Contoh Format 2

DOKUMEN SELF ASSESMENT PEMENUHAN PERSYARATAN MINIMAL

KLINIK PRATAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : ………………………………………………………...
2. Jabatan : Penanggung Jawab Klinik ……………….........
3. Ponsel : …………………………………………………………
4. Email : …………………………………………………………

Dengan ini menyampaikan hasil self assessment dalam rangka pemenuhan

persyaratan minimal sesuai standar untuk:
1. Nama Klinik : Klinik ………………………………………………….
2. Jenis Klinik : Pratama / Utama *coret salah satu
3. Jenis Pelayanan Klinik : Rawat Jalan / Rawat Inap * coret salah satu
4. Alamat Lengkap Klinik : Jalan .…………………………………………………
5. Telp Klinik : …………………………………………………………
6. Durasi Waktu Pelayanan : O 24 Jam O 8 Jam/hari O … Jam/hari
**beri tanda checklist (√) pada salah satu pilihan

Adalah sebagai berikut:

A. Kemampuan Pelayanan Klinik dan Pelayanan Penunjang Medik yang
Dimiliki
Hasil (√)
No Kriteria Assesment Keterangan
Ya/Ada Tidak
1. Pelayanan medik Wajib untuk Klinik Pratama
dasar
2. Pelayanan kesehatan Wajib untuk Klinik Pratama
gigi dan mulut yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan gigi dan
mulut
 3. Pelayanan gawat
darurat
4. Pelayanan rujukan
5. Pelayanan home care
6. Pelayanan
rehabilitasi medis
dasar
7. Pelayanan
rehabilitasi medis
NAPZA
8. Pelayanan Wajib untuk Klinik Rawat
kefarmasian Inap
9. Pelayanan Wajib untuk Klinik Rawat
laboratorium Inap
10. Pelayanan radiologi
11. Pelayanan persalinan
12. Pelayanan gizi
13. Pelayanan sterilisasi
14. Tambahan bila ada

B. Sarana: Bangunan dan Ruang Klinik

Hasil (√)
No Kriteria Assesment Keterangan
Ya/Ada Tidak
1. Bangunan Klinik
bersifat permanen
dan tidak bergabung
fisik bangunannya
dengan tempat
tinggal perorangan
(kecuali Klinik di
apartemen,
perkantoran, rumah
toko, rumah susun,
pusat perbelanjaan,
dan bangunan yang
sejenis dengan akses
yang terpisah)
2. Bangunan Klinik
 memperhatikan
fungsi keamanan,
kenyamanan, dan
kemudahan dalam
pemberian
pelayanan serta
perlindungan
kesehatan dan
keselamatan bagi
semua orang
termasuk
penyandang
disabilitas, anak-
anak dan lanjut
usia.
3. Kawasan di dalam
bangunan Klinik
harus bebas asap
rokok
4. Terpasang papan
nama dengan
ukuran minimal 1
m2 dengan dasar
putih huruf hitam
yang memuat
informasi:
 Jenis Klinik
(pratama atau
utama)
 Nama Klinik
 Jam buka Klinik.
5. Ruang Penerimaan:
1) Ruang
Administrasi
2) Ruang Tunggu
Nama
 dokter/dokter
gigi wajib
dicantumkan di
ruang tunggu
Klinik
6. Ruang Pelayanan
Medik:
1) Ruang
pemeriksaan
umum/ruang
konsultasi/diagn
ostik
2) Ruang pelayanan Wajib untuk Klinik Pratama
kesehatan gigi yang menyelenggarakan
dan mulut pelayanan kesehatan gigi
dan mulut
3) Ruang tindakan
4) Ruang gawat Dapat bergabung dengan
darurat ruang tindakan.
5) Ruang rawat inap 5-10 tempat tidur
6) Ruang persalinan Bagi klinik rawat inap yang
menyelenggarakan
persalinan.
7) Ruang nifas/ Bagi klinik rawat inap yang
rawat inap ibu menyelenggarakan
dan bayi persalinan.
8) Ruang lainnya.....
(sebutkan)
7. Ruang Penunjang
Medik:
1) Ruang radiologi Bagi klinik yang
menyelengggarakan
pelayanan radiologi.
2) Ruang/instalasi Bagi klinik yang
farmasi menyelengggarakan
pelayanan kefarmasian.
 3) Laboratorium Bagi klinik yang
menyelengggarakan
pelayanan laboratorium.
4) Ruang/Fasilitas Kegiatan sterilisasi dapat
sterilisasi dilaksanakan pada ruang
tersendiri atau bergabung
dengan ruang tindakan.
5) Ruang lainnya.....
(sebutkan)
8. Ruang Penunjang
Non Medik:
1) Ruang ASI Wajib ada
2) Gudang Umum Sesuai kebutuhan
3) Kamar mandi/ Minimal 1 untuk klinik
WC rawat jalan, untuk klinik
rawat inap sesuai dengan
kebutuhan.
4) Ruang jaga Wajib untuk klinik rawat
petugas inap
5) Ruang dapur/ Wajib untuk klinik rawat
pantry inap
6) Parkir kendaraan Wajib ada
bermotor
7) Tempat parkir Wajib untuk rawat inap
ambulans dan klinik yang memiliki
ambulans.
8) Ruang lainnya.....
(sebutkan)

C. Prasarana Klinik
Hasil (√)
No Kriteria Assesment Keterangan
Ya/Ada Tidak
1. Sistem penghawaan
(ventilasi)
2. Sistem pencahayaan
3. Sistem air dan
 sanitasi
4. Pengolahan limbah
cair
5. Sistem kelistrikan
6. Sistem gas medik
7. Sistem proteksi
kebakaran
8. Sistem proteksi petir
9. Ambulans Wajib bagi klinik rawat
inap.
10. Sistem komunikasi
11. Prasarana lainnya...
(sebutkan)

D. Peralatan Klinik
Keterangan: RJ = Rawat Jalan, RI = Rawat Inap
Kriteria Std. Minimal Hasil (√) Keterangan
No
Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Catt
SET PEMERIKSAAN UMUM
1. Baki logam RJ: 2 buah buah
tempat alat RI: 3
steril
bertutup
2. Bingkai RJ: 1 set set
dan Lensa RI: 1
uji-coba
untuk
pemeriksaa
n refraksi
3. Buku RJ: 1 buah buah
Ishihara RI: 1
Tes
4. Corong RJ: 1 set set
telinga/Spe RI: 1
culum
telinga
ukuran
kecil, besar,
 sedang
5. Nierbeken RJ: 2 buah buah
besar RI: 2
6. Garputala RJ: 1 set set
512 Hz, RI: 1
1024 Hz,
2084 Hz
7. Handle dan RJ: 1 set set
kaca RI: 1
nasopharin
g
8. Kaca RJ: 1 buah buah
pembesar RI: 1
untuk
diagnostic
(lup)
9. Lampu RJ: 1 buah buah
kepala/Hea RI: 1
d Lamp +
Adaptor
AC/DC
10. Lampu RJ: 1 buah buah
senter RI: 1
untuk
periksa/pen
light
11. Metline ( RJ: 1 buah buah
pengukur RI: 1
lingkar
pinggang )
12. Opthalmosc RJ: 1 buah buah
ope RI: 1
13. Otoscope RJ: 1 buah buah
RI: 1
14. Palu refleks RJ: 1 buah buah
(reflex RI: 1
hammer)
15. Pelilit Sesuai
kapas/Cott kebutuhan
 on
applicator
16. Skinfold RJ: 1 buah buah
calliper RI: 1
17. Snellen RJ: 1 buah buah
Chart 2 RI: 1
jenis (E
Chart +
Alphabet
Chart)
18. Spekulum RJ: 1 set set
vagina RI: 1
(cocor
bebek)
sedang
19. Spekulum RJ: 1 buah buah
hidung RI: 1
dewasa
20. Spekulum RJ: 1 buah buah
hidung RI: 1
anak
21. Sphygmoma RJ: 1 buah buah
nometer RI: 1
untuk
dewasa
22. Manset RJ: 1 buah buah
Sphygmoma RI: 1
nometer
untuk anak
23. Stetoskop RJ: 1 buah buah
RI: 1
24. Sudip lidah Sesuai
/spatula kebutuhan
lidah
25. Meja RJ: 1 buah buah
periksa dan RI: 1
perlengkap
annya
26. Termometer RJ: 1 buah buah
 RI: 1
27. Timbangan RJ: 1 buah buah
dewasa RI: 1
28. Timbangan RJ: 1 buah buah
bayi RI: 1
29. Tam
bah
an
bila
ada
BAHAN HABIS PAKAI
30. Alkohol Sesuai
kebutuhan
31. Povidone Sesuai
Iodine kebutuhan
32. Kapas Sesuai
kebutuhan
33. Kasa non Sesuai
steril kebutuhan
34. Kasa steril Sesuai
kebutuhan
35. Masker Sesuai
kebutuhan
36. Sabun Sesuai
tangan atau kebutuhan
antiseptik
37. Sarung Sesuai
tangan kebutuhan
steril
38. Sarung Sesuai
tangan non kebutuhan
steril
39. Tam
bah
an
bila
ada
PERLENGKAPAN
40. Bantal RJ: 1 buah buah
 RI: 1
41. Baskom RJ: 1 buah buah
cuci tangan RI: 1
42. Tempat RJ: 1 buah buah
tidur RI: 1
perawatan
43. Lampu RJ: 1 buah buah
spiritus RI: 1
44. Lemari alat RJ: 1 buah buah
RI: 1
45. Meja RJ: 1 buah buah
instrumen RI: 1
46. Meteran RJ: 1 buah buah
tinggi RI: 1
badan
47. Perlak RJ: 2 buah buah
RI: 2
48. Pispot RJ: 1 buah buah
RI: 1
49. Kebutuhan RJ: 1 buah buah
linen RI: 1
(Sarung
bantal,
sprei,
selimut)
50. Sikat untuk RJ: 1 buah buah
membersih RI: 1
kan
peralatan
51. Penghitung RJ: 1 buah buah
waktu/Time RI: 1
r
52. Tempat RJ: 3 buah buah
sampah RI: 3
tertutup
(medis dan
non medis)
53. Tempat RJ: 1 buah buah
penyimpan RI: 1
 an jarum
bekas
54. Tam
bah
an
bila
ada
MEUBELAIR
55. RJ: 3 unit unit
Kursi Kerja
RI: 3
56. Lemari RJ: 1 unit unit
arsip RI: 1
57. RJ: 1 unit unit
Meja tulis
RI: 1
58. Tam
bah
an
bila
ada
PENCATATAN DAN PELAPORAN
59. Buku Sesuai
register kebutuhan
pelayanan
60. Formulir Sesuai
dan surat kebutuhan
keterangan
lain sesuai
kebutuhan
pelayanan
yang
diberikan
61. Formulir Sesuai
Informed kebutuhan
Consent
62. Formulir Sesuai
rujukan kebutuhan
63. Kertas Sesuai
resep kebutuhan
64. Surat Sesuai
 Keterangan kebutuhan
Sakit
65. Surat Sesuai
Keterangan kebutuhan
Sehat
66. Tam
bah
an
bila
ada

E. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan Gigi dan

Mulut
Kriteria Std. Minimal Hasil (√) Keterangan
No
Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Catt
SET KESEHATAN GIGI DAN MULUT
1. Bein Lurus Klinik buah buah
Besar Prata
ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 1
2. Bein Lurus Klinik buah buah
Kecil Prata
ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 1
3. Bor Intan Klinik set set
(Diamond Prata
Bur ma
Assorted) drg: 1
untuk Air Klinik
Jet Hand Prata
Piece (High ma: 1
speed):
round,
 inverted dan
fissure
4. Bor Intan Klinik set set
Kontra Prata
Angle Hand ma
Piece drg: 1
Conventiona Klinik
l (Low Prata
speed): ma: 1
round,
inverted dan
fissure
5. Ekskavator Klinik buah buah
(Besar) Prata
ma
drg: 4
Klinik
Prata
ma: 10
6. Ekskavator Klinik buah buah
(Kecil) Prata
ma
drg: 4
Klinik
Prata
ma: 10
7. Gunting Klinik buah buah
Operasi Prata
Gusi ma
(Wagner) drg: 1
(12cm ) Klinik
Prata
ma: 2
8. Handpiece Klinik buah buah
Contra Prata
Angle ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2
9. Handpiece Klinik buah buah
Straight Prata
ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2
10. Kaca Mulut Klinik buah buah
Datar No.4 Prata
Tanpa ma
Tangkai drg: 4
Klinik
Prata
ma: 10
11. Arteri Klinik buah buah
Klem/Pemeg Prata
ang Jarum ma
Jahit drg: 1
(Mathieu Klinik
Standar) Prata
ma: 2
12. Set Kursi Klinik buah buah
Gigi Elektrik Prata
yang terdiri ma
dari: drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2
13. Jarum Klinik buah buah
exterpasi * Prata
ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2
14. Jarum K- Klinik buah buah
File (15-40)* Prata
ma
drg: 1
Klinik
 Prata
ma: 2
15. Jarum K- Klinik buah buah
File (45-80)* Prata
ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2
16. Light Curing Klinik buah buah
Prata
ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 1
17. Pelindung Klinik buah buah
Jari Prata
ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2
18. Pemegang Klinik buah buah
Matriks Prata
(Matrix ma
Holder) drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2
19. Penahan Klinik buah buah
Lidah Prata
ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2
20. Pengungkit Klinik buah buah
Akar Gigi Prata
Kanan ma
 Mesial drg: 1
(Cryer Klinik
Distal) Prata
ma: 2
21. Pengungkit Klinik buah buah
Akar Gigi Prata
Kanan ma
Mesial drg: 1
(Cryer Klinik
Mesial) Prata
ma: 2
22. Periodontal Klinik buah buah
Probe Prata
ma
drg: 2
Klinik
Prata
ma: 5
23. Penumpat Klinik buah buah
Semen Prata
ma
drg: 2
Klinik
Prata
ma: 4
24. Pinset Gigi Klinik buah buah
Prata
ma
drg: 2
Klinik
Prata
ma: 4
25. Polishing Klinik buah buah
Bur Prata
ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2
26. Skeler Klinik buah buah
 Standar, Prata
Bentuk ma
Cangkul drg: 1
Kiri (Type Klinik
Chisel/Mesi Prata
al) ma: 2
27. Skeler Klinik buah buah
Standar, Prata
Bentuk ma
Cangkul drg: 1
Kanan (Type Klinik
Chisel/Mesi Prata
al) ma: 2
28. Skeler Klinik buah buah
Standar, Prata
Bentuk ma
Tombak drg: 1
(Type Hook) Klinik
Prata
ma: 2
29. Skeler Klinik buah buah
Standar, Prata
Black Kiri ma
dan Kanan drg: 1
(Type Klinik
Chisel/Mesi Prata
al) ma: 2
30. Skeler Klinik buah buah
Standar, Prata
Black Kiri ma
dan Kiri drg: 1
(Type Klinik
Chisel/Mesi Prata
al) ma: 2
31. Skeler Klinik set set
Ultrasonik Prata
ma
drg: 1
Klinik
Prata
 ma: 1
32. Sonde Klinik buah buah
Lengkung Prata
ma
drg: 4
Klinik
Prata
ma: 10
33. Sonde Klinik buah buah
Lurus Prata
ma
drg: 4
Klinik
Prata
ma: 10
34. Spatula Klinik buah buah
Pengaduk Prata
Semen ma
Ionomer drg: 2
Klinik
Prata
ma: 2
35. Set Tang
Pencabutan
gigi dewasa Klinik set set
(set) Prata
1) Tang gigi ma
incisivus drg: 1
rahang Klinik
atas dan Prata
bawah ma: 1
Klinik set set
Prata
2) Tang gigi ma
caninus drg: 1
rahang Klinik
atas dan Prata
bawah ma: 1
3) Tang gigi Klinik set set
premolar Prata
 rahang ma
atas drg: 1
Klinik
Prata
ma: 1
Klinik set set
4) Tang gigi Prata
molar ma
rahang drg: 1
atas, kiri Klinik
dan Prata
kanan ma: 1
5) Tang Klinik set set
gigi Prata
molar 3 ma
rahang drg: 1
atas, kiri Klinik
dan Prata
kanan ma: 1
Klinik set set
Prata
ma
6) Tang gigi drg: 1
premolar Klinik
rahang Prata
bawah ma: 1
Klinik set set
Prata
ma
7) Tang gigi drg: 1
molar Klinik
rahang Prata
bawah ma: 1
Klinik set set
Prata
ma
8) Tang gigi drg: 1
molar 3 Klinik
rahang Prata
bawah ma: 1
 Klinik set set
9) Tang Prata
sisa akar ma
gigi drg: 1
anterior Klinik
rahang Prata
atas ma: 1
Klinik set set
10) Tang
Prata
sisa akar
ma
gigi
drg: 1
posterior
Klinik
rahang
Prata
atas
ma: 1
Klinik set set
Prata
11) Tang ma
sisa akar drg: 1
gigi Klinik
rahang Prata
bawah ma: 1
36. Set Tang
pencabutan
gigi anak Klinik set set
1) Tang gigi Prata
anterior ma
rahang drg: 1
atas Klinik
Prata
ma: 1
Klinik set set
Prata
ma
2) Tang gigi drg: 1
molar Klinik
rahang Prata
atas ma: 1
3) Tang gigi Klinik set set
molar Prata
rahang ma
 bawah drg: 1
Klinik
Prata
ma: 1
Klinik set set
Prata
4) Tang gigi ma
sisa akar drg: 1
gigi Klinik
rahang Prata
atas ma: 1
Klinik set set
Prata
ma
5) Tang gigi drg: 1
anterior Klinik
rahang Prata
bawah ma: 1
Klinik set set
Prata
6) Tang ma
sisa akar drg: 1
gigi Klinik
rahang Prata
bawah ma: 1
37. Klinik buah buah
Prata
ma
Skalpel, drg: 1
Mata Pisau Klinik
Bedah Prata
(Besar) ma: 1
38. Klinik buah buah
Prata
ma
Skalpel, drg: 1
Mata Pisau Klinik
Bedah Prata
(Kecil) ma: 1
39. Skalpel, Klinik buah buah
 Tangkai Prata
Pisau ma
Operasi drg: 1
Klinik
Prata
ma: 1
40. Klinik buah buah
Prata
ma
Kaca mulut drg: 1
Klinik
Prata
ma: 1
41. Tam
bah
an
bila
ada
PERLENGKAPAN
42. Klinik buah buah
Prata
Baki Logam
ma
Tempat Alat
drg: 1
Steril
Klinik
Bertutup
Prata
ma: 2
43. Klinik buah buah
Prata
Korentang,
ma
Penjepit
drg: 1
Sponge
Klinik
(Foerster)
Prata
ma: 2
44. Klinik buah buah
Prata
Lampu ma
Spiritus Isi drg: 1
120 cc Klinik
Prata
ma: 2
45. Klinik buah buah
Prata
ma
Lemari
drg: 1
peralatan
Klinik
Prata
ma: 2
46. Klinik buah buah
Prata
Lempeng
ma
Kaca
drg: 1
Pengaduk
Klinik
Semen
Prata
ma: 2
47. Klinik buah buah
Prata
Tempat ma
penyimpan drg: 1
jarum bekas Klinik
Prata
ma: 2
48. Klinik buah buah
Prata
Silinder ma
Korentang drg: 1
Steril Klinik
Prata
ma: 2
49. Klinik buah buah
Prata
ma
Sterilisator
drg: 1
kering
Klinik
Prata
ma: 2
50. Klinik buah buah
Tempat
Prata
Alkohol
ma
(Dappen
drg: 1
Glass)
Klinik
 Prata
ma: 2
51. Toples Klinik buah buah
Kapas Prata
Logam ma
dengan drg: 1
Pegas dan Klinik
Tutup (50 x Prata
70 mm) ma: 2
52. Klinik buah buah
Prata
Toples
ma
Pembuanga
drg: 1
n Kapas (50
Klinik
x 75 mm)
Prata
ma: 2
53. Klinik buah buah
Prata
ma
Nierbeken drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2
54. Tam
bah
an
bila
ada
BAHAN HABIS PAKAI
55. Betadine Sesuai
Solution kebutuhan
atau
Desinfektan
lainnya
56. Sabun Sesuai
tangan atau kebutuhan
antiseptic
57. Sesuai
Kasa
kebutuhan
58. Sesuai
Benang Silk
kebutuhan
59. Chromik Sesuai
Catgut kebutuhan
60. Sesuai
Alkohol
kebutuhan
61. Sesuai
Kapas
kebutuhan
62. Sesuai
Masker
kebutuhan
63. Sarung Sesuai
tangan kebutuhan
64. Tam
bah
an
bila
ada
MEUBELAIR
65. Klinik unit unit
Prata
ma
Kursi Kerja drg: 1
Klinik
Prata
ma: 1
66. Klinik unit unit
Prata
ma
Lemari arsip drg: 1
Klinik
Prata
ma: 1
67. Klinik unit unit
Prata
ma
Meja Tulis drg: 1
Klinik
Prata
ma: 1
 68. Tam
bah
an
bila
ada
PENCATATAN DAN PELAPORAN
69. Buku Sesuai
register kebutuhan
pelayanan
70. Kartu Sesuai
Rekam kebutuhan
Medis
71. Formulir Sesuai
Informed kebutuhan
Consent
72. Formulir Sesuai
rujukan kebutuhan
73. Surat Sesuai
Keterangan kebutuhan
Sakit
74. Formulir Sesuai
dan Surat kebutuhan
Keterangan
lain sesuai
kebutuhan
pelayanan
yang
diberikan
75. Tam
bah
an
bila
ada

F. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Persalinan (Rawat

Inap)
Kriteria Std. Minimal Hasil (√) Keterangan
No
Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Catt
SET OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
1. Bak 3 buah buah
instrumen
tertutup
besar
(Obgin)
2. Bak 3 buah buah
instrumen
tertutup
kecil
3. Bak 3 buah buah
instrumen
tertutup
Medium
4. Doppler 1 buah buah
5. Doyeri 1 buah buah
Probe
Lengkung
6. Endotrache 3 buah buah
al Tube
Dewasa 2,5
7. Endotrache 3 buah buah
al Tube
Dewasa 3
8. Endotrache 3 buah buah
al Tube
Dewasa 4
9. Gunting 3 buah buah
Benang
10. Gunting 3 buah buah
Episiotomi
11. Gunting 3 buah buah
Iris
Lengkung
12. Gunting 3 buah buah
Operasi
Lurus
13. Gunting 3 buah buah
Tali Pusat
14. Klem 3 buah buah
Fenster/Kl
em Ovum
15. Klem Kasa 3 buah buah
(Korentang)
16. Klem 3 buah buah
Kelly/Klem
Kocher
Lurus
17. Klem Linen 3 buah buah
Backhauss
18. Klem 3 buah buah
Mosquito
Halsted
Lengkung
19. Klem 3 buah buah
Mosquito
Halsted
Lurus
20. Klem 3 buah buah
Pemasang
Klip
Hegenbart
h
21. Lampu 1 buah buah
Periksa
Halogen
22. Masker 2 buah buah
Oksigen +
Kanula
Nasal
Dewasa
23. Meja 2 buah buah
Instrumen
24. Needle 3 buah buah
Holder
Matheiu
25. Pelvimeter 1 buah buah
Obstetrik
26. Pinset 3 buah buah
Jaringan
(Sirurgis)
27. Pinset 3 buah buah
Jaringan
Semken
28. Pinset 3 buah buah
Kasa
(Anatomis)
29. Resusitator 1 set set
Dewasa
30. Retraktor 1 buah buah
Finsen
Tajam
31. Setengah 3 buah buah
Kocher
32. Skalpel No. 3 buah buah
3
33. Skalpel No. 3 buah buah
4
34. Spekulum 5 buah buah
(Sims)
Besar
35. Spekulum 5 buah buah
(Sims) Kecil
36. Spekulum 5 buah buah
(Sims)
Medium
37. Spekulum 5 buah buah
Cocor
Bebek
 Grave
Besar
38. Spekulum 5 buah buah
Cocor
Bebek
Grave Kecil
39. Spekulum 5 buah buah
Cocor
Bebek
Grave
Medium
40. Standar 1 buah buah
infus
41. Stetoskop 1 buah buah
Dewasa
42. Stetoskop 1 buah buah
Janin/
Fetoscope
43. Stilet 1 buah buah
untuk
Pemasanga
n ETT
44. Tabung 1 set set
Oksigen
dan
Regulator
45. Tempat 2 buah buah
Klem Kasa
(Korentang)
46. Tempat 1 set set
Tidur
Periksa
(examinatio
n bed)
47. Tempat 1 set set
Tidur
 untuk
Persalinan
48. Tensimeter 1 buah buah
dewasa
49. Termomete 1 buah buah
r Dewasa
50. Ta
mb
aha
n
bila
ada
SET INSERSI DAN EKSTRAKSI ALAT KONTRASEPSI DALAM RAHIM
(AKDR)
51. Aligator 3 buah buah
Ekstraktor
AKDR
52. Gunting 3 buah buah
Mayo CVD
53. Klem Kasa 3 buah buah
Lurus
(Sponge
Foster
Straight)
54. Klem 3 buah buah
Penarik
Benang
AKDR
55. Sonde 3 buah buah
Uterus
Sims
56. Tenakulum 3 buah buah
Schroeder
57. Ta
mb
aha
 n
bila
ada
SET RESUSITASI BAYI
58. Baby 1 set set
Suction
Pump
portable
59. Endotrache 1 buah buah
al Tube 2,5
60. Edotrachea 1 buah buah
l Tube 3
61. Endotrache 1 buah buah
al Tube 3,5
62. Endotrache 1 buah buah
al Tube 4
63. Infant T 1 buah buah
piece
resuscitator
dengan
PEEP
64. Infant T 1 buah buah
piece
System
65. Laringosko 1 set set
p Neonatus
Bilah
Lurus (3
ukuran)
66. Meja 1 set set
Resusitasi
dengan
Pemanas
(Infant
Radiant
Warmer)
67. Oxygen 1 buah buah
Concentrat
or
68. Penghisap 1 buah buah
Lendir
DeLee
(neonatus)
69. Pompa 1 buah buah
Penghisap
Lendir
Elektrik
70. Stetoskop 1 buah buah
Duplex
Neonatus
71. buah buah Ta
mb
aha
n
Bila
ada
BAHAN HABIS PAKAI
72. Sesuai
Alkohol
kebutuhan
73. Benang Sesuai
Chromic kebutuhan
Catgut
74. Desinfekta Sesuai
n kebutuhan
75. Gelang Sesuai
Bayi kebutuhan
76. Infus Set 2 set set
Dewasa
77. Infus Set 2 set set
dengan
Wing
Needle
 untuk
Anak dan
Bayi nomor
23 dan 25
78. Jarum Sesuai
Jahit kebutuhan
Tajam
79. Jarum Sesuai
Jahit kebutuhan
Tumpul
80. Kantong Sesuai
Urin kebutuhan
81. Sesuai
Kapas
kebutuhan
82. Kateter Sesuai
Folley kebutuhan
dewasa
83. Kateter Sesuai
Nelaton kebutuhan
84. Kateter Sesuai
intravena kebutuhan
16 G
85. Kateter Sesuai
intravena kebutuhan
18 G
86. Kateter Sesuai
Intravena kebutuhan
20 G
87. Kateter 2 buah buah
Penghisap
Lendir
Dewasa 10
88. Kateter 2 buah buah
Penghisap
Lendir
Dewasa 8
89. Nasogastric 3 buah buah
Tube
Dewasa
90. Nasogastric 3 buah buah
Tube
Dewasa 5
91. Sesuai
Pembalut
kebutuhan
92. Pengikat Sesuai
tali pusat kebutuhan
93. Plester Non Sesuai
Woven kebutuhan
94. Sabun Cair Sesuai
untuk kebutuhan
Cuci
Tangan
95. Sarung Sesuai
Tangan kebutuhan
96. Sarung Sesuai
Tangan kebutuhan
Panjang
(Manual
Plasenta)
97. Sarung Sesuai
Tangan kebutuhan
Steril
98. Spuit 5 buah buah
/Disposabl
e Syringe
(steril) 20
ml
99. Spuit/Disp 5 buah buah
osable
Syringe
(steril) 10
ml
100. Spuit/Disp 5 buah buah
osable
Syringe
(steril) 5 ml
101. Spuit/Disp 5 buah buah
osable
Syringe
(steril) 3 ml
102. Spuit/Disp 5 buah buah
osable
Syringe
(steril) 1 ml
103. Three-way 5 buah buah
Stopcock
(steril)
104. Ta
mb
aha
n
bila
ada
PERLENGKAPAN
105. Lemari Alat 1 unit unit
106. Lemari 1 unit unit
Obat
107. Mangkok 1 buah buah
Iodin
108. Pengukur 1 buah buah
panjang
bayi
109. Pengukur 1 buah buah
Tinggi
Badan
(microtoise)
110. Pisau 1 buah buah
Pencukur
111. Timbangan 1 buah buah
bayi
112. Timbangan 1 buah buah
Dewasa
113. Tromol 1 buah buah
Kasa
114. Waskom 1 buah buah
Bengkok
Ukuran 30
cm
115. Waskom 1 buah buah
Bengkok
Ukuran 23
cm
116. buah buah Ta
mb
aha
n
bila
ada
BAHAN HABIS PAKAI
117. Kursi Kerja 3 unit unit
118. Lemari 1 unit unit
Arsip
119. Meja Tulis 1 unit unit
½ biro
120. Ta
mb
aha
n
bila
ada
PENCATATAN DAN PELAPORAN
121. Formulir Sesuai
Informed kebutuhan
Consent
122. Formulir Sesuai
dan Surat kebutuhan
Keterangan
lain sesuai
kebutuhan
pelayanan
yang
diberikan
123. Formulir Sesuai
Laporan kebutuhan
124. Formulir Sesuai
Partograf kebutuhan
125. Formulir Sesuai
Persalinan kebutuhan
/nifas dan
KB
126. Formulir Sesuai
Rujukan kebutuhan
127. Formulir Sesuai
Surat kebutuhan
Kelahiran
128. Formulir Sesuai
Surat kebutuhan
Kematian
129. Formulir Sesuai
Surat kebutuhan
Keterangan
Cuti
Bersalin
130. Ta
mb
aha
n
bila
ada
G. Peralatan Klinik Yang Memiliki Ruang ASI
Kriteria Std. Minimal Hasil (√) Keterangan
No
Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Catt
SET ASI
1. Breast 1 buah 1 buah
Pump
BAHAN HABIS PAKAI
2. Cairan Sesuai
Desinfekta kebutuhan
n Tangan
3. Cairan Sesuai
Desinfekta kebutuhan
n Ruangan
PERLENGKAPAN
4. Tempat 1 buah buah
Sampah
Tertutup
5. Waskom 1 buah buah
6. Waslap 2 buah buah
MEUBELAIR
7. Kursi 1 buah buah
8. Meja untuk 1 buah buah
ganti
popok bayi
9. Meja 1 buah buah
perlengkap
an

H. Peralatan Klinik Yang memiliki Ruang Rawat Inap

Std. Minimal Hasil (√) Keterangan
Kriteria Ca
No
Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan tat
an
SET RAWAT INAP
1. Acutes 1 buah buah
Respiratory
 Infection
(ARI)
Sound
Timer
2. Baki 1 buah buah
Instrumen
Bertutup
3. Bak 1 buah buah
Instrumen
Bertutup
30 X 30
Cm
4. Brankar 1 buah buah
5. Gunting 1 buah buah
jaringan
lengkung,
Ujung
Tajam
6. Gunting 1 buah buah
jaringan
lengkung,
Ujung
Tumpul
7. Gunting 1 buah buah
jaringan
lurus,
Ujung
Tajam
8. Gunting 1 buah buah
jaringan
lurus,
Ujung
Tumpul
9. Gunting 1 buah buah
Mayo
Lurus/Len
 gkung
10. Gunting 1 buah buah
Pembuka
Jahitan,
Lurus
11. Kaca 1 buah buah
Pembesar
12. Kanula 1 buah buah
Hidung
13. Kateter, 1 buah buah
Selang
Penghisap
Lendir Bayi
14. Kauter 1 buah buah
15. Klem 1 buah buah
Agrave, 14
mm (Isi
100)
16. Klem 1 buah buah
Arteri, 12
Cm,
Lengkung
Dengan
Gigi 1 X 2
(Halstead-
Mosquito)
17. Klem 1 buah buah
Arteri, 12
Cm,
Lengkung
Tanpa Gigi
(Halstead-
Mosquito)
18. Klem 1 buah buah
Arteri, 12
Cm, Lurus
 Dengan
Gigi 1 X 2
(Halstead-
Mosquito)
19. Klem 1 buah buah
Arteri, 12
Cm, Lurus
Tanpa Gigi
1X2
(Halstead-
Mosquito)
20. Klem 1 buah buah
Arteri,
Lurus
(Kelly)
21. Klem/Peme 1 buah buah
gang
Jarum
Jahit
Dengan
Kunci
(Baraquer)
22. Klem/Peme 1 buah buah
gang
Jarum
Jahit
(Mathieu
Standar)
23. Klem/Peme 1 buah buah
gang mata
pisau
(Barraquer)
24. Klem/Penj 1 buah buah
epit Kain
(Kocher-
Backhaus)
 /Duk Klem
25. Klep 1 buah buah
Pengatur
Oksigen
Dengan
Humidifer
26. Korentang, 1 buah buah
Lengkung,
Penjepit
Alat Steril
(Cheattle)
27. Korentang, 1 buah buah
Penjepit
Sponge
(Foerster)
28. Lampu 1 buah buah
Periksa
29. Lampu 1 buah buah
Senter
30. Manset 1 buah buah
Anak;
Dengan
Velecro
31. Manset 1 buah buah
Dewasa
32. Meja 1 buah buah
Instrumen
33. Nebulizer 1 buah buah
34. Pinset 1 buah buah
Anatomis,
14,5 Cm
35. Pinset 1 buah buah
Anatomis,
18 Cm
36. Pinset 1 buah buah
Anatomis
 (Untuk
Spesimen)
37. Pinset 1 buah buah
Bedah,
14,5 Cm
38. Pinset 1 buah buah
Bedah, 18
Cm
39. Bag Valve 1 buah buah
Mask
untuk
dewasa *
40. Bag Valve 1 buah buah
Mask
untuk bayi
*
41. Selang Sesuai
Oksigen kebutuhan
42. Skalpel, 1 buah buah
Tangkai
Pisau
Operasi
43. Bidai Sesuai
kebutuhan
44. Sphygmom 1 buah buah
anometer
45. Standar 1 buah buah
Infus
46. Standar 1 buah buah
Waskom,
Tunggal
47. Standar 1 buah buah
Waskom,
Ganda
48. Stetoskop 1 buah buah
49. Suction 1 buah buah
 Pump
50. Sonde 1 buah buah
Dengan
Mata, 14,5
Cm
51. Sonde 1 buah buah
Pengukur
Dalam
Luka
52. Tabung 1 buah buah
Oksigen
dan
Regulator
53. Termomete 1 buah buah
r
54. Tempat 5- buah buah
Tidur 10
Rawat Inap
55. Torniket 1 buah buah
Karet
56. Tromol 1 buah buah
Kasa/Kain
Steril (125
X 120 Mm)
57. Tromol 1 buah buah
Kasa/Kain
Steril (150
X 150 Mm)
58. Nierbeken 1 buah buah
59. Wing Sesuai buah
Needle kebutuhan
60. Ta
mb
ah
an
bil
 a
ad
a
BAHAN HABIS PAKAI
61. Cairan Sesuai buah
Antiseptik/ kebutuhan
Antimikrob
a
(Klorheksid
in
Glukonat
2-4%,
Alkohol 60-
90%)
62. Benang Sesuai buah
Cat Gut kebutuhan
(15 Cm) /
Rol / Kaset
63. Disposable 1 box box
Syringe, 1
Cc
64. Disposable 1 box box
Syringe, 3
Cc
65. Disposable 1 box box
Syringe, 5
Cc
66. Disposable 1 box box
Syringe, 10
Cc
67. Jarum Sesuai
Jahit, kebutuhan
Lengkung,
1/2
Lingkaran,
Penampan
 g Bulat
68. Jarum Sesuai
Jahit, kebutuhan
Lengkung,
1/2
Lingkaran,
Penampan
g Segitiga
69. Jarum Sesuai
Jahit, kebutuhan
Lengkung,
3/8
Lingkaran,
Penampan
g Bulat
70. Jarum Sesuai
Jahit, kebutuhan
Lengkung,
3/8
Lingkaran,
Penampan
g Segitiga
71. Kasa Non 1 box box
Steril
72. Kasa Steril 1 box box
73. Kapas 1 box box
74. Masker 1 box box
75. Plester 1 box box
ukuran
besar
76. Sarung 1 box box
Tangan
Steril
77. Ta
mb
ah
 an
bil
a
ad
a
PERLENGKAPAN
78. Sesuai Jumlah
Bantal
Tempat Tidur
79. Dorongan 1 buah buah
Untuk
Tabung
Oksigen
80. Duk 3 buah buah
Bolong
81. Handuk 3 buah buah
Kecil (60 X
40 Cm)
82. Kain 3 buah buah
Penutup
Meja Mayo
83. Sesuai Jumlah
Kasur
Tempat Tidur
84. Kursi Roda 1 unit unit
(dilihat lagi
apa sudah
ada di
tempat lain
85. Lap Untuk Ses
Mandi uai
Pasien keb
utu
han
86. Pispot 1 buah buah
Anak bua
h
87. Pispot 1 buah buah
 Dewasa bua
h
88. Pispot 1 buah buah
Pria/Urinal bua
h
89. Perlak, Sesuai
Tebal kebutuhan
Lunak (200
X 90 Cm)
90. Sarung Sesuai
Bantal kebutuhan
91. Selimut Sesuai
kebutuhan
92. Sprei Sesuai
kebutuhan
93. Tempat 2 buah buah
Sampah
Tertutup
94. Ta
mb
ah
an
bil
a
ad
a
MEUBELAIR
95. Kursi 10 unit unit
96. Lemari Sesuai Jumlah
Kecil Tempat Tidur
untuk
perlengkap
an pasien
97. Lemari 1 unit unit
Peralatan
98. Penyekat Sesuai
 Ruangan kebutuhan
99. Ta
mb
ah
an
bil
a
ad
a
SET RAWAT INAP
100 Formulir Sesuai
Rujukan Kebutuhan
101 Formulir Sesuai
Lain Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
102 Informed Sesuai
Consent Kebutuhan
103 Kertas Sesuai
Resep Kebutuhan
104 Rekam Sesuai
Medis Kebutuhan
Pasien
Rawat Inap
105 Register Sesuai
Pasien Kebutuhan
Rawat Inap
106 Surat Sesuai
Keterangan Kebutuhan
Sakit
107 Ta
mb
ah
an
bil
a
 ad
a

I. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Kefarmasian

Std. Minimal Hasil (√) Keterangan
N Kriteria
Cata
o Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan
n
SET FARMASI
1. Timbangan 1 set set
dan anak
timbangan
yang
sudah
ditera
2. Etiket dan Sesuai
Wadah kebutuhan
pengemas
3. Mortir dan 1 set set
Alu
4. Wastafel 1 unit unit
5. Lemari dan 1 unit unit
rak untuk
penyimpan
an obat
6. Lemari 1 unit unit
pendingin
7. Lemari 1 unit unit
untuk
penyimpan
an
narkotika
dan
psikotropik
a
8. Tamb
han
 bila
ada

J. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Sterilisasi

Std. Minimal Hasil (√) Keterangan
N Kriteria Ca
o Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan tat
an
SET MEDIS
1. Autoclave 1 buah buah
2. Korentang, 1 set set
Lengkung,
Penjepit
Alat Steril,
23 Cm
(Cheattle)
3. Ta
mb
ah
an
bil
a
ad
a
BAHAN HABIS PAKAI
4. Masker Sesuai
kebutuhan
5. Larutan Sesuai
Klorin kebutuhan
0,5%
6. Sarung Sesuai
tangan kebutuhan
rumah
tangga dari
Lateks
7. Ta
 mb
ah
an
bil
a
ad
a
PERLENGKAPAN
8. Apron/Cele 2 buah buah
mek karet
9. Duk Sesuai
pembungk kebutuhan
us alat
10. Ember 3 buah buah
plastik
untuk
merendam
alat
11. Lemari alat 1 unit unit
untuk alat
yang
sudah
steril
12. Sikat 2 buah buah
pembersih
alat
13. Tempat 2 buah buah
sampah
tertutup
MEUBELAIR
14. Kursi kerja 1 unit unit
15. Lemari 1 unit unit
arsip
16. Meja tulis 1 unit unit
17. Ta
mb
 ah
an
bil
a
ad
a
PENCATATAN DAN PELAPORAN
18. Formulir Sesuai
dan Surat kebutuhan
Keterangan
sesuai
kebutuhan
pelayanan
yang
diberikan

K. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Laboratorium

(Kemampuan Laboratorium Medis Pratama)
Std. Minimal Hasil (√) Keterangan
N Kriteria Ca
o Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan tat
an

1.
2.
3.
4.
5.

L. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Radiologi

Std. Minimal Hasil (√) Keterangan
N Kriteria
Ca
o Assesment
Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan tat
an
 1.
2.
3.
4.
5.

M. Struktur Organisasi dan SDM Klinik

Hasil
N
Kriteria Assesment Ya/A Tidak Keterangan
o
da
1. Setiap Klinik harus
memiliki kebijakan
tentang Struktur
Organisasi dan Tata
Kerja (SOTK) yang
menjabarkan seluruh
kegiatan di Klinik
2. Penanggung jawab
Klinik Pratama harus
seorang dokter, dokter
gigi atau dokter
spesialis di bidang
layanan primer.
3. Dokter atau dokter
gigi hanya dapat
menjadi penanggung
jawab
untuk 1 (satu) Klinik.
4. Penanggung jawab
Klinik harus memiliki
Surat Izin Praktik
(SIP)
di Klinik tersebut
5. Klinik pratama paling
sedikit dapat terdiri
dari (pilih salah satu):
 2 (dua) dokter;
  2 (dua) dokter
spesialis di bidang
layanan primer;
 1 (satu) dokter dan
1 (satu) dokter
spesialis di bidang
layanan primer
 2 (dua) dokter gigi.
6. Penanggung jawab
kegawadarutan di
Klinik Pratama adalah
dokter, dokter gigi atau
dokter spesialis di
bidang layanan primer.
7. Penanggungjawab Apabila Klinik
ruang farmasi Klinik menyelenggarakan
adalah Apoteker pelayanan kefarmasian
8. Apoteker penanggung Apabila Klinik
jawab dapat dibantu menyelenggarakan
oleh apoteker lain, pelayanan kefarmasian
tenaga teknis
kefarmasian, asisten
tenaga kefarmasian
dan atau tenaga
lainnya sesuai
kebutuhan
9. SDM Kesehatan di
Klinik: Jumlah: ………..
1) Dokter
2) Dokter gigi Jumlah: ………..
3) Dokter spesialis di Jumlah: ………..
bidang layanan
primer
4) Dokter spesialis Jumlah: ………..
(sebutkan
jenisnya......
)
 5) Dokter gigi spesialis Jumlah: ………..
(sebutkan
jenisnya......
)
6) Perawat Jumlah: ………..
7) Bidan Jumlah: ………..
8) Apoteker Jumlah: ………..
9) Tenaga Teknis Jumlah: ………..
Kefarmasian
10) Nutrisionis Jumlah: ………..
11) ATLM Jumlah: ………..
12) Tenaga Jumlah: ………..
kesehatan
lainnya....
(sebutkan jenisnya)
10. Tenaga medis dan
tenaga kesehatan lain
memiliki STR dan SIP
bekerja di Klinik
tersebut
11. Perhitungan jumlah Sertakan hasil analisis
dan kualifikasi tenaga beban kerja
kesehatan di Klinik
disesuaikan dengan
hasil analisis beban
kerja, serta kebutuhan
dan kemampuan
pelayanan Klinik
12. Pemanfaatan tenaga
kesehatan WNA di
Klinik dilaksanakan
sesuai dengan
peraturan
perundangan yang
berlaku:
 Izin Mempekerjakan
Tenaga Kerja Asing
 (IMTA)
 Sertifikat
kompetensi yang
diakui
 STR
13. Tenaga Non Kesehatan
di Klinik
1) Satpam Jumlah: ………..
2) Pekarya Jumlah: ………..
3) Tenaga administrasi Jumlah: ………..
4) Tenaga lainnya.... Jumlah: ………..
(sebutkan jenisnya)
Lokasi Kab/Kota Klinik.....
Tanggal.....
Penanggung Jawab Klinik.....

Tanda tangan dan

Stempel Klinik

NAMA LENGKAP

Contoh Format 3
BERITA ACARA PENILAIAN KESESUAIAN KLINIK