PERSYARATAN PERMOHONAN IZIN OPERASIONAL KLINIK

SYARAT ADMINISTRASI :
1. Surat Permohonan Izin ditujukan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu Kota, (Kop Yayasan atau pemilik)
2. Foto Copy KTP / Biodata dari pemohon
3. Foto Copy NPWP
4. Foto Copy Akte Pendirian (bagi pemohon berbadan hukum), atau Daftar Riwayat Hidup dan
Pekerjaan Pemimpin Sarana Kesehatan dimaksud yang disahkan oleh Instansi yang berwenang
5. Foto copy lunas PBB tahun berjalan
6. Foto copy sertifikat tanah (pemilikan tanah) atau surat kontrak minimal 5 (lima) tahun bagi
yang menyewa bangunan.
7. Foto copy surat Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
8. Foto copy surat Izin Gangguan (HO)
9. Surat Pernyataan Kesediaan Mentaati Peraturan/ Perundang-undangan yang berlaku oleh
Pimpinan Yayasan/ Sarana Kesehatan dimaksud di atas materai Rp. 10.000,-
10. Surat Rekomendasi dari Puskesmas/RS Setempat yang terbaru sesuai dengan tahun permohonan
11. Surat Rekomendasi Dari Nefrologi Indonesia (PERNEFRI)
12. Surat Penunjukan Penanggungjawab dari pemilik ke dokter yang ditunjuk sebagai
penanggungjawab
13. SK Pengangkatan Penanggung Jawab UPH
14. Pernyataan kesediaan bekerjasama sebagai Dokter penanggungjawab dan staf pelaksana
(semua pekerja)
15. Surat pernyataan tidak keberatan dari atasan langsung bagi tenaga medis dan paramedis
yang bekerja sebagai Pegawai Negeri Sipil, ( bila ada )
16. Foto copy SIP (Surat Izin Praktek) Dokter Spesialis
17. Foto copy SIP (Surat Izin Perawat) bidang HD dan SIKP (Surat Izin Kerja Perawat) bagi tenaga
paramedis perawat bersertifikat Hemodialis
a. Foto copy Surat Izin Apoteker, Klinik Rawat Jalan tidak wajib/dapat menyertakan MoU
dengan Apotik terdekat, Klinik Rawat Inap wajib ada
b. Untuk Klinik Rawat Jalan menggunakan SPPL, untuk Klinik Rawat Inap menggunakan
Dokumen UKL- UPL
18. Surat kerjasama pembuangan limbah padat (dikerjasamakan dengan Pihak yang berizin Legal)
19. Pas Foto Penanggungjawab ukuran 3x4 cm (3 lembar) berwarna

PERSYARATAN FISIK :
1. Daftar ketenagaan yang tersedia
2. Daftar peralatan medis dan non medis yang tersedia
3. Daftar tarif
4. Struktur Organisasi Pelayanan Kesehatan yang teruraikan dalam pembagian tugas dan fungsi
pelayanan
5. Gambar denah bangunan sederhanan
6. Peta lokasi Klinik
7. Berkas Rangkap 2 dimasukkan kedalam document ceeper / display book
 KOP Surat Klinik

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Izin Operasional Klinik

Kepada
Yth.
Kepala Dinas Penanaman Modal
Dan Pelayanan Satu Pintu
Kota BandarLampung
Di
Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : …………………………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………………………….

Jabatan : …………………………………………………………………….

Bersama ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Izin Operasional Klinik dengan data
sebagai berikut :

Nama Klinik : ……………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………..
: ………………………………………………… Jenis Pelayanan
Klinik : …………………………………………………………………….

Dengan penanggungjawab :
Nama : ……………………………………………………………………
Nomor SIP ( Surat Izin Praktik ) : …………………………………………………………………

Sebagai bahan pertimbangan dan penelitian lebih lanjut, bersama ini kami sertakan persyaratan
dan pernyataan yang diperlukan sebagaimana terlampir.
Demikian permohonan kami untuk menjadikan periksa dan kami sampaikan terima kasih.

Hormat kami,
Pemohon

Materai Rp. 10.000,-

(…………………)
 KOP Surat KLINIK

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENTAATI PERATURAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ……………………………………………………………………..

Jabatan : …………………………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup menaati ketentuan dan peraturan yang
berlakudi bidang kesehatan yang berkaitan dengan Klinik…………………………………

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab.

Bandar Lampung,………………..
Pemilik / Pemohon

Materai Rp.10.000,-

(……………………………………….. )
 KOP Surat KLINIK

SURAT PENUNJUKAN PENANGGUNG JAWAB

Nomor :

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ……………………………………………………………………

Tempat / Tanggal Lahir :…………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………..
Jabatan : …………………………………………………………………..

Dengan ini dimohon kesediaan Saudara :

Nama Lengkap : ………………………………………………………………….

Tempat / Tanggal Lahir : ………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………….

Sebagai penanggung jawab manajemen di Klinik ……………………………………

Surat ini berlaku sejak ditetapkan dan bila terjadi kekeliruan atau perubahan atau
pengunduran diriakan dilakukan peninjauan / penunjukan kembali.

Ditetapkan di : ……………..........
Tanggal : ……………………

Pemilik

(…………………………………………..)
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN BEKERJA SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB
Nomor :

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ...............................................

Tempat / Tanggal Lahir
Tempat / Tanggal Lulus
Nomor SIP (Surat Izin Praktik)
Pekerjaan
Alamat
: …………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………
: …………………………………………………………………
: ………………………………………………………

Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai penanggung jawab

pada :
Nama Klinik : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………

Sejak bekerja di Klinik .......................................... tidak akan bekerja sebagai penanggung

jawab pada instansi pelayanan lainnya.

Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Bandar Lampung,………………
Yang membuat pernyataan

Materai Rp.10.000,-

(……………………………………….. )
 Struktur Organisasi

Supervisor KHG

Penanggung Jawab Internis

 Administrasi
Dokter Pelaksana Perawat Mahir dan Perawat
 Teknisi
 Tenaga Pendukung
lainnya
 KOP Surat Klinik

Data Kelengkapan
Bangunan Klinik

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Penanggung Jawab : ……………………………………………………
Klinik : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa Klinik tersebut, memiliki kelengkapan peralatan

sebagai berikut:

No JENIS PERALATAN JUMLAH KEADAAN BARANG

 DAFTAR KETENAGA KERJAAN

No NAM TEMPAT/TGL.LAHIR ALAMAT PENDIDIKAN JABATAN TGL. BEKERJA KETERANGAN

. A
1 2 3 4 5 6 7 8
 Alur Perizinan Unit Hemodialisis di Luar Rumah Sakit

1. Izin Mendirikan

Kelengkapan Dinas Kesehatan Analisis kebutuhan

Administasi Provinsi/Kota pelayanan & meneliti
kelengkapan &
keabsahan persyaratan

Peninjauan
Lapangan

Penetapan izin
mendirikan (disetujui/
ditolak)

2. Izin Menyelenggarakan

a. Izin Sementara
Kelengkapan
Administasi

PERNEFRI Dinkes Prov/Kota

(meneliti kelengkapan
Meneliti kelengkapan &
persyaratan administrasi
keabsahan persyaratan
meliputi : (SDM,peralatan,
obat, dan lain lain)

Peninjauan lapangan

Peninjauan lapangan

Rekomendasi

Penetapan izin
penyelenggaraan
sementara
b. Izin Tetap

Data Indonesian Renal Kelengkapan administrasi

Registry (IRR) (terutama kegiatan layanan)

PERNEFRI
Dinkes Prov/Kota

Evaluasi unit ( mampu

laksana / tidak) Meneliti kelengkapan &
keabsahan persyaratan

Rekomendasi

Penetapan izin tetap

(disetujui / ditolak )
 PELAYANAN HEMODIALISIS

A. Konsep Pelayanan Hemodialisis :

1. Dilakukan secara komprehensif.

2. Pelayanan dilakukan sesuai standar.
3. Peralatan yang tersedia harus memenuhi ketentuan.
4. Semua tindakan harus terdokumentasi dengan baik.
5. Harus ada sistem monitor dan evaluasi.

B. Prosedur Pelayanan Hemodialisis :

a. Tindakan inisiasi hemodialisis (HD pertama) dilakukan setelah melalui

pemeriksaan/konsultasi dengan Konsultan atau Dokter Spesialis Penyakit Dalam
(Dokter Sp.PD) yang telah bersertifikat HD.
b. Setiap tindakan hemodialisis terdiri dari :
- Persiapan pelaksanaan hemodialisis : 30 menit
- Pelaksanaan hemodialisis : 5 jam
- Evaluasi pasca hemodialisis : 30 menit
Sehingga untuk setiap pelaksanaan hemodialisis diperlukan waktu mulai dari persiapan
sampai dengan waktu pasca hemodialisis minimal 6 jam.
c. Harus memberikan pelayanan sesuai standar profesi dan memperhatikan hak pasien
termasuk membuat informed consent.

C. Alur Pasien dalam Pelayanan Hemodialisis

Pasien hemodialisis RS dapat berasal dari :
1. Instalasi Rawat Jalan.
2. Instalasi Rawat Inap (termasuk ruang rawat intensif).
3. Instalasi Gawat Darurat
4. Rujukan dari Rumah Sakit /Institusi kesehatan lainnya.
Kegiatan selanjutnya adalah :
1. Pemeriksaan/penilaian/asessmen tim.
2. Hemodialisis.
3. Bisa dikembalikan ke tempat semula/Dokter pengirim.
TATA LAKSANA PELAYANAN
1. Pendaftaran
a. Pasien Rawat Inap
Langkah – langkah pendaftaran pasien rawat inap sebagai berikut :
- Perawat rawat inap mendaftarkan pasien ke ruang hemodialisa.
- Perawat ruangan hemodialisa menanyakan hasil laborat dan surat persetujuan
tindakan hemodialisa saat perawat rawat inap mendaftarkan.
- Perawat ruangan hemodialisa memberikan jadwal
- Petugas Administrasi mencocokan hasil laborat dan surat persetujuan HD apakah
sudah sesuai
- Perawat HD melakukan proses tindakan sesuai dengan permintaan yang ada
- Setelah proses pemeriksaan selesai hasil tinakan dikoreksi darah untuk diperiksa
laboratorium
- Setelah selesai, hasil diletakkan di rak hasil lab kemudian hasil petugas HD dengan
mengisi buku exspedisi pengiriman darah sesuai , Jenis pemeriksaan, tanda tangan
pengirim sample darah.
b. Pasien Rawat Jalan
Adapun langkah – langkan pendaftaran untuk pasien rawat jalan :
- Pasien / Keluarga Pasien rawat jalan membawa surat perintah untuk HD/surat
rujukan ke ruang Hemodialisa
- Petugas Administ rasi atau perawat HD menerima surat perintah Hd dari dari
dokter penanggung jawab tersebut
- Petugas Administrasi atau perawat mengidentifikasi data pasien.
- Pasien dipersilahkan untuk melakukan pengisian Informed Consent dan
menyelesaikan administrasi.
- Petugas Administrasi atau perawat Hemodialisa menuliskan data pasien pada
buku register rawat jalan
- Petugas Administrasi atau perawat Hemodialisa menuliskan nomor pemeriksaan
diformulir pemeriksaan
- Selanjutnya pasien dipanggil/dimasukkan dan ditidurkan untuk di periksa tanda
–tanda vitalnya.
2. Pencatatan Laporan Hasil dan Arsip
a. Pendokumentasian Hasil Pemeriksaan
1) Catatan medis yang sudah di diagnosa dokter diambil oleh Petugas Catatan Medis.
2) Perawat Hemodialisa mencatat hasil / kesan pada buku pemeriksaan .
3) Petugas Hemodialiasa menulis hasil pemeriksaan pada Catatan Medis monitor .
4) Hasil yang telah ditulis dan disimpan, sesuai dengan jadwal HD pasien.
 5) Perawats senior Hemodialisa memperbaiki hasil yang telah di tulis ( cheking) lalu
membubuhkan paraf.
6) Perawat HD bertugas memperbaiki hasil yang telah dikoreksi bila diperlukan.
7) Hasil yang telah dibuat tadi diletakkan di meja Dokter SpPD KGH yang melakukan
pembacaan untuk di periksa ulang dan ditanda tangani.
8) Hasil yang telah benar dan di tanda tangani petugas hd untuk di catat dalam buku
CM rawat jalandan hasilnya setelah selesai diserahkan ke bagian CM.
b. Arsip
1) Setelah hasil ditanda tangani dokter SpPD.KGH, Petugas HD memasukkan
pervorator kertas.
2) Petugas Hemodialisa memasukkan catatan medis yang sesuai dengan nomor urut
pemeriksaan dengan penyusunan nomor yang paling kecil berada di paling
bawah/sesuai dengan jadwal kunjungan
3) Map odner diletakkan di lemari filing cabinet.
 PELAYANAN PASIEN HEMODIALISA

No.Dokumen: No. Revisi Halaman

0 1-3

Ditetapkan
STANDART
PROSEDUR Tanggal Terbit
OPERASIONAL ( )
(SPO) Direktur

PETUGAS Perawat
Pasien rawat jalan (yang rutin HD)
1. Perawat memberikan Persetujuan Tindakan Medis
(Informed Concent) untuk ditandatangani
pasien/keluarga
2. Perawat menerima copy kwitansi bukti
pembayaran HD
3. Perawat melakukan pesiapan pasien sebelum
tindakan HD (Timbang BB, Observasi tanda-tanda
vital, anamnesa dll)
4. Perawat menghubungi dokter penanggung jawab
HD
5. Perawat melakukan tindakan dialisis sesuai
PROSEDUR
program dokter
6. Perawat melakukan pencatatan semua tindakan
dialisis di lembar Observasi pasien HD
7. Perawat melaporkan hasil tindakan dialisis kepada
dokter penanggung jawab HD setelah tindakan dialisis
selesai
8. Perawat memberikan kartu perjanjian kepada pasien
untuk program HD selanjutnya jika pasien tidak perlu
dirawat

a) Jika pasien perlu rawat inap/ruang khusus :

1. Dokter/Perawat memberitahu pasien/keluarga bahwa
pasien perlu rawat inap/ruang khusus
2. Untuk ruang khusus : Dokter/Perawat memberikan form
persetujuan rawat ruang khusus (ICU/ICCU/IMC/NICU)
untuk diisi dan ditandatangani keluarga.
3. Perawat mengarahkan keluarga pasien untuk
menyelesaikan administrasi di CRI
4. Perawat menyiapkan persiapan pasien
 pindah,semua pesanan ditulis pada catatan keperawatan
dan daftar persiapan/pemeriksaan pasien pre dan post HD
5. Perawat menghubungi ruang perawatan yang dituju
untuk menjemput pasien, jika pasien dirawat diruang
khusus perawat HD yang mengantarkan pasien ke
ruangan
6. Perawat serah terima pasien dengan perawat
ruangan/perawat ruang khusus.

PELAYANAN PASIEN
HEMODIALISA
No.Dokumen: No. Revisi Halaman
0 2-3
PROSEDUR b) Jika pasien meninggal :
1. Perawat merapikan jenazah
2. Perawat menghubungi IGD untuk memesan
ambulance jenazah.
3. Perawat mempersiapkan pasien pulang
4. Perawat mengarahkan keluarga untuk
menyelesaikan administrasi di CRI
5. Perawat menerima bukti pembayaran administrasi dan
alkes HD
6. Perawat menghubungi Petugas Ambulance jenasah untuk
menjemput jenazah dan membawa ke kamar jenazah

b. Pasien Rawat Inap ( Rawat Inap,IGD, Poliklinik,

ODC)
1. Perawat melakukan serah terima dengan perawat ruang
rawat inap/IGD/Poliklinik
2. Perawat memeriksa persiapan Pasien sebelum
tindakan HD :
a) Pasien harus sudah terpasang akses dialisis
(kateter dialisis/mahurkar atau cimino )
b) Harus sudah ada hasil laboratorium : HbsAg, anti
HCV, anti HIV
c) Surat Persetujuan Tindakan Medis harus sudah
ditandatangani oleh pasien/keluarga
d) SPRTM : Surat Pengantar Rujukan Tindakan
Medis dari dokter yang mengirim pasien (selain
dokter Penanggungjawab HD)
3. Perawat menerima bukti pembayaran HD (Lampiran
obat alkes lembar 1 dan lembar 3 yang disertai stiker
pasien)
4. Perawat melakukan pesiapan pasien sebelum tindakan HD
(Timbang BB, Observasi tanda-tanda vital, anamnesa)
5. Perawat menghubungi dokter penanggung jawab HD
6. Perawat melaksanakan pelayanan tindakan
HD sesuai instruksi dokter
 7. Perawat melakukan pencatatan semua tindakan dialisis di
lembar Observasi pasien HD
8. Perawat melaporkan hasil tindakan dialisis kepada dokter
penanggung jawab HD setelah tindakan dialisis selesai
9. Perawat menghubungi ruangan dan melakukan serah
terima pasien
a) Jika pasien perlu rawat di ruang khusus :
1. Dokter/Perawat memberitahu pasien/keluarga bahwa
pasien perlu rawat di ruang khusus.
2. Perawat menghubungi perawat ruangan untuk
mempersiapkan pasien pindah ke ruang khusus
3. Dokter/Perawat memberikan form persetujuan rawat
ruang khusus (ICU/ICCU/IMC/NICU) untuk diisi dan
ditandatangani keluarga pasien

PELAYANAN PASIEN
HEMODIALISA

No.Dokumen: No. Revisi Halaman

0 3-3

PROSEDUR 4. Perawat mengarahkan keluarga untuk mengurus

administrasi ke bagian keuangan
5. Perawat ruangan dan perawat HD serah terima
dengan perawat ruang khusus

b) Jika pasien meninggal :

1. Perawat menghubungi perawat ruangan untuk
memberitahu bahwa pasien meninggal agar perawat
ruangan mempersiapkan persiapan pasien pulang.
2. Perawat merapikan jenasah
3. Perawat menerima kartu pulang

UNIT TERKAIT Keperawatan

 ALUR PELAYANAN DAN RUJUKAN PASIEN HEMODIALISIS

D
RUJUKAN RANAP
A
L
A
M
R

L
U
A
R SUPHDIRS
R
S