PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
UPT PUSKESMAS JIKEN
DENGAN
LABORATORIUM KLINIK PATRA MEDICA
TENTANG
PELAYANAN LABORATORIUM KLINIK

Pada hari ini kamis tanggal dua puluh bulan Desember tahun dua ribu delapan belas, ( 20
Desember 2018 ) ,para pihak yang bertandatangan dibawah ini :

1. BASRI S. Kep M.Si : Kepala UPT Puskesmas Jiken, berkedudukan dan

berkantor di Jalan Raya-Cepu Km.13 Jiken, dalam
hal ini bertindak untuk dan atas nama serta
mewakili UPT Puskesmas Jiken PIHAK
PERTAMA,
2. PATRA MEDICA : Kepala Laboratorium Klinik PATRA MEDICA
Blora,berkedudukan dan berkantor di Jalan
Nusantara No.12 A Blora, dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama serta mewakili Laboratorium
Klinik Patra Medica Blora, yang selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA.

Para Pihak terlebih dulu menjelaskan:

Kalau PIHAK PERTAMA yaitu UPT Puskesmas Jiken yang beroperasi di bagian pelayanan
kesehatan. Kalau PIHAK KEDUA yaitu sebuah perusahaan yang melakukan aktivitas usaha
dalam bagian jasa pelayanan Laboratorium klinik.

Kalau kedua belah pihak setuju untuk mengadakan hubungan kerja dalam hal referensi
pemeriksaan laboratorium Klinik di Laboratorium Klinik PATRA MEDICA Blora.

Bersumber pada hal – hal tertulis di atas, Kedua belah pihak setuju untuk melakukan
kesepakatan hubungan kerja dengan beberapa ketetapan sebagai berikut ini:

Pasal 1

Maksud serta Tujuan

PIHAK PERTAMA bakal merujuk bahan pemeriksaan laboratorium pada PIHAK KEDUA,
di mana Pihak Kedua bakal menerima maksud itu dengan melakukan kontrol laboratorium
sesuai sama permohonan Pihak Pertama serta bersumber pada ketetapan kontrol yang sudah
disetujui oleh Kedua belah pihak.

Pasal 2

Tata Cara Pelaksanaan

 Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh Pihak Pertama pada pihak Kedua berbentuk
bahan yang siap di check (sampel) dan atau bahan yang belum siap di check
(specimen).
 Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh Pihak Pertama pada Pihak Kedua mesti
memenuhi kriteria pengiriman specimen/sampel yang sudah ditetapkan, yakni sesuai
sama Daftar Pemeriksaan Rujukan yang di buat oleh Pihak Kedua
 Bahan pemeriksaan yang di kirim oleh Pihak Pertama pada Pihak Kedua mesti
dilengkapi dengan data yang komplit, diantaranya:

1. Jati diri pasien: nama, jenis kelamin, umur

2. Nama dokter yang menginginkan pemeriksaan laboratorium
3. Jenis pemeriksaan
4. Tanggal serta jam pengambilan bahan pemeriksaan
5. Kondisi pasien ketika bahan pemeriksaan di ambil (contoh; puasa, sedang menjalani
terapi/penyembuhan tertentu, dll)
6. Kondisi bahan (contoh: volume, warna, bau, viscositas, periode waktu penyimpanan,
suhu penyimpanan, dan lain-lain)

 Jika bahan dan atau jati diri pemeriksaan yang di terima oleh Pihak Kedua dari Pihak
Pertama tidak memenuhi kriteria atau tidak lengkap, Pihak Kedua memiliki hak
melakukan hal – hal sebagai berikut ini:

1. Melakukan konfirmasi, jika data berbentuk jati diri dan atau informasi mengenai
bahan pemeriksaan tidak lengkap, pada kondisi ini. Pihak Pertama akan melengkapi
data yang diperlukan oleh Pihak Kedua secara tertulis.
2. Menolak bahan pemeriksaan jika keadaan bahan pemeriksaan tidak sesuai sama
kriteria yang ditetapkan seperti diatur dalam Daftar Pemeriksaan Rujukan, penolakan
atas bahan pemeriksaan mesti dilakukan secara tertulis dengan menuturkan sebab atau
alasan penolakan itu.

 Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh Pihak Pertama pada Pihak Kedua bakal di
ambil oleh Pihak Kedua ke lokasi Klinik Sejahtera Antara
 Waktu penerimaan bahan pemeriksaan oleh Pihak Kedua yaitu sebagai berikut ini:
Hari Senin s.d Sabtu; jam 07.30 s.d 20.30 WIB Hari Minggu/libur: Jam 08.00 s.d
13.00 WIB
 Kedua belah pihak wajib melakukan/mematuhi ketetapan dalam kesepakatan ini
dengan penuh tanggung jawab serta ketetapan yang lain yang berlaku sebagai standar
pelayanan Laboratorium maupun standar prosedur yang berlaku.

Pasal 3

Kerahasiaan Medis
Kedua belah pihak sepanjang pelaksanan kesepakatan ini ataupun setelah selesainya
kesepakatan ini, harus selalu melindungi kerahasiaan data/jati diri pasien serta hasil
pemeriksaan seperti ketetapan perundang – undangan yang mengatur tentang kerahasian
medis.

Pasal 4

Penanggung Jawab serta Alamat Korespondensi

 Penanggung jawab harian Pihak Pertama yaitu :

Nama : BASRI,S.Kep,M.Si

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Jiken

Alamat : Jln. Raya Blora – Cepu Km.13 Blora

No. Telepon : ( 0296 ) 525275 , 5300521

Email : jikenpuskesmas@yahoo.co.id

 Penanggung jawab harian yang diputuskan oleh Pihak Kedua yaitu :

Nama :

Jabatan : Direktur Laboratorium Klinik PATRA MEDICA

Alamat : Jln. Nusantara No.12 A Blora

No. Telepon : ( 0296 ) 531605

 Surat menyurat sehubungan dengan pelaksanan kesepakatan ini ditunjukan pada

penanggung jawab harian serta dianggap sudah di terima bila disertai dengan tanda
penerimaannya.

Pasal 5

Laporan Hasil Pemeriksaan

1. Pihak Kedua bakal menerbitkan hasil pemeriksaan dalam bentuk atau penampilan
serta format sesuai sama format baku yang sudah ditetapkan Pihak Kedua.
2. Hasil pemeriksaan bakal diserahkan pada Pihak Pertama lewat cara di kirim oleh
Pihak Kedua pada Pihak Pertama paling lambat 3 (tiga) hari sesudah proses
pemeriksaan atau sesuai sama jadwal.

Pasal 6
 Pengulangan Pemeriksanan

Jika menurut Pihak Pertama ada hasil pemeriksaan yang menyangsikan hingga dibutuhkan
pemeriksaan lagi, Pihak Kedua bersedia untuk melakukan pemeriksaan lagi, dengan
ketetapan:

 Hasil pemeriksaan tidak sesuai sama prognosa dokter pemeriksa atau ada argumen –
argumen lain yang bisa dipertanggung jawabkan secara medis.
 Interpretasi hasil pemeriksaan yang dianggap menyangsikan itu di sampaikan secara
tertulis dari dokter pengirim.
 Pengulangan pemeriksaan dengan memakai bahan pemeriksan yang udah ada, atau
bahan pemeriksaan baru ditetapkan bersumber pada stabilitas bahan pemeriksaan itu.
 Dalam hal harus dilakukan pemeriksaan lagi dengan bahan pemeriksaan baru,
keadaan pasien mesti sama dengan keadaan pada saat bahan pemeriksaan sebelumnya
di ambil.

Pasal 7

Tarif Pemeriksaan

1. Tarif pemeriksaan laboratorium yang diberlakukan dalam kesepakatan ini sama juga
dengan tarif yang tengah diberlakukan secara umum oleh Pihak Kedua di
laboratorium kliniknya.
2. Dalam hal Pihak Kedua bakal melakukan perubahan tarif pemeriksaan, Pihak Kedua
bakal bikin surat pemberitahuan pada Pihak Pertama paling lambat 30 (tiga puluh)
hari sebelum tarif baru itu diberlakukan.
3. Jika Pihak Pertama tidak menyepakati perubahan tarif pemeriksaan (seperti di atur
dalam ayat 2 pasal ini) serta antara Kedua belah pihak tidak terwujud perjanjian
tentang hal semacam ini, kesepakatan ini jadi putus dan berakhir dengan sendirinya.
Pemutusan kesepakatan hubungan kerja hal semacam ini tidak serta merta
meniadakan semua kewajiban yang belum terselesaikan.

Pasal 8

Jasa

Pihak Kedua bakal memberikan jasa sebesar ……% (……. persen) pada Pihak Pertama
untuk tiap pemerikasaan yang di rujuk oleh Pihak Pertama pada Pihak Kedua.

Pasal 9

Tata Cara Pembayaran

1. Pihak Pertama bakal membayar setelah seluruh pemeriksaan itu tuntas serta hasil
udah di terima oleh Pihak Pertama.
2. Harga yang dipakai bersumber pada jumlah serta jenis pemeriksaan laboratorium
yang sudah dirujuk oleh Pihak Pertama.

Pasal 10
 Periode Waktu Perjanjian

1. Perjanjian hubungan kerja ini berlaku dalam periode waktu 2 (dua) tahun, terhitung
mulai sejak ditanda tanganinya surat kesepakatan ini serta bakal berakhir tanggal
…….. April 2017
2. Jika beberapa pihak mau mengakhiri kesepakatan hubungan kerja ini beberapa pihak
berkewajiban untuk memberitahukan satu dengan yang lain paling lambat 2 (dua)
bulan saat sebelum berakhirnya masa-masa kesepakatan ini.
3. Berakhirnya masa-masa berlaku kesepakatan bekerjasama ini tidak serta merta
menghapuskan kewajiban masing – masing pihak pada pihak yang lain yang belum
terealisasikan.

Pasal 11

Force Majeure

1. Kedua belah pihak setuju jika di dalam melakukan pemeriksaan, seperti tersebut pada
pasal 1 (di atas), Pihak Kedua mengalami keterlambatan yang dikarenakan oleh
kondisi force majeure, Pihak Kedua mesti memberitahukan secara tertulis tentang
kondisi itu pada Pihak Kedua selambat – lambatnya 2 x 24 jam setelah terjadinya
force majeure itu.
2. Kondisi force majeure seperti tersebut pada ayat 1 (satu) di atas termasuk tapi tidak
terbatas pada hal – hal sebagai berikut ini: peperangan, huru-hara, unjuk rasa massa,
perombakan, krisi nasional, kebakaran, sabotase, epidemic, bencana alam seperti
banjir, gempa bumi.
3. Jika terjadi kondisi force majeure seperti di atas, hingga tidak memungkinkan Pihak
Pertama serta Pihak Kedua meneruskan kesepakatan hubungan kerja ini, Kedua belah
pihak setuju untuk merampungkan segala sesuatunya secara musyawarah.

Pasal 12

Penyelesaian Perselisihan

1. Bila terjadi perselisihan sebagai akibat dari pelaksanaan kesepakatan ini, Kedua belah
pihak setuju untuk merampungkan permasalahan itu secara musyawarah guna
mencapai mufakat.
2. Jika dengan musyawarah tidak terwujud kata mufakat Kedua belah pihak setuju untuk
merampungkan permasalahan di Pengadilan Negeri Jombang.

Pasal 13

Pemutus/Pembatalan Perjanjian

 Kesepakatan ini jadi batal untuk hukum atau bisa di putuskan tiap saat sebelum
waktunya, dengan terlebih dulu mengemukakan surat pemberitahuan/peringatan, jika
terjadi hal – hal seperti berikut ini:

1. Dalam hal para pihak tidak bisa memenuhi kewajibannya dan atau melakukan
pelanggaran pada ketetapan – ketetapan dalam kesepakatan ini.
2. Dalam hal terjadinya force majeure seperti disebut dalam pasal 11.
 3. Beberapa pihak memiliki hak mengakhiri kesepakatan ini sebelum waktunya jika di
dalam proses kesepakatan satu diantara atau Kedua belah pihak tidak dapat memenuhi
ketetapan yang sudah di atur di dalam kesepakatan ini atau pada saat proses
pembuatan atau sepanjang kesepakatan ini berlangsung memberikan info palsu atau
dipalsukan.

 Hal semacam ini dilakukan secara tertulis oleh masing – masing pihak 30 (tiga puluh)
hari sebelum kesepakatan ini dinyatakan diakhiri.

Pasal 15

Lain – lain

Sepanjang berlangsungnya hubungan kerja ini, hal – hal yang mungkin saja muncul
berkenaan proses kesepakatan dan belum diatur dalam Surat Kesepakatan Hubungan kerja ini
bakal di selesaikan serta di atur atas dasar kesepakatan bersama dalam satu addendum yang
disebut sisi yang mengikat dan tidak terpisahkan dari kesepakatan ini.

Pasal 16

Penutup

1. Surat kesepakatan ini di buat rangkap 2 (dua) di tandatangani di atas materai yang
cukup serta memiliki kemampuan hukum yang sama kuatnya, masing – masing untuk
Pihak Pertama serta Pihak Kedua dan bisa di perbanyak sesuai sama kebutuhan
2. Surat Perjanjian Hubungan kerja ini di buat serta di tandatangani di Jombang pada
tanggal tersebut di atas.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala UPTD Puskesmas Jiken Direktur Laboratorium Klinik
PATRA MEDICA

Basri, S.Kep, M.Si Nama Direktur

NIP. 19670204 198511 1 001 NIP.