PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
UPT PUSKESMAS JIKEN
DENGAN
LABORATORIUM KLINIK BEN WARAS
TENTANG
PELAYANAN LABORATORIUM KLINIK

Pada hari ini kamis tanggal dua puluh bulan Desember tahun dua ribu delapan belas, para pihak
yang bertandatangan dibawah ini :

1. BASRI S. Kep M.Si : Kepala UPT Puskesmas Jiken, berkedudukan dan

berkantor di Jalan Raya-Cepu Km.13 Jiken, dalam
hal ini bertindak untuk dan atas nama serta mewakili
UPT Puskesmas Jiken PIHAK PERTAMA,
2. Dr.Puji Basuki : Kepala Laboratorium Klinik BEN WARAS Blora
yang berkedudukan dan berkantor di Jalan Blora-
Cepu KM.8 Jepon Blora, dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama serta mewakili Laboratorium
Klinik Patra Ben Waras, yang selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.

Para Pihak terlebih dulu menjelaskan: Kalau PIHAK PERTAMA yaitu UPT Puskesmas Jiken
yang beroperasi di bagian pelayanan kesehatan. Kalau PIHAK KEDUA yaitu sebuah perusahaan
yang melakukan aktivitas usaha dalam bagian jasa pelayanan Laboratorium klinik.
Kalau kedua belah pihak setuju untuk mengadakan hubungan kerja dalam hal referensi
pemeriksaan laboratorium di Laboratorium Klinik BEN WARAS Blora.
Bersumber pada hal – hal tertulis di atas, Kedua belah pihak setuju untuk melakukan kesepakatan
hubungan kerja dengan beberapa ketetapan sebagai berikut ini:

Pasal 1

Maksud serta Tujuan

PIHAK PERTAMA bakal merujuk bahan pemeriksaan laboratorium pada PIHAK KEDUA, di
mana Pihak Kedua bakal menerima maksud itu dengan melakukan kontrol laboratorium sesuai
sama permohonan Pihak Pertama serta bersumber pada ketetapan kontrol yang sudah disetujui
oleh Kedua belah pihak.
 Pasal 2

Tata Cara Pelaksanaan

1. Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh Pihak Pertama pada pihak Kedua berbentuk bahan
yang siap di check (sampel) dan atau bahan yang belum siap di check (specimen).
2. Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh Pihak Pertama pada Pihak Kedua mesti memenuhi
kriteria pengiriman specimen/sampel yang sudah ditetapkan, yakni sesuai sama Daftar
Pemeriksaan Rujukan yang di buat oleh Pihak Kedua
3. Bahan pemeriksaan yang di kirim oleh Pihak Pertama pada Pihak Kedua mesti dilengkapi
dengan data yang komplit, diantaranya:

a. Jati diri pasien: nama, jenis kelamin, umur

b. Nama dokter yang menginginkan pemeriksaan laboratorium
c. Jenis pemeriksaan
d. Tanggal serta jam pengambilan bahan pemeriksaan
e. Kondisi pasien ketika bahan pemeriksaan di ambil (contoh; puasa, sedang menjalani
terapi/penyembuhan tertentu, dll)
f. Kondisi bahan (contoh: volume, warna, bau, viscositas, periode waktu penyimpanan,
suhu penyimpanan, dan lain-lain)

4. Jika bahan dan atau jati diri pemeriksaan yang di terima oleh Pihak Kedua dari Pihak
Pertama tidak memenuhi kriteria atau tidak lengkap, Pihak Kedua memiliki hak
melakukan hal – hal sebagai berikut ini:

a. Melakukan konfirmasi, jika data berbentuk jati diri dan atau informasi mengenai
bahan pemeriksaan tidak lengkap, pada kondisi ini. Pihak Pertama akan melengkapi
data yang diperlukan oleh Pihak Kedua secara tertulis.
b. Menolak bahan pemeriksaan jika keadaan bahan pemeriksaan tidak sesuai sama
kriteria yang ditetapkan seperti diatur dalam Daftar Pemeriksaan Rujukan, penolakan
atas bahan pemeriksaan mesti dilakukan secara tertulis dengan menuturkan sebab
atau alasan penolakan itu.

5. Waktu penerimaan bahan pemeriksaan oleh Pihak Kedua yaitu sebagai berikut ini: Hari
Senin s.d Sabtu; jam 07.30 s.d 20.30 WIB Hari Minggu/libur: Jam 08.00 s.d 13.00 WIB
6. Kedua belah pihak wajib melakukan/mematuhi ketetapan dalam kesepakatan ini dengan
penuh tanggung jawab serta ketetapan yang lain yang berlaku sebagai standar pelayanan
Laboratorium maupun standar prosedur yang berlaku.
 Pasal 3

Kerahasiaan

Medis

Kedua belah pihak sepanjang pelaksanan kesepakatan ini ataupun setelah selesainya kesepakatan
ini, harus selalu melindungi kerahasiaan data/jati diri pasien serta hasil pemeriksaan seperti
ketetapan perundang – undangan yang mengatur tentang kerahasian medis.

Pasal 4

Penanggung Jawab serta Alamat Korespondensi

1. Penanggung jawab harian Pihak Pertama yaitu

: Nama : BASRI,S.Kep,M.Si
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Jiken
Alamat : Jln. Raya Blora – Cepu Km.13
Blora No. Telepon : ( 0296 ) 525275 , 5300521
Email : jikenpuskesmas@yahoo.co.id

2. Penanggung jawab harian yang diputuskan oleh Pihak Kedua yaitu

: Nama : dr.Puji Basuki

Jabatan : Direktur Laboratorium Klinik BEN
WARAS Alamat : Jalan Blora-Cepu KM.8 Jepon Blora
No. Telepon : No. Telepon : ( 0296 ) 531605

Surat menyurat sehubungan dengan pelaksanan kesepakatan ini ditunjukan pada penanggung
jawab harian serta dianggap sudah di terima bila disertai dengan tanda penerimaannya.
 Pasal 5

Laporan Hasil Pemeriksaan

1. Pihak Kedua bakal menerbitkan hasil pemeriksaan dalam bentuk atau penampilan serta
format sesuai sama format baku yang sudah ditetapkan Pihak Kedua.
2. Hasil pemeriksaan bakal diserahkan pada Pihak Pertama lewat cara di kirim oleh Pihak
Kedua pada Pihak Pertama paling lambat 3 (tiga) hari sesudah proses pemeriksaan atau
sesuai sama jadwal.

Pasal 6

Pengulangan Pemeriksanan

Jika menurut Pihak Pertama ada hasil pemeriksaan yang menyangsikan hingga dibutuhkan
pemeriksaan lagi, Pihak Kedua bersedia untuk melakukan pemeriksaan lagi, dengan ketetapan:

1. Hasil pemeriksaan tidak sesuai sama prognosa dokter pemeriksa atau ada argumen –
argumen lain yang bisa dipertanggung jawabkan secara medis.
2. Interpretasi hasil pemeriksaan yang dianggap menyangsikan itu di sampaikan secara tertulis
dari dokter pengirim.
3. Pengulangan pemeriksaan dengan memakai bahan pemeriksan yang udah ada, atau bahan
pemeriksaan baru ditetapkan bersumber pada stabilitas bahan pemeriksaan itu.
4. Dalam hal harus dilakukan pemeriksaan lagi dengan bahan pemeriksaan baru, keadaan
pasien mesti sama dengan keadaan pada saat bahan pemeriksaan sebelumnya di ambil.

Pasal 7

Tarif Pemeriksaan

1. Tarif pemeriksaan laboratorium yang diberlakukan dalam kesepakatan ini sama juga dengan
tarif yang tengah diberlakukan secara umum oleh Pihak Kedua di laboratorium kliniknya.
2. Dalam hal Pihak Kedua bakal melakukan perubahan tarif pemeriksaan, Pihak Kedua bakal
bikin surat pemberitahuan pada Pihak Pertama paling lambat 30 (tiga puluh) hari sebelum
tarif baru itu diberlakukan.
3. Jika Pihak Pertama tidak menyepakati perubahan tarif pemeriksaan (seperti di atur dalam ayat
2 pasal ini) serta antara Kedua belah pihak tidak terwujud perjanjian tentang hal semacam ini,
kesepakatan ini jadi putus dan berakhir dengan sendirinya. Pemutusan kesepakatan hubungan
kerja hal semacam ini tidak serta merta meniadakan semua kewajiban yang belum
terselesaikan.
 Pasal

8 Jasa

Pihak Kedua bakal memberikan jasa sebesar ……% (……. persen) pada Pihak Pertama untuk

tiap pemerikasaan yang di rujuk oleh Pihak Pertama pada Pihak Kedua.

Pasal 9

Tata Cara Pembayaran

1. Pihak Pertama bakal membayar setelah seluruh pemeriksaan itu tuntas serta hasil udah di
terima oleh Pihak Pertama.
2. Harga yang dipakai bersumber pada jumlah serta jenis pemeriksaan laboratorium yang
sudah dirujuk oleh Pihak Pertama.

Pasal 10

Periode Waktu Perjanjian

1. Perjanjian hubungan kerja ini berlaku dalam periode waktu 2 (dua) tahun, terhitung mulai
sejak ditanda tanganinya surat kesepakatan ini serta bakal berakhir tanggal................April
2017
2. Jika beberapa pihak mau mengakhiri kesepakatan hubungan kerja ini beberapa pihak
berkewajiban untuk memberitahukan satu dengan yang lain paling lambat 2 (dua) bulan
saat sebelum berakhirnya masa-masa kesepakatan ini.
3. Berakhirnya masa-masa berlaku kesepakatan bekerjasama ini tidak serta merta
menghapuskan kewajiban masing – masing pihak pada pihak yang lain yang belum
terealisasikan.
 Pasal 11

Force Majeure

1. Kedua belah pihak setuju jika di dalam melakukan pemeriksaan, seperti tersebut pada
pasal 1 (di atas), Pihak Kedua mengalami keterlambatan yang dikarenakan oleh kondisi
force majeure, Pihak Kedua mesti memberitahukan secara tertulis tentang kondisi itu pada
Pihak Kedua selambat – lambatnya 2 x 24 jam setelah terjadinya force majeure itu.
2. Kondisi force majeure seperti tersebut pada ayat 1 (satu) di atas termasuk tapi tidak
terbatas pada hal – hal sebagai berikut ini: peperangan, huru-hara, unjuk rasa massa,
perombakan, krisi nasional, kebakaran, sabotase, epidemic, bencana alam seperti banjir,
gempa bumi.
3. Jika terjadi kondisi force majeure seperti di atas, hingga tidak memungkinkan Pihak
Pertama serta Pihak Kedua meneruskan kesepakatan hubungan kerja ini, Kedua belah
pihak setuju untuk merampungkan segala sesuatunya secara musyawarah.

Pasal 12

Penyelesaian Perselisihan

1. Bila terjadi perselisihan sebagai akibat dari pelaksanaan kesepakatan ini, Kedua belah
pihak setuju untuk merampungkan permasalahan itu secara musyawarah guna mencapai
mufakat.
2. Jika dengan musyawarah tidak terwujud kata mufakat Kedua belah pihak setuju untuk
merampungkan permasalahan di Pengadilan Negeri Jombang.

Pasal 13

Pemutus/Pembatalan

Perjanjian

1. Kesepakatan ini jadi batal untuk hukum atau bisa di putuskan tiap saat sebelum waktunya,
dengan terlebih dulu mengemukakan surat pemberitahuan/peringatan, jika terjadi hal – hal
seperti berikut ini:

a. Dalam hal para pihak tidak bisa memenuhi kewajibannya dan atau melakukan
pelanggaran pada ketetapan – ketetapan dalam kesepakatan ini.
b. Dalam hal terjadinya force majeure seperti disebut dalam pasal 11.
 c. Beberapa pihak memiliki hak mengakhiri kesepakatan ini sebelum waktunya jika di
dalam proses kesepakatan satu diantara atau Kedua belah pihak tidak dapat
memenuhi ketetapan yang sudah di atur di dalam kesepakatan ini atau pada saat
proses pembuatan atau sepanjang kesepakatan ini berlangsung memberikan info palsu
atau dipalsukan.

2. Hal semacam ini dilakukan secara tertulis oleh masing – masing pihak 30 (tiga puluh) hari
sebelum kesepakatan ini dinyatakan diakhiri.

Pasal 15

Lain – lain

Sepanjang berlangsungnya hubungan kerja ini, hal – hal yang mungkin saja muncul berkenaan
proses kesepakatan dan belum diatur dalam Surat Kesepakatan Hubungan kerja ini bakal di
selesaikan serta di atur atas dasar kesepakatan bersama dalam satu addendum yang disebut sisi
yang mengikat dan tidak terpisahkan dari kesepakatan ini.

Pasal 16

Penutup

1. Surat kesepakatan ini di buat rangkap 2 (dua) di tandatangani di atas materai yang cukup
serta memiliki kemampuan hukum yang sama kuatnya, masing – masing untuk Pihak
Pertama serta Pihak Kedua dan bisa di perbanyak sesuai sama kebutuhan.
2. Surat Perjanjian Hubungan kerja ini di buat serta di tandatangani di Blora pada tanggal
tersebut di atas.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala UPTD Puskesmas Jiken Direktur Laboratorium Klinik
BEN WARAS

Basri, S.Kep, M.Si Nama Direktur

NIP. 19670204 198511 1 001
 PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
UPT PUSKESMAS JIKEN
DENGAN
LABORATORIUM KLINIK PATRA MEDICA
TENTANG
PELAYANAN LABORATORIUM KLINIK

Pada hari ini kamis tanggal dua puluh bulan Desember tahun dua ribu delapan belas, para pihak
yang bertandatangan dibawah ini :

1. BASRI S. Kep M.Si : Kepala UPT Puskesmas Jiken, berkedudukan dan

berkantor di Jalan Raya-Cepu Km.13 Jiken, dalam
hal ini bertindak untuk dan atas nama serta mewakili
UPT Puskesmas Jiken PIHAK PERTAMA,
2. LABORATORIUM KLINIK : Kepala Laboratorium Klinik PATRA MEDICA
PATRA MEDICA Blora yang berkedudukan dan berkantor di Jalan
Nusantara No.12 A Blora, dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama serta mewakili Laboratorium
Klinik Patra Medica Blora, yang selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.

Para Pihak terlebih dulu menjelaskan: Kalau PIHAK PERTAMA yaitu UPT Puskesmas Jiken
yang beroperasi di bagian pelayanan kesehatan. Kalau PIHAK KEDUA yaitu sebuah perusahaan
yang melakukan aktivitas usaha dalam bagian jasa pelayanan Laboratorium klinik.
Kalau kedua belah pihak setuju untuk mengadakan hubungan kerja dalam hal referensi
pemeriksaan laboratorium di Laboratorium Klinik PATRA MEDICA Blora.
Bersumber pada hal – hal tertulis di atas, Kedua belah pihak setuju untuk melakukan kesepakatan
hubungan kerja dengan beberapa ketetapan sebagai berikut ini:

Pasal 1

Maksud serta Tujuan

PIHAK PERTAMA bakal merujuk bahan pemeriksaan laboratorium pada PIHAK KEDUA, di
mana Pihak Kedua bakal menerima maksud itu dengan melakukan kontrol laboratorium sesuai
sama permohonan Pihak Pertama serta bersumber pada ketetapan kontrol yang sudah disetujui
oleh Kedua belah pihak.
 Pasal 2

Tata Cara Pelaksanaan

7. Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh Pihak Pertama pada pihak Kedua berbentuk bahan
yang siap di check (sampel) dan atau bahan yang belum siap di check (specimen).
8. Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh Pihak Pertama pada Pihak Kedua mesti memenuhi
kriteria pengiriman specimen/sampel yang sudah ditetapkan, yakni sesuai sama Daftar
Pemeriksaan Rujukan yang di buat oleh Pihak Kedua
9. Bahan pemeriksaan yang di kirim oleh Pihak Pertama pada Pihak Kedua mesti dilengkapi
dengan data yang komplit, diantaranya:

g. Jati diri pasien: nama, jenis kelamin, umur

h. Nama dokter yang menginginkan pemeriksaan laboratorium
i. Jenis pemeriksaan
j. Tanggal serta jam pengambilan bahan pemeriksaan
k. Kondisi pasien ketika bahan pemeriksaan di ambil (contoh; puasa, sedang menjalani
terapi/penyembuhan tertentu, dll)
l. Kondisi bahan (contoh: volume, warna, bau, viscositas, periode waktu penyimpanan,
suhu penyimpanan, dan lain-lain)

10. Jika bahan dan atau jati diri pemeriksaan yang di terima oleh Pihak Kedua dari Pihak
Pertama tidak memenuhi kriteria atau tidak lengkap, Pihak Kedua memiliki hak
melakukan hal – hal sebagai berikut ini:

c. Melakukan konfirmasi, jika data berbentuk jati diri dan atau informasi mengenai
bahan pemeriksaan tidak lengkap, pada kondisi ini. Pihak Pertama akan melengkapi
data yang diperlukan oleh Pihak Kedua secara tertulis.
d. Menolak bahan pemeriksaan jika keadaan bahan pemeriksaan tidak sesuai sama
kriteria yang ditetapkan seperti diatur dalam Daftar Pemeriksaan Rujukan, penolakan
atas bahan pemeriksaan mesti dilakukan secara tertulis dengan menuturkan sebab
atau alasan penolakan itu.

11. Waktu penerimaan bahan pemeriksaan oleh Pihak Kedua yaitu sebagai berikut ini: Hari
Senin s.d Sabtu; jam 07.30 s.d 20.30 WIB Hari Minggu/libur: Jam 08.00 s.d 13.00 WIB
12. Kedua belah pihak wajib melakukan/mematuhi ketetapan dalam kesepakatan ini dengan
penuh tanggung jawab serta ketetapan yang lain yang berlaku sebagai standar pelayanan
Laboratorium maupun standar prosedur yang berlaku.
 Pasal 3

Kerahasiaan

Medis

Kedua belah pihak sepanjang pelaksanan kesepakatan ini ataupun setelah selesainya kesepakatan
ini, harus selalu melindungi kerahasiaan data/jati diri pasien serta hasil pemeriksaan seperti
ketetapan perundang – undangan yang mengatur tentang kerahasian medis.

Pasal 4

Penanggung Jawab serta Alamat Korespondensi

3. Penanggung jawab harian Pihak Pertama yaitu

: Nama : BASRI,S.Kep,M.Si
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Jiken
Alamat : Jln. Raya Blora – Cepu Km.13
Blora No. Telepon : ( 0296 ) 525275 , 5300521
Email : jikenpuskesmas@yahoo.co.id

4. Penanggung jawab harian yang diputuskan oleh Pihak Kedua yaitu

: Nama : BASRI,S.Kep,M.Si
Jabatan : Direktur Laboratorium Klinik PATRA
MEDICA Alamat : Jln. Nusantara No.12 A Blora
No. Telepon : No. Telepon : ( 0296 ) 531605

Surat menyurat sehubungan dengan pelaksanan kesepakatan ini ditunjukan pada penanggung
jawab harian serta dianggap sudah di terima bila disertai dengan tanda penerimaannya.
 Pasal 5

Laporan Hasil Pemeriksaan

3. Pihak Kedua bakal menerbitkan hasil pemeriksaan dalam bentuk atau penampilan serta
format sesuai sama format baku yang sudah ditetapkan Pihak Kedua.
4. Hasil pemeriksaan bakal diserahkan pada Pihak Pertama lewat cara di kirim oleh Pihak
Kedua pada Pihak Pertama paling lambat 3 (tiga) hari sesudah proses pemeriksaan atau
sesuai sama jadwal.

Pasal 6

Pengulangan Pemeriksanan

Jika menurut Pihak Pertama ada hasil pemeriksaan yang menyangsikan hingga dibutuhkan
pemeriksaan lagi, Pihak Kedua bersedia untuk melakukan pemeriksaan lagi, dengan ketetapan:

5. Hasil pemeriksaan tidak sesuai sama prognosa dokter pemeriksa atau ada argumen –
argumen lain yang bisa dipertanggung jawabkan secara medis.
6. Interpretasi hasil pemeriksaan yang dianggap menyangsikan itu di sampaikan secara tertulis
dari dokter pengirim.
7. Pengulangan pemeriksaan dengan memakai bahan pemeriksan yang udah ada, atau bahan
pemeriksaan baru ditetapkan bersumber pada stabilitas bahan pemeriksaan itu.
8. Dalam hal harus dilakukan pemeriksaan lagi dengan bahan pemeriksaan baru, keadaan
pasien mesti sama dengan keadaan pada saat bahan pemeriksaan sebelumnya di ambil.

Pasal 7

Tarif Pemeriksaan

4. Tarif pemeriksaan laboratorium yang diberlakukan dalam kesepakatan ini sama juga dengan
tarif yang tengah diberlakukan secara umum oleh Pihak Kedua di laboratorium kliniknya.
5. Dalam hal Pihak Kedua bakal melakukan perubahan tarif pemeriksaan, Pihak Kedua bakal
bikin surat pemberitahuan pada Pihak Pertama paling lambat 30 (tiga puluh) hari sebelum
tarif baru itu diberlakukan.
6. Jika Pihak Pertama tidak menyepakati perubahan tarif pemeriksaan (seperti di atur dalam ayat
2 pasal ini) serta antara Kedua belah pihak tidak terwujud perjanjian tentang hal semacam ini,
kesepakatan ini jadi putus dan berakhir dengan sendirinya. Pemutusan kesepakatan hubungan
kerja hal semacam ini tidak serta merta meniadakan semua kewajiban yang belum
terselesaikan.
 Pasal

8 Jasa

Pihak Kedua bakal memberikan jasa sebesar ……% (……. persen) pada Pihak Pertama untuk

tiap pemerikasaan yang di rujuk oleh Pihak Pertama pada Pihak Kedua.

Pasal 9

Tata Cara Pembayaran

3. Pihak Pertama bakal membayar setelah seluruh pemeriksaan itu tuntas serta hasil udah di
terima oleh Pihak Pertama.
4. Harga yang dipakai bersumber pada jumlah serta jenis pemeriksaan laboratorium yang
sudah dirujuk oleh Pihak Pertama.

Pasal 10

Periode Waktu Perjanjian

4. Perjanjian hubungan kerja ini berlaku dalam periode waktu 2 (dua) tahun, terhitung mulai
sejak ditanda tanganinya surat kesepakatan ini serta bakal berakhir tanggal................April
2017
5. Jika beberapa pihak mau mengakhiri kesepakatan hubungan kerja ini beberapa pihak
berkewajiban untuk memberitahukan satu dengan yang lain paling lambat 2 (dua) bulan
saat sebelum berakhirnya masa-masa kesepakatan ini.
6. Berakhirnya masa-masa berlaku kesepakatan bekerjasama ini tidak serta merta
menghapuskan kewajiban masing – masing pihak pada pihak yang lain yang belum
terealisasikan.
 Pasal 11

Force Majeure

4. Kedua belah pihak setuju jika di dalam melakukan pemeriksaan, seperti tersebut pada
pasal 1 (di atas), Pihak Kedua mengalami keterlambatan yang dikarenakan oleh kondisi
force majeure, Pihak Kedua mesti memberitahukan secara tertulis tentang kondisi itu pada
Pihak Kedua selambat – lambatnya 2 x 24 jam setelah terjadinya force majeure itu.
5. Kondisi force majeure seperti tersebut pada ayat 1 (satu) di atas termasuk tapi tidak
terbatas pada hal – hal sebagai berikut ini: peperangan, huru-hara, unjuk rasa massa,
perombakan, krisi nasional, kebakaran, sabotase, epidemic, bencana alam seperti banjir,
gempa bumi.
6. Jika terjadi kondisi force majeure seperti di atas, hingga tidak memungkinkan Pihak
Pertama serta Pihak Kedua meneruskan kesepakatan hubungan kerja ini, Kedua belah
pihak setuju untuk merampungkan segala sesuatunya secara musyawarah.

Pasal 12

Penyelesaian Perselisihan

3. Bila terjadi perselisihan sebagai akibat dari pelaksanaan kesepakatan ini, Kedua belah
pihak setuju untuk merampungkan permasalahan itu secara musyawarah guna mencapai
mufakat.
4. Jika dengan musyawarah tidak terwujud kata mufakat Kedua belah pihak setuju untuk
merampungkan permasalahan di Pengadilan Negeri Jombang.

Pasal 13

Pemutus/Pembatalan

Perjanjian

3. Kesepakatan ini jadi batal untuk hukum atau bisa di putuskan tiap saat sebelum waktunya,
dengan terlebih dulu mengemukakan surat pemberitahuan/peringatan, jika terjadi hal – hal
seperti berikut ini:

d. Dalam hal para pihak tidak bisa memenuhi kewajibannya dan atau melakukan
pelanggaran pada ketetapan – ketetapan dalam kesepakatan ini.
e. Dalam hal terjadinya force majeure seperti disebut dalam pasal 11.
 f. Beberapa pihak memiliki hak mengakhiri kesepakatan ini sebelum waktunya jika di
dalam proses kesepakatan satu diantara atau Kedua belah pihak tidak dapat
memenuhi ketetapan yang sudah di atur di dalam kesepakatan ini atau pada saat
proses pembuatan atau sepanjang kesepakatan ini berlangsung memberikan info palsu
atau dipalsukan.

4. Hal semacam ini dilakukan secara tertulis oleh masing – masing pihak 30 (tiga puluh) hari
sebelum kesepakatan ini dinyatakan diakhiri.
5.

Pasal 15

Lain – lain

Sepanjang berlangsungnya hubungan kerja ini, hal – hal yang mungkin saja muncul berkenaan
proses kesepakatan dan belum diatur dalam Surat Kesepakatan Hubungan kerja ini bakal di
selesaikan serta di atur atas dasar kesepakatan bersama dalam satu addendum yang disebut sisi
yang mengikat dan tidak terpisahkan dari kesepakatan ini.

Pasal 16

Penutup

3. Surat kesepakatan ini di buat rangkap 2 (dua) di tandatangani di atas materai yang cukup
serta memiliki kemampuan hukum yang sama kuatnya, masing – masing untuk Pihak
Pertama serta Pihak Kedua dan bisa di perbanyak sesuai sama kebutuhan.
4. Surat Perjanjian Hubungan kerja ini di buat serta di tandatangani di Blora pada tanggal
tersebut di atas.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala UPTD Puskesmas Jiken Direktur Laboratorium Klinik
PATRA MEDICA

Basri, S.Kep, M.Si Nama Direktur

NIP. 19670204 198511 1 001