undang-
undang Nomor 38 tahun 2014 tentang keperawatan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) di Fasilitas Kesehatan;
2. Foto copy STR Perawat yang masih Berlaku dan dilegalisir;
3. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi Perawat (PPNI);
4. Surat Keterangan/Rekomendasi dari Pimpinan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Bagi
Pengajuan SIPP di Fasilitas Kesehatan);
5. Surat Pernyataan Domisili Tempat Kerja di Fasilitas Kesehatan;
6. Surat Pernyataan Perawat;
7. Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang Memiliki Surat Izin Praktik (Fasilitas
Kesehatan Pemerintah);
8. Fotocopy Ijazah Legalisir;
9. Foto copy KTP yang masih berlaku;
10. Pas Foto Berwarna Terbaru Ukuran 4 X 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar latar belakang
berwarna merah;
11. Surat Permohonan atau Persetujuan dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan Kesatu (Bagi
Pengajuan SIPP kedua);
12. Foto copy SIPP Kesatu (Bagi Pengajuan SIPP kedua);

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Lumajang , ……………………….
Pemohon :

…………………………...

Catatan :
1. Berkas dapat diterima apabila lengkap
 SURAT PERNYATAAN DOMISILI TEMPAT KERJA
DI FASILITAS KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini ,

Nama : …………………………………………………………………………………
Alamat : Jl……………………………………………………………………………….
Dsn…………………………. RT………………… RW………………..
Desa/Kel…………………… Kec………………………………………….
No Telp/HP : …………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya melaksanakan pekerjaan sebagai Tenaga Keperawatan pada:
1. Nama Fasilitas Kesehatan/Praktek Mandiri Perawat I : ……………………………
Alamat : Jl…………………………………………………………………
Dsn…………………… RT……………… RW. …………
Kel/Desa……………… Kecamatan…………………………
Jam Pelayanan Kerja : …………………………………………………………………

2. Nama Fasilitas Kesehatan/Praktek Mandiri Perawat II : ……………………………

Alamat : Jl…………………………………………………………………
Dsn…………………… RT……………… RW.…………..
Kel/Desa……………… Kecamatan…………………………
Jam Pelayanan Kerja : …………………………………………………………………

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggungjawab dan apabila ternyata
dikemudian hari tidak memenuhi pernyataan ini saya sanggup menerima sanksi dan bersedia
untuk dicabut izin yang telah diterbitkan.

Lumajang , ……………………….
Yang Membuat Pernyataan:

Materai 10.000

…………………………...
 SURAT PERNYATAAN PERAWAT

Yang bertanda tangan dibawah ini ,

Nama : ……………………………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
No Telp/HP : ……………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Dalam melakukan praktek keperawatan, saya bersedia mematuhi peraturan perundang-
undangan yang berlaku;
2. Dalam melakukan praktek keperawatan, saya akan melakukan pekerjaan sebagai
perawat dengan kewenangan melaksanakan asuhan keperawatan sesuai Peraturan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 26 Tahun 2019 tentang peraturan
pelaksanaan undang-undang nomor 38 tahun 2014 tentang keperawatan dan peraturan
dibawahnya;
3. Tindakan medis tidak akan saya lakukan kecuali ada permintaan tertulis dari dokter;
4. Dalam melakukan praktek keperawatan, saya bersedia bekerjasama dengan Pemerintah
dalam membantu pelaksanaan program kesehatan;
5. Apabila di kemudian hari ternyata saya tidak mematuhi/melanggar ketentuan
sebagaimana dalam surat pernyataan ini, saya bersedia menerima sanksi sesuai
dengan peraturan perundangan yang berlaku;
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab.

Lumajang , ……………………….
Yang Membuat Pernyataan:

Materai 10.000

…………………………...
 SURAT PERNYATAAN FASKES PERTAMA PERAWAT
Yang bertanda tangan dibawah ini ,

Nama : ……………………………………………………………………………………

Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

No Telp/HP : ……………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa :

Tempat praktik yang diajukan perizinanya adalah faskes pertama

-
-

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab.

Lumajang , ……………………….

Yang Membuat Pernyataan:

…………………………...