Hal : Permohonan Surat Izin Apotek (SIA)

Yang terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuasin
di
Pangkalan Balai

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : ...........................................................................................
No. KTP : ...........................................................................................
Alamat : ...........................................................................................
...........................................................................................
Telepon ..............................................................................
NPWP : ...........................................................................................
No. STRA : ...........................................................................................
Masa berlaku STRA sampai………………………………(tanggal bulan tahun)
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Apotek, pada:
Nama Apotek : ..........................................................................................
Alamat Apotek : ..........................................................................................
..........................................................................................
Telepon : ..........................................................................................
Desa/Kelurahan : ..........................................................................................
Kecamatan : ..........................................................................................
Kabupaten/Kota : ..........................................................................................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1 FC.KTP Pemohon
2 FC. Ijasah dan SIK Apoteker dilegalisir
3 FC.denah bangunan dan denah situasi apotik terhadap apotik lainya
4 Daftar Asisten apoteker dan pegawai dengan mencantumkan nama,
alamat, tanggal lulus dan nomor surat izin kerja
5 Daftar terperinci alat perlengkapan apotik
6 Surat pernyatan apoteker pengelola apotik bahwa tidak bekerja tetap
diperusahaan farmasi lain dan tidak menjadi apoteker pengelolah apotik
lain dan tidak terlibat dengan pelanggaran peraturan perundang-undangan
dibidang obat.
7 Surat izin atasan (bagi pemohon pegawai negeri , anggota TNI dan
pegawai instansi pemerintah lainnya)
8 Akte perjanjian kerja sama apoteker pengelola apotik dengan pemilik
sarana apotik
9 Pas poto 3 x 4 = 1Lembar
10 Rekomendasi dari Puskesmas
11 FC Surat Pernyataan Pengelolaan Limbah (SPPL) dari DLH

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,

(……………….. …)
 KOP PERUSAHAAN
(Untuk Badan Usaha / Koperasi / Yayasan)
Alamat ….. No Telp ….. Email…..

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Penanggung Jawab : ………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………
No. Telp / HP : ………………………………………………………………
Nama Perusahaan : ………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………
Bidang Usaha : ………………………………………………………………
Jenis Usaha : ……………………………………………………………….
Sub-jenis Usaha : ………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa :

• Bahwa Apoteker Pengelola Apotek (APA) tidak bekerja sebagai APA di tempat lain dan
tidak bekerja pada bidang farmasi lain
• Tidak akan melakukan penjualan narkotika dan Obat Keras Tertentu (OKT) tanpa resep
dokter
• Akan melaporkan pengelolaan obat narkotika dan psikotropika sesuai peraturan
perundang-undangan
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari
terbukti surat pernyataan ini tidak benar dan/atau terjadi penyalahgunaan terkait
layanan Izin Apotekyang diterbitkan maka saya bersedia dituntut sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku dan dokumen yang telah diterbitkan
dapat dibatalkan atau batal demi hukum.

Banyuasin, ………………
Yang Menyatakan

Ttd dan/atau cap

diatas materai Rp. 10000

……………….
(Jabatan)
Nomor : Kepada Yth
Lampiran : 1 ( Satu Berkas ) Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Izin Praktek Kabupaten Banyuasin
Apoteker Di -
Pangkalan Balai

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : .....................................................................................
NIP / NRP / NPTT : .....................................................................................
Tempat/tanggal lahir : .....................................................................................
Jenis Kelamin : .....................................................................................
Lulusan : .........................................No.Hp.................................
Tahun Lulusan : .....................................................................................
Nomor STRA : .....................................................................................
Tempat Kerja : .....................................................................................
Alamat Rumah : .....................................................................................
Anggota organisasi :
profesi

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat rekomendasi izin

praktik apoteker Pada..........................................................................................................
Kel.............................Kec...................................( alamat tempat praktek terlampir )
No.Telp / HP.......................Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. FC.KTP Pemohon
2. FC.STRA dari Mentri
3. Sertifikat Kompetensi Apoteker
4. Melampirkan Rekomnedasi dari Ikatan Apoteker Indonesia ( IAI ) Kabupaten Banyuasin
5. Pas photo 3 x 4 = 3 Lembar
Surat Keterangan Berbadan Sehat asli atau legalisir dan surat keterangan tidak buta warna
6.
dari Dokter yang mempunyai SIP dengen mencantumkan Nomor dan Tahun SIP nya
7. FC. Ijazah dilegalisi
Demikianlah permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan Bapak/Ibu kami
ucapkan terimakasih

Pangkalan Balai, 201..

Materai

( .................................. )
Nomor : Kepada Yth
Lampiran : 1 ( Satu Berkas ) Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Izin kerja Kabupaten Banyuasin
Asisten Apoteker di -
Pangkalan Balai

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : .....................................................................................
NIP / NRP / NPTT : .....................................................................................
Tempat/tanggal lahir : .....................................................................................
Jenis Kelamin : .....................................................................................
Pendidikan dan Tahun .........................................No.Hp.................................
lulus
Nomor STR : .....................................................................................
Tempat Kerja : .....................................................................................
Alamat Rumah : .....................................................................................
Anggota organisasi : .....................................................................................
profesi

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat izin kerja

Asisten Apoteker di ..........................................................................................................
( alamat tempat praktek terlampir ) No.Telp / HP.............................................................
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. FC. Ijazah dilegalisir

2. FC.STR ligalisir.
3. FC.KTP Pemohon
4. Fc.Surat Pernyataan Kode Etik Profesi
5. Rekomendasi dari Persatuan Asisten Apoteker Indonesia ( PAFI ) Kabupaten Banyuasin
6. Pas photo Warna 3 x 4 = 3 Lembar
7. Surat Keterangan Berbadan Sehat.
Demikianlah permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan Bapak
kami ucapkan terimakasih

Pangkalan Balai, 201...

Materai

( .................................. )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........................................................................................................
Pekerjaan : ........................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................
..........................................................................................................

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa dalam melaksanakan kegiatan Praktek Asisten Apoteker,saya akan

Melaksanakan kegiatan praktek tersebut sesuai dengan peraturan yang

berlaku serta Kode Etik selaku profesi Tenaga Medis.

2. Apabila Kegiatan Praktek tersebut melanggar/menyimpang dari ketentuan

yang ada,maka kami bersedia untuk dituntut sesuai dengan hukum yang

berlaku.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Yang Membuat Pernyataan,

Materai 6000

(..................................................)