PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS COGREG
Jln Raya Pahlawan Ds Cogreg Rt.001/006 Kec.Parung.Kab.Bogor
Kode Pos: 16330. Email: puskesmascogreg@gmail.com

PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA PUSKESMAS COGREG DENGAN

LABORATORIUM KLINIK PUSKESMAS PARUNG

TENTANG

PELAYANAN LABORATORIUM KLINIK

Nomor surat: 440/33-PkmCgg/III/2019

Pada hari ini, Senin Tangggal dua puluh lima Bulan Maret tahun dua ribu
sembilanbelas, ( 25.-03-2019 ) di Puskesmas Cogreg, para pihak yang bertanda tangan
dibawah ini :

Nama : dr. Herawati Agustina

Jabatan : Kepala Puskesmas Cogreg

Alamat : Jalan Raya Pahlawan Ds. Cogreg RT 001 RW 006 Kecamatan Parung

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PUSKESMAS COGREG selanjutnya
disebut Pihak Pertama

Nama : Ihda Julia

Jabatan : Analis Laboratorium Puskesmas Parung

Alamat : Jalan Raya Parung No. 576, Kecamatan Parung, Kabupaten Bogor

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama LABORATORIUM KLINIK
PUSKESMAS PARUNG selanjutnya disebut Pihak Kedua

Para Pihak terlebih dahulu menerangkan :

Bahwa Pihak Pertama adalah sebuah klinik pelayanan laboratorium yang bergerak
dibidang pelayanan kesehatan. Bahwa Pihak Kedua adalah suatu perusahaan yang
melakukan kegiatan usaha dalam bidang jasa pelayanan Laboratorium klinik.

Bahwa kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan kerjasama dalam hal rujukan
pemeriksaan laboratorium Klinik di LABORATORIUM KLINIK PUSKESMAS PARUNG

Berdasarkan hal – hal tersebut diatas, maka Kedua belah pihak sepakat untuk
melaksanakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1

Maksud dan Tujuan

Pihak Pertama akan merujuk bahan pemeriksaan laboratorium kepada Pihak

Kedua, dimana Pihak Kedua akan menerima maksud tersebut dengan melaksanakan
pemeriksaan laboratorium sesuai dengan permintaan Pihak Pertama dan berdasarkan
ketentuan pemeriksaan yang telah disepakati oleh Kedua belah pihak.
 Pasal 2

Tata Cara Pelaksanaan

Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh Pihak Pertama kepada pihak Kedua berupa
bahan yang siap diperiksa ( sampel ) dan atau bahan yang belum siap diperiksa (
specimen ).

Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua harus
memenuhi persyaratan pengiriman specimen/sampel yang telah ditetapkan, yaitu sesuai
dengan Daftar Pemeriksaan Rujukan yang dibuat oleh Pihak Kedua

Bahan pemeriksaan yang dikirim oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua harus
dilengkapi dengan data yang lengkap, antara lain:

1. Identitas pasien : nama, jenis kelamin, umur

2. Nama dokter yang menghendaki pemeriksaan laboratorium
3. Jenis pemeriksaan
4. Tanggal dan jam pengambilan bahan pemeriksaan
5. Kondisi pasien saat bahan pemeriksaan diambil (misal; puasa, sedang menjalani
therapy/pengobatan tertentu, dsll )
6. Kondisi bahan ( misal : volume, warna, bau, viscositas, jangka waktu penyimpanan,
suhu penyimpanan, dll )

Apabila bahan dan atau identitas pemeriksaan yang diterima oleh Pihak Kedua dari
Pihak Pertama tidak memenuhi persyaratan atau tidak lengkap, maka Pihak Kedua berhak
melakukan hal – hal sebagai berikut :

1. Melakukan konfirmasi, apabila data berupa identitas dan atau informasi tentang
bahan pemeriksaan tidak lengkap, terhadap keadaan ini. Pihak Pertama akan
melengkapi data yang dibutuhkan oleh Pihak Kedua secara tertulis.
2. Menolak bahan pemeriksaan apabila kondisi bahan pemeriksaan tidak sesuai
dengan persyaratan yang ditetapkan sebagaimana diatur dalam Daftar
Pemeriksaan Rujukan, penolakan atas bahan pemeriksaan harus dilakukan secara
tertulis dengan menjelaskan sebab atau alasan penolakan tersebut.

Waktu penerimaan bahan pemeriksaan oleh Pihak Kedua adalah sebagai berikut : Hari
Senin s.d Sabtu ; pukul 07.30 s.d 11.00 WIB ( disesuaikan saja tergantung kesepakatan )

Kedua belah pihak wajib melaksanakan / mematuhi ketentuan dalam perjanjian ini
dengan penuh tanggung jawab dan ketentuan lainnya yang berlaku sebagai standar
pelayanan Laboratorium ataupun standar prosedur yang berlaku.

Pasal 3

Kerahasian Medis

Kedua belah pihak selama pelaksanan perjanjian ini maupun setelah selasainya
perjanjian ini, wajib senantiasa menjaga kerahasiaan data/identitas pasien dan hasil
pemeriksaan sebagaimana ketentuan perundang –undangan yang mengatur mengenai
kerahasian medis.

Pasal 4

Penanggung Jawab dan Alamat Korespondensi

Penanggung jawab harian Pihak Pertama adalah :

Nama : dr. Herawati Agustina

Jabatan : Kepala Puskesmas Cogreg

Alamat : Jalan Raya Pahlawan, Desa Cogreg RT 001 RW 006,

Kecamatan Parung, Kabupaten Bogor

No. Telepon : 081212959350

Penanggung jawab harian yang ditetapkan oleh Pihak Kedua adalah :

Nama : Ihda Julia

Jabatan : Analis Laboratorium Puskesmas Parung

Alamat : Jalan Raya Parung No. 576, Kecamatan Parung, Kabupaten Bogor

No. Telepon : 081808573979

Surat menyurat sehubungan dengan pelaksanan perjanjian ini ditunjukan kepada

penanggung jawab harian dan dianggap telah diterima jika disertai dengan tanda
penerimaannya.

Pasal 5

Laporan Hasil Pemeriksaan

Pihak Kedua akan menerbitkan hasil pemeriksaan dalam bentuk atau tampilan dan
format sesuai dengan format baku yang telah ditentukan Pihak Kedua.

Hasil pemeriksaan akan diserahkan kepada Pasien Langsung atau Pihak Pertama
dengan cara dikirim oleh Pihak Kedua kepada Pihak Pertama selambat-lambatnya 3 ( tiga
) hari setelah pelaksanaan pemeriksaan atau sesuai jadwal (tergantung pemeriksaannya).

Pasal 6

Pengulangan Pemeriksanan

Apabila menurut Pihak Pertama terdapat hasil pemeriksaan yang meragukan

sehingga diperlukan pemeriksaan ulang, maka Pihak Kedua bersedia untuk melakukan
pemeriksaan ulang, dengan ketentuan :

Hasil pemeriksaan tidak sesuai dengan prognosa dokter pemeriksa atau terdapat
alasan – alasan lain yang dapat dipertanggungjawabkan secara medis.

Interpretasi hasil pemeriksaan yang dianggap meragukan tersebut disampaikan

secara tertulis dari dokter pengirim.

Pengulangan pemeriksaan dengan menggunakan bahan pemeriksan yang sudah

ada, atau bahan pemeriksaan baru ditentukan berdasarkan stabilitas bahan pemeriksaan
tersebut.

Dalam hal harus dilakukan pemeriksaan ulang dengan bahan pemeriksaan baru,
maka kondisi pasien harus sama dengan kondisi pada saat bahan pemeriksaan
sebelumnya diambil.
 Pasal 7

Tarif Pemeriksaan

Tarif pemeriksaan laboratorium yang diberlakukan dalam perjanjian ini sama

dengan tarif yang sedang diberlakukan secara umum oleh Pihak Kedua di laboratorium
kliniknya.

Dalam hal Pihak Kedua akan melakukan perubahan tarif pemeriksaan, maka Pihak
Kedua akan membuat surat pemberitahuan kepada Pihak Pertama paling lambat 30 (tiga
puluh) hari sebelum tarif baru tersebut diberlakukan.

Apabila Pihak Pertama tidak menyetujui perubahan tarif pemeriksaan

(sebagaimana di atur dalam ayat 2 pasal ini) dan antara Kedua belah pihak tidak tercapai
kesepakatan mengenai hal ini, maka perjanjian ini menjadi putus dan berakhir dengan
sendirinya. Pemutusan perjanjian kerjasama hal ini tidak serta merta menghapus segala
kewajiban yang belum terselesaikan.

Pasal 8

Tata Cara Pembayaran

Pasien atau Pihak Pertama akan membayar setelah semua pemeriksaan tersebut
selesai dan hasil sudah diterima oleh Pihak Pertama/ Pasien.

Harga yang dikenakan berdasarkan jumlah dan jenis pemeriksaan laboratorium

yang telah dirujuk oleh Pihak Pertama.

Pasal 9

Jangka Waktu Perjanjian

Perjanijian kerjasama ini berlaku jangka waktu satu tahun, terhitung sejak ditanda
tanganinya surat perjanjian ini dan akan berakhir tanggal 25 Maret 2020

Apabila para pihak ingin mengakhiri perjanjian kerjasama ini maka para pihak
berkewajiban untuk memberitahukan satu dengan yang lainnya paling lambat 2 (dua)
bulan sebelum berakhirnya masa perjanjian ini.

Berakhirnya masa berlaku perjanjian bekerjasama ini tidak serta merta

menghapuskan kewajiban masing – masing pihak terhadap pihak lainnya yang belum
teralisasikan.

Pasal 10

Force Majeure

Kedua belah pihak sepakat apabila didalam melakukan pemeriksaan, seperti

tersebut pada pasal 1 ( diatas ), Pihak Kedua mengalami keterlambatan yang
disebabkan oleh keadaan force majeure, maka Pihak Kedua harus memberitahukan
secara tertulis mengenai keadaan tersebut kepada Pihak Kedua selambat – lambatnya 2 x
24 jam setelah terjadinya force majeure tersebut.

Keadaan force majeure seperti tersebut pada ayat 1 ( satu ) diatas termasuk tetapi
tidak terbatas pada hal – hal sebagai berikut : peperangan, huru-hara, unjuk rasa massa,
perombakan, krisi nasional, kebakaran, sabotase, epidemic, bencana alam seperti banjir,
gempa bumi.
 Apabila terjadi keadaan force majeure seperti diatas, sehingga tidak memungkinkan
Pihak Pertama dan Pihak Kedua melanjutkan perjanjian kerjasama ini, maka Kedua belah
pihak sepakat untuk menyelesaikan segala sesuatunya secara musyawarah.

Pasal 11

Penyelesaian Perselisihan

Jika terjadi perselisihan sebagai akibat dari pelaksanaan perjanjian ini, maka Kedua
belah pihak sepakat untuk menyelesaikan permalahan tersebut secara musyawarah guna
mencapai mufakat.

Pasal 13

Pemutus / Pembatalan Perjanjian

Perjanjian ini menjadi batal demi hukum atau dapat di putuskan setiap saat
sebelum waktunya, dengan terlebih dahulu menyampaikan surat pemberitahuan /
peringatan, apabila terjadi hal – hal seperti berikut ini :

Dalam hal para pihak tidak dapat memenuhi kewajibannya dan atau melakukan
pelanggaran terhadap ketentuan – ketentuan dalam perjanjian ini.

Dalam hal terjadinya force majeure sebagaimana dimaksud dalam pasal 10.

Para pihak berhak mengakhiri perjanjian ini sebelum waktunya apabila di dalam
pelaksanaan perjanjian salah satu atau Kedua belah pihak tidak mampu memenuhi
ketentuan yang telah di atur didalam perjanjian ini atau pada saat proses pembuatan atau
selama perjanjian ini berlangsung memberikan keterangan palsu atau dipalsukan.

Hal ini dilakukan secara tertulis oleh masing – masing pihak 30 (tiga puluh) hari
sebelum perjanjian ini dinyatakan diakhiri.

Pasal 14

Lain – lain

Selama berlangsungnya kerjasama ini, hal – hal yang mungkin timbul sehubungan
pelaksanaan perjanjian dan belum diatur dalam Surat Perjanjian Kerjasama ini akan di
selesaikan dan di atur atas dasar persetujuan bersama dalam sebuah addendum yang
merupakan bagian yang mengikat serta tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

Pasal 15

Penutup

Surat perjanjian ini di buat rangkap 2 (dua) ditandatangani di atas materai yang
cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama kuatnya, masing – masing untuk
Pihak Pertama dan Pihak Kedua serta dapat di perbanyak sesuai kebutuhan

Surat Perjanjian Kerjasama ini di buat dan ditandatangani di Parung pada tanggal
tersebut di atas.
 PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PUSKESMAS COGREG LABORATORIUM KLINIK

PUSKESMAS PARUNG