Contoh Format 2

DOKUMEN SELF ASSESMENT PEMENUHAN PERSYARATAN MINIMAL

KLINIK PRATAMA/UTAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : drg.Laskawina
2. Jabatan : Penanggung Jawab Klinik ……………….........
3. Ponsel : 08124208514
4. Email : Laskawina@gmail.com

Dengan ini menyampaikan hasil self assessment dalam rangka pemenuhan

persyaratan minimal sesuai standar untuk:
1. Nama Klinik : FKTP KLINIK SILIWANGI
2. Jenis Klinik : Pratama
3. Jenis Pelayanan Klinik : Rawat Jalan / Rawat Inap
(hanya untuk persalinan normal)
4. Alamat Lengkap Klinik : Jl.Stasiun C3 No.181 RT.05 RW.20
Kelurahan Baros Kecamatan Cimahi Tengah Kota Cimahi
5. Telp Klinik : 022-6652420
6. Durasi Waktu Pelayanan : O 24 Jam O 8 Jam/hari O … Jam/hari

**beri tanda checklist (√) pada salah satu pilihan

Adalah sebagai berikut:

A. Kemampuan Pelayanan Klinik dan Pelayanan Penunjang Medik yang
Dimiliki
Hasil (√)
No Kriteria Assesment Keterangan
Ya/Ada Tidak
1. Pelayanan medik Wajib untuk Klinik Pratama

dasar
2. Pelayanan kesehatan  Wajib untuk Klinik Pratama
gigi dan mulut yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan gigi dan
mulut
 3. Pelayanan gawat 
darurat
4. Pelayanan rujukan 
5. Pelayanan home care 
6. Pelayanan 
rehabilitasi medis
dasar
7. Pelayanan 
rehabilitasi medis
NAPZA
8. Pelayanan  Wajib untuk Klinik Rawat
kefarmasian Inap
9. Pelayanan  Wajib untuk Klinik Rawat
laboratorium Inap
10. Pelayanan radiologi 
11. Pelayanan persalinan 
12. Pelayanan gizi  Kerja sama dengan pihak ke 3
13. Pelayanan sterilisasi 
14. Tambahan bila ada

B. Sarana: Bangunan dan Ruang Klinik

Hasil (√)
No Kriteria Assesment Keterangan
Ya/Ada Tidak
1. Bangunan Klinik 

bersifat permanen
dan tidak bergabung
fisik bangunannya
dengan tempat
tinggal perorangan
(kecuali Klinik di
apartemen,
perkantoran, rumah
toko, rumah susun,
pusat perbelanjaan,
dan bangunan yang
sejenis dengan akses
yang terpisah)
2. Bangunan Klinik 
 memperhatikan
fungsi keamanan,
kenyamanan, dan
kemudahan dalam
pemberian
pelayanan serta
perlindungan
kesehatan dan
keselamatan bagi
semua orang
termasuk
penyandang
disabilitas, anak-
anak dan lanjut
usia.
3. Kawasan di dalam 

bangunan Klinik
harus bebas asap
rokok
4. Terpasang papan 

nama dengan
ukuran minimal 1
m2 dengan dasar
putih huruf hitam
yang memuat
informasi:
 Jenis Klinik
(pratama atau
utama)
 Nama Klinik
 Jam buka Klinik.
5. Ruang Penerimaan: 

1) Ruang
Administrasi
2) Ruang Tunggu 

Nama
 dokter/dokter 

gigi wajib
dicantumkan di
ruang tunggu
Klinik
6. Ruang Pelayanan 

Medik:
1) Ruang
pemeriksaan
umum/ruang
konsultasi/diagn
ostik
2) Ruang pelayanan  Wajib untuk Klinik Pratama
kesehatan gigi yang menyelenggarakan
dan mulut pelayanan kesehatan gigi
dan mulut
3) Ruang tindakan 

4) Ruang gawat  Dapat bergabung dengan

darurat ruang tindakan.
5) Ruang rawat inap  5-10 tempat tidur
6) Ruang persalinan  Bagi klinik rawat inap yang
menyelenggarakan
persalinan.
7) Ruang nifas/  Bagi klinik rawat inap yang
rawat inap ibu menyelenggarakan
dan bayi persalinan.
8) Ruang lainnya.....
(sebutkan)
7. Ruang Penunjang 

Medik:
1) Ruang radiologi Bagi klinik yang
menyelengggarakan
pelayanan radiologi.
2) Ruang/instalasi  Bagi klinik yang
farmasi menyelengggarakan
pelayanan kefarmasian.
 3) Laboratorium  Bagi klinik yang
menyelengggarakan
pelayanan laboratorium.
4) Ruang/Fasilitas  Kegiatan sterilisasi dapat
sterilisasi dilaksanakan pada ruang
tersendiri atau bergabung
dengan ruang tindakan.
5) Ruang lainnya.....
(sebutkan)
8. Ruang Penunjang 

Non Medik:
1) Ruang ASI Wajib ada
2) Gudang Umum  Sesuai kebutuhan
3) Kamar mandi/  Minimal 1 untuk klinik
WC rawat jalan, untuk klinik
rawat inap sesuai dengan
kebutuhan.
4) Ruang jaga  Wajib untuk klinik rawat
petugas inap
5) Ruang dapur/  Wajib untuk klinik rawat
pantry inap
6) Parkir kendaraan  Wajib ada
bermotor
7) Tempat parkir  Wajib untuk rawat inap
ambulans dan klinik yang memiliki
ambulans.
8) Ruang lainnya.....
(sebutkan)

C. Prasarana Klinik
Hasil (√)
No Kriteria Assesment Keterangan
Ya/Ada Tidak
1. Sistem penghawaan 

(ventilasi)
2. Sistem pencahayaan 
3. Sistem air dan 
 sanitasi 
4. Pengolahan limbah 

cair
5. Sistem kelistrikan 

6. Sistem gas medik 

7. Sistem proteksi 

kebakaran
8. Sistem proteksi petir 

9. Ambulans  Wajib bagi klinik rawat

inap.
10. Sistem komunikasi
11. Prasarana lainnya...
(sebutkan)

D. Peralatan Klinik
Keterangan: RJ = Rawat Jalan, RI = Rawat Inap
Kriteria Std. Minimal Hasil (√) Keterangan
No
Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Catt
SET PEMERIKSAAN UMUM
1. Baki logam RJ: 2 buah  5 buah
tempat alat RI: 3
steril
bertutup
2. Bingkai RJ: 1 set  set
dan Lensa RI: 1
uji-coba
untuk
pemeriksaa
n refraksi
3. Buku RJ: 1 buah  3 buah
Ishihara RI: 1
Tes
4. Corong RJ: 1 set  3 set
telinga/Spe RI: 1
culum
telinga
ukuran
kecil, besar,
 sedang
5. Nierbeken RJ: 2 buah  7 buah
besar RI: 2
6. Garputala RJ: 1 set  1 set
512 Hz, RI: 1
1024 Hz,
2084 Hz
7. Handle dan RJ: 1 set  set
kaca RI: 1
nasopharin
g
8. Kaca RJ: 1 buah  1 buah
pembesar RI: 1
untuk
diagnostic
(lup)
9. Lampu RJ: 1 buah  2 buah
kepala/Hea RI: 1
d Lamp +
Adaptor
AC/DC
10. Lampu RJ: 1 buah  5 buah
senter RI: 1
untuk
periksa/pen
light
11. Metline ( RJ: 1 buah  1 buah
pengukur RI: 1
lingkar
pinggang )
12. Opthalmosc RJ: 1 buah  buah
ope RI: 1
13. Otoscope RJ: 1 buah  4 buah
RI: 1
14. Palu refleks RJ: 1 buah  1 buah
(reflex RI: 1
hammer)
15. Pelilit Sesuai 
kapas/Cott kebutuhan
 on
applicator
16. Skinfold RJ: 1 buah  buah
calliper RI: 1
17. Snellen RJ: 1 buah  1 buah
Chart 2 RI: 1
jenis (E
Chart +
Alphabet
Chart)
18. Spekulum RJ: 1 set  set
vagina RI: 1
(cocor
bebek)
sedang
19. Spekulum RJ: 1 buah  2 buah
hidung RI: 1
dewasa
20. Spekulum RJ: 1 buah  buah
hidung RI: 1
anak
21. Sphygmoma RJ: 1 buah  buah
nometer RI: 1
untuk
dewasa
22. Manset RJ: 1 buah  1 buah
Sphygmoma RI: 1
nometer
untuk anak
23. Stetoskop RJ: 1 buah  4 buah
RI: 1
24. Sudip lidah Sesuai 
/spatula kebutuhan
lidah
25. Meja RJ: 1 buah  buah
periksa dan RI: 1
perlengkap
annya
26. Termometer RJ: 1 buah  3 buah
 RI: 1
27. Timbangan RJ: 1 buah  buah
dewasa RI: 1
28. Timbangan RJ: 1 buah  buah
bayi RI: 1
29. Tam
bah
an
bila
ada
BAHAN HABIS PAKAI
30. Alkohol Sesuai 
kebutuhan
31. Povidone Sesuai 
Iodine kebutuhan
32. Kapas Sesuai 
kebutuhan
33. Kasa non Sesuai 
steril kebutuhan
34. Kasa steril Sesuai 
kebutuhan
35. Masker Sesuai 
kebutuhan
36. Sabun Sesuai 
tangan atau kebutuhan
antiseptik
37. Sarung Sesuai 
tangan kebutuhan
steril
38. Sarung Sesuai 
tangan non kebutuhan
steril
39. Tam
bah
an
bila
ada
PERLENGKAPAN
40. Bantal RJ: 1 buah  buah
 RI: 1
41. Baskom RJ: 1 buah  buah
cuci tangan RI: 1
42. Tempat RJ: 1 buah  buah
tidur RI: 1
perawatan
43. Lampu RJ: 1 buah  buah
spiritus RI: 1
44. Lemari alat RJ: 1 buah  buah
RI: 1
45. Meja RJ: 1 buah  buah
instrumen RI: 1
46. Meteran RJ: 1 buah  buah
tinggi RI: 1
badan
47. Perlak RJ: 2 buah  buah
RI: 2
48. Pispot RJ: 1 buah  buah
RI: 1
49. Kebutuhan RJ: 1 buah  buah
linen RI: 1
(Sarung
bantal,
sprei,
selimut)
50. Sikat untuk RJ: 1 buah  buah
membersih RI: 1
kan
peralatan
51. Penghitung RJ: 1 buah  buah
waktu/Time RI: 1
r
52. Tempat RJ: 3 buah  buah
sampah RI: 3
tertutup
(medis dan
non medis)
53. Tempat RJ: 1 buah  buah
penyimpan RI: 1
 an jarum
bekas
54. Tam
bah
an
bila
ada
MEUBELAIR
55. RJ: 3 unit  unit
Kursi Kerja
RI: 3
56. Lemari RJ: 1 unit  unit
arsip RI: 1
57. RJ: 1 unit  unit
Meja tulis
RI: 1
58. Tam
bah
an
bila
ada
PENCATATAN DAN PELAPORAN
59. Buku Sesuai 
register kebutuhan
pelayanan
60. Formulir Sesuai 
dan surat kebutuhan
keterangan
lain sesuai
kebutuhan
pelayanan
yang
diberikan
61. Formulir Sesuai 
Informed kebutuhan
Consent
62. Formulir Sesuai 
rujukan kebutuhan
63. Kertas Sesuai 
resep kebutuhan
64. Surat Sesuai 
 Keterangan kebutuhan
Sakit
65. Surat Sesuai 
Keterangan kebutuhan
Sehat
66. Tam
bah
an
bila
ada

E. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan Gigi dan

Mulut
Kriteria Std. Minimal Hasil (√) Keterangan
No
Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Catt
SET KESEHATAN GIGI DAN MULUT
1. Bein Lurus Klinik buah  5 buah
Besar Prata
ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 1
2. Bein Lurus Klinik buah  5 buah
Kecil Prata
ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 1
3. Bor Intan Klinik set  3 set
(Diamond Prata
Bur ma
Assorted) drg: 1
untuk Air Klinik
Jet Hand Prata
Piece ma: 1
(High
speed):
round,
 inverted dan
fissure
4. Bor Intan Klinik set  1 set
Kontra Prata
Angle Hand ma
Piece drg: 1
Conventiona Klinik
l (Low Prata
speed): ma: 1
round,
inverted dan
fissure
5. Ekskavator Klinik buah  20 buah
(Besar) Prata
ma
drg: 4
Klinik
Prata
ma: 10
6. Ekskavator Klinik buah  20 buah
(Kecil) Prata
ma
drg: 4
Klinik
Prata
ma: 10
7. Gunting Klinik buah  buah
Operasi Prata
Gusi ma
(Wagner) drg: 1
(12cm ) Klinik
Prata
ma: 2
8. Handpiece Klinik buah  2 buah
Contra Prata
Angle ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2
9. Handpiec Klinik buah  buah
e Straight Prata
ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2
10. Kaca Mulut Klinik buah  buah
Datar No.4 Prata
Tanpa ma
Tangkai drg: 4
Klinik
Prata
ma: 10
11. Arteri Klinik buah  buah
Klem/Pemeg Prata
ang Jarum ma
Jahit drg: 1
(Mathieu Klinik
Standar) Prata
ma: 2
12. Set Kursi Klinik buah  2 buah
Gigi Elektrik Prata
yang terdiri ma
dari: drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2
13. Jarum Klinik buah  buah
exterpasi * Prata
ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2
14. Jarum K- Klinik buah  buah
File (15-40)* Prata
ma
drg: 1
Klinik
 Prata
ma: 2
15. Jarum K- Klinik buah  buah
File (45-80)* Prata
ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2
16. Light Curing Klinik buah  buah
Prata
ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 1
17. Pelindung Klinik buah  buah
Jari Prata
ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2
18. Pemegang Klinik buah  buah
Matriks Prata
(Matrix ma
Holder) drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2
19. Penahan Klinik buah  buah
Lidah Prata
ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2
20. Pengungkit Klinik buah  buah
Akar Gigi Prata
Kanan ma
 Mesial drg: 1
(Cryer Klinik
Distal) Prata
ma: 2
21. Pengungkit Klinik buah  2 buah
Akar Gigi Prata
Kanan ma
Mesial drg: 1
(Cryer Klinik
Mesial) Prata
ma: 2
22. Periodonta Klinik buah  1 buah
l Probe Prata
ma
drg: 2
Klinik
Prata
ma: 5
23. Penumpat Klinik buah  10 buah
Semen Prata
ma
drg: 2
Klinik
Prata
ma: 4
24. Pinset Gigi Klinik buah  20 buah
Prata
ma
drg: 2
Klinik
Prata
ma: 4
25. Polishing Klinik buah  1 buah
Bur Prata
ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2
26. Skeler Klinik buah  2 buah
 Standar, Prata
Bentuk ma
Cangkul drg: 1
Kiri (Type Klinik
Chisel/Mes Prata
i ma: 2
al)
27. Skeler Klinik buah  1 buah
Standar, Prata
Bentuk ma
Cangkul drg: 1
Kanan Klinik
(Type Prata
Chisel/Mesi ma: 2
al)
28. Skeler Klinik buah  buah
Standar, Prata
Bentuk ma
Tombak drg: 1
(Type Hook) Klinik
Prata
ma: 2
29. Skeler Klinik buah  buah
Standar, Prata
Black Kiri ma
dan Kanan drg: 1
(Type Klinik
Chisel/Mes Prata
i ma: 2
al)
30. Skeler Klinik buah  buah
Standar, Prata
Black Kiri ma
dan Kiri drg: 1
(Type Klinik
Chisel/Mes Prata
i ma: 2
al)
31. Skeler Klinik set  2 set
Ultrasonik Prata
ma
drg: 1
Klinik
Prata
 ma: 1
32. Sonde Klinik buah  20 buah
Lengkung Prata
ma
drg: 4
Klinik
Prata
ma: 10
33. Sonde Klinik buah  10 buah
Lurus Prata
ma
drg: 4
Klinik
Prata
ma: 10
34. Spatula Klinik buah  10 buah
Pengaduk Prata
Semen ma
Ionomer drg: 2
Klinik
Prata
ma: 2
35. Set Tang  2
Pencabutan
gigi dewasa Klinik set set
(set) Prata
1) Tang gigi ma
incisivus drg: 1
rahang Klinik
atas dan Prata
bawah ma: 1
Klinik set  2 set
Prata
2) Tang gigi ma
caninus drg: 1
rahang Klinik
atas dan Prata
bawah ma: 1
3) Tang gigi Klinik set  2 set
premolar Prata
 rahang ma
atas drg: 1
Klinik
Prata
ma: 1
Klinik set  set
4) Tang gigi Prata
molar ma
rahang drg: 1
atas, kiri Klinik
dan Prata
kanan ma: 1
5) Tang Klinik set  set
gigi Prata
molar 3 ma
rahang drg: 1
atas, kiri Klinik
dan Prata
kanan ma: 1
Klinik set  set
Prata
ma
6) Tang gigi drg: 1
premolar Klinik
rahang Prata
bawah ma: 1
Klinik set  set
Prata
ma
7) Tang gigi drg: 1
molar Klinik
rahang Prata
bawah ma: 1
Klinik set  set
Prata
ma
8) Tang gigi drg: 1
molar 3 Klinik
rahang Prata
bawah ma: 1
 Klinik set  set
9) Tang Prata
sisa akar ma
gigi drg: 1
anterior Klinik
rahang Prata
atas ma: 1
Klinik set  set
10) Tang
Prata
sisa akar
ma
gigi
drg: 1
posterior
Klinik
rahang
Prata
atas
ma: 1
Klinik set  set
Prata
11) Tang ma
sisa akar drg: 1
gigi Klinik
rahang Prata
bawah ma: 1
36. Set Tang 
pencabutan
gigi anak Klinik set set
1) Tang gigi Prata
anterior ma
rahang drg: 1
atas Klinik
Prata
ma: 1
Klinik set  set
Prata
ma
2) Tang gigi drg: 1
molar Klinik
rahang Prata
atas ma: 1
3) Tang gigi Klinik set  set
molar Prata
rahang ma
 bawah drg: 1
Klinik
Prata
ma: 1
Klinik set  set
Prata
4) Tang gigi ma
sisa akar drg: 1
gigi Klinik
rahang Prata
atas ma: 1
Klinik set  set
Prata
ma
5) Tang gigi drg: 1
anterior Klinik
rahang Prata
bawah ma: 1
Klinik set  set
Prata
6) Tang ma
sisa akar drg: 1
gigi Klinik
rahang Prata
bawah ma: 1
37. Klinik buah  buah
Prata
ma
Skalpel, drg: 1
Mata Pisau Klinik
Bedah Prata
(Besar) ma: 1
38. Klinik buah  buah
Prata
ma
Skalpel, drg: 1
Mata Pisau Klinik
Bedah Prata
(Kecil) ma: 1
39. Skalpel, Klinik buah  buah
 Tangkai Prata
Pisau ma
Operasi drg: 1
Klinik
Prata
ma: 1
40. Klinik buah  buah
Prata
ma
Kaca mulut drg: 1
Klinik
Prata
ma: 1
41. Tam
bah
an
bila
ada
PERLENGKAPAN
42. Klinik buah  buah
Prata
Baki Logam
ma
Tempat Alat
drg: 1
Steril
Klinik
Bertutup
Prata
ma: 2
43. Klinik buah  buah
Prata
Korentang,
ma
Penjepit
drg: 1
Sponge
Klinik
(Foerster)
Prata
ma: 2
44. Klinik buah  buah
Prata
Lampu ma
Spiritus Isi drg: 1
120 cc Klinik
Prata
ma: 2
45. Klinik buah  1 buah
Prata
ma
Lemari
drg: 1
peralatan
Klinik
Prata
ma: 2
46. Klinik buah  1 buah
Prata
Lempeng
ma
Kaca
drg: 1
Pengaduk
Klinik
Semen
Prata
ma: 2
47. Klinik buah  1 buah
Prata
Tempat ma
penyimpan drg: 1
jarum bekas Klinik
Prata
ma: 2
48. Klinik buah  buah
Prata
Silinder ma
Korentang drg: 1
Steril Klinik
Prata
ma: 2
49. Klinik buah  1 buah
Prata
ma
Sterilisator
drg: 1
kering
Klinik
Prata
ma: 2
50. Klinik buah  2 buah
Tempat
Prata
Alkohol
ma
(Dappen
drg: 1
Glass)
Klinik
 Prata
ma: 2
51. Toples Klinik buah  2 buah
Kapas Prata
Logam ma
dengan drg: 1
Pegas dan Klinik
Tutup (50 x Prata
70 mm) ma: 2
52. Klinik buah  buah
Prata
Toples
ma
Pembuanga
drg: 1
n Kapas (50
Klinik
x 75 mm)
Prata
ma: 2
53. Klinik buah  5 buah
Prata
ma
Nierbeken drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2
54. Tam
bah
an
bila
ada
BAHAN HABIS PAKAI
55. Betadine Sesuai 
Solution kebutuhan
atau
Desinfektan
lainnya
56. Sabun Sesuai 
tangan atau kebutuhan
antiseptic
57. Sesuai 
Kasa
kebutuhan
58. Sesuai 
Benang Silk
kebutuhan
59. Chromik Sesuai 
Catgut kebutuhan
60. Sesuai 
Alkohol
kebutuhan
61. Sesuai 
Kapas
kebutuhan
62. Sesuai 
Masker
kebutuhan
63. Sarung Sesuai 
tangan kebutuhan
64. Tam
bah
an
bila
ada
MEUBELAIR
65. Klinik unit  2 unit
Prata
ma
Kursi Kerja drg: 1
Klinik
Prata
ma: 1
66. Klinik unit  unit
Prata
ma
Lemari arsip drg: 1
Klinik
Prata
ma: 1
67. Klinik unit  2 unit
Prata
ma
Meja Tulis drg: 1
Klinik
Prata
ma: 1
 68. Tam
bah
an
bila
ada
PENCATATAN DAN PELAPORAN
69. Buku Sesuai 
register kebutuhan
pelayanan
70. Kartu Sesuai 
Rekam kebutuhan
Medis
71. Formulir Sesuai 
Informe kebutuhan
d
Consent
72. Formulir Sesuai 
rujukan kebutuhan
73. Surat Sesuai 
Keterangan kebutuhan
Sakit
74. Formulir Sesuai 
dan Surat kebutuhan
Keterangan
lain sesuai
kebutuhan
pelayanan
yang
diberikan
75. Tam
bah
an
bila
ada

F. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Persalinan (Rawat

Inap)
Kriteria Std. Minimal Hasil (√) Keterangan
No
Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Catt
SET OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
1. Bak 3 buah  buah
instrumen
tertutup
besar
(Obgin)
2. Bak 3 buah  buah
instrumen
tertutup
kecil
3. Bak 3 buah  buah
instrumen
tertutup
Medium
4. Doppler 1 buah  1 buah
5. Doyeri 1 buah  buah
Probe
Lengkung
6. Endotrache 3 buah  buah
al Tube
Dewasa 2,5
7. Endotrache 3 buah  buah
al Tube
Dewasa 3
8. Endotrache 3 buah  buah
al Tube
Dewasa 4
9. Gunting 3 buah  2 buah
Benang
10. Gunting 3 buah  2 buah
Episiotomi
11. Gunting 3 buah  2 buah
Iris
Lengkung
12. Gunting 3 buah  buah
Operasi
Lurus
13. Gunting 3 buah  2 buah
Tali Pusat
14. Klem 3 buah  buah
Fenster/Kl
em Ovum
15. Klem Kasa 3 buah  2 buah
(Korentang)
16. Klem 3 buah  buah
Kelly/Klem
Kocher
Lurus
17. Klem Linen 3 buah buah
Backhauss
18. Klem 3 buah  buah
Mosquit
o
Halsted
Lengkung
19. Klem 3 buah  buah
Mosquit
o
Halsted
Lurus
20. Klem 3 buah  buah
Pemasang
Klip
Hegenbart
h
21. Lampu 1 buah  buah
Periksa
Halogen
22. Masker 2 buah  buah
Oksigen +
Kanula
Nasal
Dewasa
23. Meja 2 buah  2 buah
Instrumen
24. Needle 3 buah  buah
Holder
Mathei
u
25. Pelvimeter 1 buah  buah
Obstetrik
26. Pinset 3 buah  2 buah
Jaringan
(Sirurgis)
27. Pinset 3 buah  buah
Jaringan
Semken
28. Pinset 3 buah  2 buah
Kasa
(Anatomis)
29. Resusitator 1 set  set
Dewasa
30. Retraktor 1 buah  buah
Finsen
Tajam
31. Setengah 3 buah  2 buah
Kocher
32. Skalpel No. 3 buah  buah
3
33. Skalpel No. 3 buah  buah
4
34. Spekulum 5 buah  buah
(Sims)
Besar
35. Spekulum 5 buah  buah
(Sims) Kecil
36. Spekulum 5 buah  buah
(Sims)
Medium
37. Spekulum 5 buah  buah
Cocor
Bebek
 Grave
Besar
38. Spekulum 5 buah  buah
Cocor
Bebek
Grave Kecil
39. Spekulum 5 buah  buah
Cocor
Bebek
Grave
Medium
40. Standar 1 buah  1 buah
infus
41. Stetoskop 1 buah  1 buah
Dewasa
42. Stetoskop 1 buah  1 buah
Janin/
Fetoscope
43. Stilet 1 buah  buah
untuk
Pemasanga
n ETT
44. Tabung 1 set  2 set
Oksigen
dan
Regulator
45. Tempat 2 buah  2 buah
Klem Kasa
(Korentang)
46. Tempat 1 set  1 set
Tidur
Periksa
(examinati
o
n bed)
47. Tempat 1 set  1 set
Tidur
 untuk 

Persalinan
48. Tensimeter 1 buah  2 buah
dewasa
49. Termomete 1 buah  1 buah
r Dewasa
50. Ta
mb
aha
n
bila
ada
SET INSERSI DAN EKSTRAKSI ALAT KONTRASEPSI DALAM RAHIM
(AKDR)
51. Aligator 3 buah  buah
Ekstraktor
AKDR
52. Gunting 3 buah  buah
Mayo CVD
53. Klem Kasa 3 buah  buah
Lurus
(Sponge
Foster
Straight)
54. Klem 3 buah  buah
Penarik
Benang
AKDR
55. Sonde 3 buah  buah
Uterus
Sims
56. Tenakulum 3 buah  buah
Schroeder
57. Ta
mb
aha
 n
bila
ada
SET RESUSITASI BAYI
58. Baby 1 set  set
Suction
Pump
portable
59. Endotrache 1 buah  buah
al Tube 2,5
60. Edotrachea 1 buah  buah
l Tube 3
61. Endotrache 1 buah  buah
al Tube 3,5
62. Endotrache 1 buah  buah
al Tube 4
63. Infant T 1 buah  buah
piece
resuscitator
dengan
PEEP
64. Infant 1 buah  buah
T piece
System
65. Laringosko 1 set  set
p
Neonatus
Bilah
Lurus (3
ukuran)
66. Meja 1 set  set
Resusitasi
dengan
Pemanas
(Infant
Radiant
Warmer)
67. Oxygen 1 buah  1 buah
Concentrat
or
68. Penghisap 1 buah  1 buah
Lendir
DeLee
(neonatus)
69. Pompa 1 buah  1 buah
Penghisap
Lendir
Elektrik
70. Stetoskop 1 buah  1 buah
Duplex
Neonatus
71. buah buah Ta
mb
aha
n
Bila
ada
BAHAN HABIS PAKAI
72. Sesuai 
Alkohol
kebutuhan
73. Benang Sesuai 

Chromic kebutuhan
Catgut
74. Desinfekta Sesuai 

n kebutuhan
75. Gelang Sesuai 

Bayi kebutuhan
76. Infus Set 2 set  set
Dewasa
77. Infus Set 2 set  set
dengan
Wing
Needle
 untuk
Anak dan
Bayi nomor
23 dan 25
78. Jarum Sesuai 

Jahit kebutuhan
Tajam
79. Jarum Sesuai 

Jahit kebutuhan
Tumpul
80. Kantong Sesuai 

Urin kebutuhan
81. Sesuai 
Kapas
kebutuhan
82. Kateter Sesuai 

Folley kebutuhan
dewasa
83. Kateter Sesuai 

Nelaton kebutuhan
84. Kateter Sesuai 

intravena kebutuhan
16 G
85. Kateter Sesuai 

intravena kebutuhan
18 G
86. Kateter Sesuai 

Intravena kebutuhan
20 G
87. Kateter 2 buah  buah
Penghisap
Lendir
Dewasa 10
88. Kateter 2 buah  buah
Penghisap
Lendir
Dewasa 8
89. Nasogastric 3 buah  buah
Tube
Dewasa
90. Nasogastric 3 buah  buah
Tube
Dewasa 5
91. Sesuai 
Pembalut
kebutuhan
92. Pengikat Sesuai 

tali pusat kebutuhan

93. Plester Non Sesuai 

Woven kebutuhan
94. Sabun Cair Sesuai 

untuk kebutuhan
Cuci
Tangan
95. Sarung Sesuai 

Tangan kebutuhan
96. Sarung Sesuai 

Tangan kebutuhan
Panjang
(Manual
Plasenta)
97. Sarung Sesuai 

Tangan kebutuhan
Steril
98. Spuit 5 buah  buah
/Disposabl
e Syringe
(steril) 20
ml
99. Spuit/Disp 5 buah  buah
osable
Syringe
(steril) 10
ml
100. Spuit/Disp 5 buah  buah
osable
Syringe
(steril) 5 ml
101. Spuit/Disp 5 buah  buah
osable
Syringe
(steril) 3 ml
102. Spuit/Disp 5 buah  buah
osable
Syringe
(steril) 1 ml
103. Three-way 5 buah  buah
Stopcock
(steril)
104. Ta
mb
aha
n
bila
ada
PERLENGKAPAN
105. Lemari Alat 1 unit  unit
106. Lemari 1 unit  unit
Obat
107. Mangkok 1 buah  buah
Iodin
108. Pengukur 1 buah  buah
panjang
bayi
109. Pengukur 1 buah  buah
Tinggi
Badan
(microtoise)
110. Pisau 1 buah  buah
Pencukur
111. Timbangan 1 buah  2 buah
bayi
112. Timbangan 1 buah  1 buah
Dewasa
113. Tromol 1 buah  1 buah
Kasa
114. Waskom 1 buah  1 buah
Bengkok
Ukuran 30
cm
115. Waskom 1 buah  1 buah
Bengkok
Ukuran 23
cm
116. buah buah Ta
mb
aha
n
bila
ada
BAHAN HABIS PAKAI
117. Kursi Kerja 3 unit  3 unit
118. Lemari 1 unit  1 unit
Arsip
119. Meja Tulis 1 unit  1 unit
½ biro
120. Ta
mb
aha
n
bila
ada
PENCATATAN DAN PELAPORAN
121. Formulir Sesuai 

Informe kebutuhan
d
Consent
122. Formulir Sesuai 
dan Surat kebutuhan
Keterangan
lain sesuai
kebutuhan
pelayanan
yang
diberikan
123. Formulir Sesuai 
Laporan kebutuhan
124. Formulir Sesuai 
Partograf kebutuhan
125. Formulir Sesuai 
Persalinan kebutuhan
/nifas dan
KB
126. Formulir Sesuai 
Rujukan kebutuhan
127. Formulir Sesuai 
Surat kebutuhan
Kelahiran
128. Formulir Sesuai 
Surat kebutuhan
Kematian
129. Formulir Sesuai 
Surat kebutuhan
Keterangan
Cuti
Bersalin
130. Ta
mb
aha
n
bila
ada
G. Peralatan Klinik Yang Memiliki Ruang ASI
Kriteria Std. Minimal Hasil (√) Keterangan
No
Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Catt
SET ASI
1. Breast 1 buah  1 buah
Pump
BAHAN HABIS PAKAI
2. Cairan Sesuai 
Desinfekta kebutuhan
n Tangan
3. Cairan Sesuai 
Desinfekta kebutuhan
n Ruangan
PERLENGKAPAN
4. Tempat 1 buah  buah
Sampah
Tertutup
5. Waskom 1 buah  buah
6. Waslap 2 buah  buah
MEUBELAIR
7. Kursi 1 buah  buah
8. Meja untuk 1 buah  buah
ganti
popok bayi
9. Meja 1 buah 
buah
perlengkap
an

H. Peralatan Klinik Yang memiliki Ruang Rawat Inap

Std. Minimal Hasil (√) Keterangan
Kriteria Ca
No
Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan tat
an
SET RAWAT INAP
1. Acutes 1 buah buah
Respiratory
 Infection
(ARI)
Sound
Timer
2. Baki 1 buah buah
Instrumen
Bertutup
3. Bak 1 buah buah
Instrumen
Bertutup
30 X 30
Cm
4. Brankar 1 buah  buah
5. Gunting 1 buah buah
jaringan
lengkung,
Ujung
Tajam
6. Gunting 1 buah buah
jaringan
lengkung,
Ujung
Tumpul
7. Gunting 1 buah buah
jaringan
lurus,
Ujung
Tajam
8. Gunting 1 buah buah
jaringan
lurus,
Ujung
Tumpul
9. Gunting 1 buah buah
Mayo
Lurus/Len
 gkung
10. Gunting 1 buah buah
Pembuka
Jahitan,
Lurus
11. Kaca 1 buah buah
Pembesar
12. Kanula 1 buah buah
Hidung
13. Kateter, 1 buah buah
Selang
Penghisap
Lendir Bayi
14. Kauter 1 buah buah
15. Klem 1 buah buah
Agrave, 14
mm (Isi
100)
16. Klem 1 buah buah
Arteri, 12
Cm,
Lengkung
Dengan
Gigi 1 X 2
(Halstead-
Mosquito)
17. Klem 1 buah buah
Arteri, 12
Cm,
Lengkung
Tanpa Gigi
(Halstead-
Mosquito)
18. Klem 1 buah buah
Arteri, 12
Cm, Lurus
 Dengan
Gigi 1 X 2
(Halstead-
Mosquito)
19. Klem 1 buah buah
Arteri, 12
Cm, Lurus
Tanpa Gigi
1X2
(Halstead-
Mosquito)
20. Klem 1 buah buah
Arteri,
Lurus
(Kelly)
21. Klem/Peme 1 buah buah
gang
Jarum
Jahit
Dengan
Kunci
(Baraquer)
22. Klem/Peme 1 buah buah
gang
Jarum
Jahit
(Mathieu
Standar)
23. Klem/Peme 1 buah buah
gang mata
pisau
(Barraquer)
24. Klem/Penj 1 buah buah
epit Kain
(Kocher-
Backhaus)
 /Duk Klem
25. Klep 1 buah buah
Pengatur
Oksigen
Dengan
Humidifer
26. Korentang, 1 buah buah
Lengkung,
Penjepit
Alat Steril
(Cheattle)
27. Korentang, 1 buah buah
Penjepit
Sponge
(Foerster)
28. Lampu 1 buah buah
Periksa
29. Lampu 1 buah buah
Senter
30. Manset 1 buah buah
Anak;
Dengan
Velecro
31. Manset 1 buah buah
Dewasa
32. Meja 1 buah buah
Instrumen
33. Nebulizer 1 buah buah
34. Pinset 1 buah buah
Anatomis,
14,5 Cm
35. Pinset 1 buah buah
Anatomis,
18 Cm
36. Pinset 1 buah buah
Anatomis
 (Untuk
Spesimen)
37. Pinset 1 buah buah
Bedah,
14,5 Cm
38. Pinset 1 buah buah
Bedah, 18
Cm
39. Bag Valve 1 buah buah
Mask
untuk
dewasa *
40. Bag Valve 1 buah buah
Mask
untuk bayi
*
41. Selang Sesuai
Oksigen kebutuhan
42. Skalpel, 1 buah buah
Tangkai
Pisau
Operasi
43. Bidai Sesuai
kebutuhan
44. Sphygmom 1 buah buah
anometer
45. Standar 1 buah buah
Infus
46. Standar 1 buah buah
Waskom,
Tunggal
47. Standar 1 buah buah
Waskom,
Ganda
48. Stetoskop 1 buah buah
49. Suction 1 buah buah
 Pump
50. Sonde 1 buah buah
Dengan
Mata, 14,5
Cm
51. Sonde 1 buah buah
Pengukur
Dalam
Luka
52. Tabung 1 buah buah
Oksigen
dan
Regulator
53. Termomete 1 buah buah
r
54. Tempat 5- buah buah
Tidur 10
Rawat Inap
55. Torniket 1 buah buah
Karet
56. Tromol 1 buah buah
Kasa/Kain
Steril (125
X 120 Mm)
57. Tromol 1 buah buah
Kasa/Kain
Steril (150
X 150 Mm)
58. Nierbeken 1 buah buah
59. Wing Sesuai buah
Needle kebutuhan
60. Ta
mb
ah
an
bil
 a
ad
a
BAHAN HABIS PAKAI
61. Cairan Sesuai buah
Antiseptik/ kebutuhan
Antimikrob
a
(Klorheksid
in
Glukonat
2-4%,
Alkohol 60-
90%)
62. Benang Sesuai buah
Cat Gut kebutuhan
(15 Cm) /
Rol / Kaset
63. Disposable 1 box box
Syringe, 1
Cc
64. Disposable 1 box box
Syringe, 3
Cc
65. Disposable 1 box box
Syringe, 5
Cc
66. Disposable 1 box box
Syringe, 10
Cc
67. Jarum Sesuai
Jahit, kebutuhan
Lengkung,
1/2
Lingkaran,
Penampan
 g Bulat
68. Jarum Sesuai
Jahit, kebutuhan
Lengkung,
1/2
Lingkaran,
Penampan
g Segitiga
69. Jarum Sesuai
Jahit, kebutuhan
Lengkung,
3/8
Lingkaran,
Penampan
g Bulat
70. Jarum Sesuai
Jahit, kebutuhan
Lengkung,
3/8
Lingkaran,
Penampan
g Segitiga
71. Kasa Non 1 box  box
Steril
72. Kasa Steril 1 box  box
73. Kapas 1 box  box
74. Masker 1 box  box
75. Plester 1 box  box
ukuran
besar
76. Sarung 1 box  box
Tangan
Steril
77. Ta
mb
ah
 an
bil
a
ad
a
PERLENGKAPAN
78. Sesuai Jumlah
Bantal
Tempat Tidur
79. Dorongan 1 buah buah
Untuk
Tabung
Oksigen
80. Duk 3 buah buah
Bolong
81. Handuk 3 buah buah
Kecil (60 X
40 Cm)
82. Kain 3 buah buah
Penutup
Meja Mayo
83. Sesuai Jumlah
Kasur
Tempat Tidur
84. Kursi Roda 1 unit unit
(dilihat lagi
apa sudah
ada di
tempat lain
85. Lap Untuk Ses
Mandi uai
Pasien keb
utu
han
86. Pispot 1 buah buah
Anak bua
h
87. Pispot 1 buah buah
 Dewasa bua
h
88. Pispot 1 buah  buah
Pria/Urinal bua
h
89. Perlak, Sesuai 
Tebal kebutuhan
Lunak (200
X 90 Cm)
90. Sarung Sesuai 
Bantal kebutuhan
91. Selimut Sesuai 
kebutuhan
92. Sprei Sesuai 
kebutuhan
93. Tempat 2 buah  buah
Sampah
Tertutup
94. Ta
mb
ah
an
bil
a
ad
a
MEUBELAIR
95. Kursi 10 unit unit
96. Lemari Sesuai Jumlah 
Kecil Tempat Tidur
untuk
perlengkap
an pasien
97. Lemari 1 unit  unit
Peralatan
98. Penyekat Sesuai 
 Ruangan kebutuhan
99. Ta
mb
ah
an
bil
a
ad
a
SET RAWAT INAP
100 Formulir Sesuai 
Rujukan Kebutuhan
101 Formulir Sesuai 
Lain Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
102 Informed Sesuai 
Consent Kebutuhan
103 Kertas Sesuai 
Resep Kebutuhan
104 Rekam Sesuai 
Medis Kebutuhan
Pasien
Rawat Inap
105 Register Sesuai 
Pasien Kebutuhan
Rawat Inap
106 Surat Sesuai 
Keterangan Kebutuhan
Sakit
107 Ta
mb
ah
an
bil
a
 ad
a

I. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Kefarmasian

Std. Minimal Hasil (√) Keterangan
N Kriteria
Cata
o Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan
n
SET FARMASI
1. Timbangan 1 set  set
dan anak
timbangan
yang
sudah
ditera
2. Etiket dan Sesuai 

Wadah kebutuhan
pengemas
3. Mortir dan 1 set  set
Alu
4. Wastafel 1 unit  unit
5. Lemari dan 1 unit  unit
rak untuk
penyimpan
an obat
6. Lemari 1 unit  unit
pendingin
7. Lemari 1 unit  unit
untuk
penyimpan
an
narkotika
dan
psikotropik
a
8. Tamb
han
 bila
ada

J. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Sterilisasi

Std. Minimal Hasil (√) Keterangan
N Kriteria Ca
o Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan tat
an
SET MEDIS
1. Autoclave 1 buah  buah
2. Korentang, 1 set  set
Lengkung,
Penjepit
Alat Steril,
23 Cm
(Cheattle)
3. Ta
mb
ah
an
bil
a
ad
a
BAHAN HABIS PAKAI
4. Masker Sesuai
kebutuhan
5. Larutan Sesuai
Klorin kebutuhan
0,5%
6. Sarung Sesuai
tangan kebutuhan
rumah
tangga dari
Lateks
7. Ta
 mb
ah
an
bil
a
ad
a
PERLENGKAPAN
8. Apron/Cele 2 buah  buah
mek karet
9. Duk Sesuai 
pembungk kebutuhan
us alat
10. Ember 3 buah  buah
plastik
untuk
merendam
alat
11. Lemari alat 1 unit  unit
untuk alat
yang
sudah
steril
12. Sikat 2 buah  buah
pembersih
alat
13. Tempat 2 buah  buah
sampah
tertutup
MEUBELAIR
14. Kursi kerja 1 unit  unit
15. Lemari 1 unit  unit
arsip
16. Meja tulis 1 unit  unit
17. Ta
mb
 ah
an
bil
a
ad
a
PENCATATAN DAN PELAPORAN
18. Formulir Sesuai
dan Surat kebutuhan
Keterangan
sesuai
kebutuhan
pelayanan
yang
diberikan

K. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Laboratorium

(Kemampuan Laboratorium Medis Pratama)
Std. Minimal Hasil (√) Keterangan
N Kriteria Ca
o Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan tat
an

1.
2.
3.
4.
5.

L. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Radiologi

Std. Minimal Hasil (√) Keterangan
N Kriteria
Ca
o Assesment
Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan tat
an
 1.
2.
3.
4.
5.

M. Struktur Organisasi dan SDM Klinik

Hasil
N
Kriteria Assesment Ya/A Tidak Keterangan
o
da
1. Setiap Klinik harus
memiliki kebijakan
tentang Struktur
Organisasi dan Tata
Kerja (SOTK) yang
menjabarkan seluruh
kegiatan di Klinik
2. Penanggung jawab
Klinik Pratama harus
seorang dokter, dokter
gigi atau dokter
spesialis di bidang
layanan primer.
3. Dokter atau dokter
gigi hanya dapat
menjadi penanggung
jawab
untuk 1 (satu) Klinik.
4. Penanggung jawab 

Klinik harus memiliki

Surat Izin Praktik
(SIP)
di Klinik tersebut
5. Klinik pratama paling 

sedikit dapat terdiri

dari (pilih salah satu):
 2 (dua) dokter;
  2 (dua) dokter
spesialis di bidang
layanan primer;
 1 (satu) dokter dan
1 (satu) dokter
spesialis di bidang
layanan primer
 2 (dua) dokter gigi.
6. Penanggung jawab
kegawadarutan di
Klinik Pratama adalah
dokter, dokter gigi atau
dokter spesialis di
bidang layanan primer.
7. Penanggungjawab  Apabila Klinik
ruang farmasi Klinik menyelenggarakan
adalah Apoteker pelayanan kefarmasian
8. Apoteker penanggung  Apabila Klinik
jawab dapat dibantu menyelenggarakan
oleh apoteker lain, pelayanan kefarmasian
tenaga teknis
kefarmasian, asisten
tenaga kefarmasian
dan atau tenaga
lainnya sesuai
kebutuhan
9. SDM Kesehatan di 

Klinik: Jumlah: 5
1) Dokter
2) Dokter gigi  Jumlah: 2
3) Dokter spesialis di  Jumlah: ………..
bidang layanan
primer
4) Dokter spesialis  Jumlah: ………..
(sebutkan
jenisnya.......
)
 5) Dokter gigi spesialis  Jumlah: ………..
(sebutkan
jenisnya.......
)
6) Perawat  Jumlah: 9
7) Bidan  Jumlah: 7
8) Apoteker  Jumlah: 1
9) Tenaga Teknis Jumlah: 3
Kefarmasian
10) Nutrisionis  Jumlah: pihak ketiga
11) ATLM Jumlah: 1
12) Tenaga Jumlah: ………..
kesehatan
lainnya....
(sebutkan jenisnya)
10. Tenaga medis dan 

tenaga kesehatan lain

memiliki STR dan SIP
bekerja di Klinik
tersebut
11. Perhitungan jumlah Sertakan hasil analisis
dan kualifikasi tenaga beban kerja
kesehatan di Klinik
disesuaikan dengan
hasil analisis beban
kerja, serta kebutuhan
dan kemampuan
pelayanan Klinik
12. Pemanfaatan tenaga
kesehatan WNA di
Klinik dilaksanakan
sesuai dengan
peraturan
perundangan yang
berlaku:
 Izin Mempekerjakan
Tenaga Kerja Asing
 (IMTA)
 Sertifikat
kompetensi yang
diakui
 STR
13. Tenaga Non Kesehatan
di Klinik
1) Satpam Jumlah: ………..
2) Pekarya Jumlah: ………..
3) Tenaga administrasi Jumlah: ………..
4) Tenaga lainnya.... Jumlah: ………..
(sebutkan jenisnya)
Lokasi Kab/Kota Klinik.....
Tanggal.....
Penanggung Jawab Klinik.....

Tanda tangan
dan Stempel
Klinik

NAMA LENGKAP