3. Alamat Praktek : Jl. Tanah Mas Perumahan Tiga Putri Blok f 20 kel Tanah Mas Kec Sukajadi Kab Banyuas
Kode Pos 30961
5. Email : klinikprawirohusada@gmail.com
6. Dokumen Pendukung a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi FKTP BPJS Kesehatan
b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik ata
Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker dalam hal klinik menyelenggarakan pelayanan ke
c. Akreditasi FKTP/Surat Komitmen untuk menjaga dan melakukan upaya peningkatan mutu
d. Perjanjian kerjasama dengan Laboratorium, Apotek , dan Jejaring lainnya (jika diperlukan
Keterangan
o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon FKTP BPJS Kesehatan
o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.
KRITERIA
A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
a. Dokter Umum (yang praktik minimal 6 jam sehari). tidak ada 1 orang
b. Dokter Gigi (yang praktik minimal 6 jam sehari). √ tidak ada
c. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan praktik tidak ada
d. Perawat tidak ada
e. Bidan √ tidak ada
f. Apoteker √ tidak ada
g. Petugas Administrasi tidak ada
h. Petugas informasi dan penanganan keluhan tidak ada
i. Refraksionis Optisien/Optometris √ tidak ada
2. Ruangan Pendukung
a. Ruang tunggu / ruang pendaftaran Tidak Ada
b. Ruang Periksa/Konsultasi poli umum Tidak Ada
c. Ruang periksa poli Gigi √ Tidak Ada
d. Ruang periksa KIA (RI) Tidak Ada
e. Ruang Tindakan Tidak Ada
f. Ruang Rekam Medik Tidak Ada
g. Ruang Obat/Farmasi Tidak Ada
h. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada
i. Ruang Laboratorium √ Tidak Ada
j. Toilet Pasien Tidak Ada
k. Pojok Asi Tidak Ada
f. Tempat penyimpanan berkas rekam medis Tidak Ada Ada kurang mencukupi
g. Tempat penyimpanan untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada Ada kurang mencukupi
C. JARINGAN KOMUNIKASI
1. Peralatan medis
Rincian :
a. Stetoskop
b. Stetoskop kebidanan (fetoskop)
c. Tensimeter
d. Lampu senter atau lampu kepala
e. Penekan lidah (spatula)
f. Timbangan badan dan pengukur tinggi badan
g. Termometer
h. Palu refleks
i. Spuit disposibel dan jarum suntik
j. Scalpel
k. Set infus
l. Pinset anatomis dan sirurgis
m. Forsep hemostatik
n. Jarum kulit
o. Benang otot dan benang sutra
p. Doppler
q. Sunction
r. Otoscope dan serumen ekstraktor
s. BTA
t. Snellen Chart
u. Pinhole
v. Kartu jeger
w. Satu set trial frame dan trial lenses
x. Set rehabilitasi medis sederhana (pemanas Inflamasi)
y. Spirometri
4. Obat-obatan
a. Obat essential Tidak ada
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
b. Obat emergency Tidak ada
Sesuai permenkes tentang obat emergency
9. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada
b. Alat Peraga / Model Tidak ada
c. DVD Player/LCD Tidak ada
d. soundsystem Tidak ada
E. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan
2. Pelayanan Obat
4. Pelayanan Imunisasi
6. Pelayanan Persalinan
F. KOMITMEN PELAYANAN
1. Mengendalikan rasio rujukan ke FKRTL ≤ 15%
2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan (P Care, Lupis, Antrean Online )
3. Memberikan Pelayanan Kontak Tidak Langsung melalui Mobile JKN Faskes
4. Mengelola PRB dan/atau Prolanis √ Mengelola PRB dan Prolanis
ESMENT
RTAMA BPJS KESEHATAN
MA)
ter gigi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain,
yelenggarakan pelayanan kefarmasian.
√ 2 orang ≥ 3 orang
1 orang ≥ 2 orang
1 orang √ ≥ 2 orang
1 orang √ ≥ 2 orang
1 orang ≥ 2 orang
≥ 1 orang
√ 1 orang ≥ 2 orang
√ 1 orang
1 orang
tahun ……………
tahun ……………
tahun ……………
tahun ……………
√ Dua arah
Kend. Roda 2 √ Kend. Roda 2 & Roda 4
√ Ada
√ Ada
√ Ada
√ Ada
√ Ada
√ Ada
√ Ada
√ Ada
√ Ada
√ Ada
√ Ada
√ Ada
√ Ada
√ Ada
√ Ada
Ada
Ada
Ada
√ Ada
√ Ada
Ada
Ada
√ Ada
√ Ada
Ada
Ada
Ada
√ Ada
√ Ada
√ Ada
√ Ada
√ Ada
√ Ada
√ Ada
√ Ada
Ada
√ Ada
√ Ada
√ Ada
√ Ada
√ Ada
√ Ada
√ Ada
Ada
√ Ada
√ Ada
√ Ada
√ Ada
√ Ada
√ Ada
√ Ada
√ Ada
√ Ada
√ Ada
√ Ada
8 - 23 Jam 24 jam
√ Ada
√ Ada
Ada
√ ≤ 15,00% > 15,00%
√ Ya Tidak
√ Ya Tidak
Mengelola PRB atau Prolanis Tidak mengelola PRB dan Prolanis
Menyetujui,
Kepala/Pimpinan FKTP