Klinik Kuta Medica

Buka 24 Jam
Jl. Raya Sungai Buntu Dusun Citerureup RT/RW 008/003 Ds. Kutamukti
Kec.Kutawaluya Kab.Karawang Provinsi Jawa Barat
No Hp 085890594708 EMAIL : kutamedica55@gmail.com

PERJANJIAN KERJASAMA KLINIK KUTAMEDICA DENGAN RS UMUM

PROKLAMASI TENTANG PELAYANAN LABORATORIUM

Pada hari………………………………

Nama : H.Saryadi
Jabatan: Pemilik Klinik
Alamat: Dusun Citeureup RT 08/03 Desa KUTAMUKTI Kec.Kutawaluya kab.Karawang

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : ………………………………………………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………………………………………….
Alamat : Jalan Raya Proklamasi KM 2 Rengasdengklok, Karawang

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Laboratorium Rumah Sakit Umum Proklamasi
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak terlebih dahulu menerangkan :

 Bahwa Pihak Pertama adalah suatu bidang pelayanan yang melakukan kegiatan usaha
dalam bidang jasa pelayanan kesehatan.
 Bahwa pihak kedua adalah suatu bidang pelayanan yang bergerak bidang pelayanan
laboratorium dan layanan kesehatan lainnya.
 Bahwa kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan kerja sama dalam hal pemeriksaan
laboratorium di instalasi laboratorium Rumah Sakit Umum Proklamasi.

Berdasarkan hal-hal tersebut diatas,maka kedua belah pihak sepakat untuk melaksanakan
perjanjian kerjasama dengan ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1
Maksud dan Tujuan
1. Pihak pertama akan merujuk pasien kepada pihak kedua, dimana pihak kedua akan
menerima maksud tersebut dengan melaksanakan pemeriksaan laboratorium sesuai
dengan permintaan pihak pertama dan berdasarkan ketentuan pemeriksaan oleh kedua
belah pihak.
2. Pihak kedua bersedia menerima rujukan pasien dan pihak pertama untuk dilakukan
pemeriksaan laboratorium sesuai dengan permintaan dari pihak pertama.

1
 Klinik Kuta Medica
Buka 24 Jam
Jl. Raya Sungai Buntu Dusun Citerureup RT/RW 008/003 Ds. Kutamukti
Kec.Kutawaluya Kab.Karawang Provinsi Jawa Barat
No Hp 085890594708 EMAIL : kutamedica55@gmail.com

Pasal 2
Tata Cara Pelaksanaan

1. Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh pihak pertama kepada pihak kedua berupa
bahan yang siap diperiksa (sampel) dan atau bahan yang belum siap diperiksa
(specimen).
2. Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh pihak pertama kepada pihak kedua harus
memenuhi persyaratan pengiriman specimen/sampel yang telah ditetapkan yaitu
sesuai dengan daftar pemeriksaan rujukan yang dibuat oleh pihak kedua.
3. Bahan pemeriksaan yang dikirim oleh pihak pertama kepada pihak kedua harus
dilengkapi dengan data yang lengkap, antara lain
 Identitas pasien seperti nama , jenis kelamin, umur
 Nama dokter yang menghendaki pemeriksaan laboratorium
 Jenis pemeriksaan
 Tanggal dan jam pengambilan bahan pemeriksaan
 Kondisi pasien saat bahan pemeriksaan diambil (misal: puasa, sedang menjalani
terapi, pengobatan tertentu, dll)
 Kondisi bahan (misal: volume, warna,bau,viscositas, jangka waktu
penyimpanan,suhu penyimpanan,dll)
4. Apabila bahan dan atau identitas pemeriksaan yang diterima oleh pihak kedua dari
pihak pertama tidak memenuhi persyaratan atau tidak lengkap,maka pihak kedua
berhak melakukan hal-hal sebagai berikut:
 Melakukan konfirmasi, apabila data berupa identitas dan atau informasi tentang
bahan pemeriksaan tidak lengkap, terhadap keadaan. Pihak pertama akan
melengkapi data yang dibutuhkan oleh pihak kedua secara tertulis.
5. Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh pihak pertama kepada pihak kedua akan
diantar oleh pihak pertama ke laboratorium Rumah Sakit Umum Proklamasi.
6. Waktu penerimaan bahan pemeriksaan oleh pihak kedua adalah setiap hari 24 jam.
7. Kedua belah pihak wajib melaksanakan/mematuhi ketentuan dalam perjanjian ini
dengan penuh tanggung jawab dan ketentuan lainnya yang berlaku sebagai standar
pelayanan laboratorium ataupun standar prosedur yang berlaku.

Pasal 3
Kerahasiaan Medis
Kedua belah pihak selama pelaksanaan perjanjian ini maupun setelah perjanjian ini,wajib
senantiasa menjaga kerahasiaan data/identitas pasien dan hasil pemeriksaan sebagaimana
ketentuan perundang-undangannya yang mengatur mengenai kerahasiaan medis.

2
 Klinik Kuta Medica
Buka 24 Jam
Jl. Raya Sungai Buntu Dusun Citerureup RT/RW 008/003 Ds. Kutamukti
Kec.Kutawaluya Kab.Karawang Provinsi Jawa Barat
No Hp 085890594708 EMAIL : kutamedica55@gmail.com

Pasal 4
Penanggung Jawab

1. Penanggung jawab harian yang ditetapkan oleh pihak pertama:

Nama : dr.Zulfa N Fath
Jabata : PJ Klinik/pelaksana Klinik
Alamat : dusun Citeureup RT 08/03 Desa Kutamukti Kec.Kutawaluya Kab.Karawang
No.Telp : 081312293017
2. Penanggung jawab harian yang ditetapkan oleh pihak kedua:
Nama : ………………………………………………………………………………..
Jabatan:………………………………………………………………………………..
Alamat:………………………………………………………………………………..
No.Telp:……………………………………………………………………………….
3. Surat menyurat sehubungan dengan pelaksanaan perjanjian ini ditujukan kepada
penanggung jawab harian dan dianggap telah diterima jika disertai dengan tanda
penerimanya.

Pasal 5
Laporan Hasil Pemeriksaan
1. Pihak kedua akan menerbitkan hasil pemeriksaan dalam bentuk atau penampilan dan
format sesuai dengan format baku yang telah ditentukan pihak kedua
2. Hasil pemeriksaan akan diserahkan kepada pihak pertama dengan cara dikirim oleh pihak
kedua kepada pihak pertama selambat-lambatnya 2 (dua) hari setelah pelaksanaan
pemeriksaan atau sesuai jadwal

Pasal 6
Pengulangan Pemeriksaan
Apabila menurut pihak pertama terdapat hasil pemeriksaan yang meragukan sehingga
diperlukan pemeriksaan ulang, maka pihak kedua bersedia untuk melakukan pemeriksaan
ulang, dengan ketentuan :
 Hasil pemeriksaan tidak sesuai dengan prognosa dokter pemeriksa atau terdapat
alasan-alasan lain yang dapat di pertanggung jawabkan secara medis
 Interpretasi hasil pemeriksaan yang dianggap meragukan tersebut disampaikan secara
tertulis dari dokter pengirim
 Pengulangan Pemeriksaan dengan menggunakan bahan pemeriksaan yang sudah ada,
atau bahan pemeriksaan baru ditentukan berdasarkan stabilitas bahan pemeriksaan
tersebut

3
 Klinik Kuta Medica
Buka 24 Jam
Jl. Raya Sungai Buntu Dusun Citerureup RT/RW 008/003 Ds. Kutamukti
Kec.Kutawaluya Kab.Karawang Provinsi Jawa Barat
No Hp 085890594708 EMAIL : kutamedica55@gmail.com

 Dalam hal harus dilakukan pemeriksaan ulang dengan bahan pemeriksaan baru,maka
kondisi pasien harus lama dengan kondisi pada saat bahan pemeriksaan sebelumnya
diambil

Pasal 7
Tarif Pemeriksaan
1. Tarif Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan dalam perjanjian ini sama dengan
tarif yang sedang diberlakukan secara umum oleh pihak kedua di instalasi
laboratorium rumah sakit umum Proklamasi.
2. Dalam hal pihak kedua akan melakukan perubahan tarif Pemeriksaan,maka pihak
kedua akan membuat surat pemberitahuan kepada pihak pertama paling lambat
30(tiga puluh) hari sebelum tarif baru diberlakukan.
3. Apabila pihak pertama tidak menyetujui perubahan tarif Pemeriksaan (sebagaimana
di atur dalam pasal ayat 2 pasal ini) dan antara kedua belah pihak tidak tercapai
kesepakatan mengenai hal ini, maka perjanjian ini menjadi putus dan berakhir dengan
sendirinya. Pemutusan perjanjian kerjasama hal ini tidak serta Merta menghapus
segala kewajiban yang belum terselesaikan.

Pasal 8
Potongan Tarif Pemeriksaan
Pihak kedua akan memberikan potongan Tarif Pemeriksaan sebesar 0% (nol persen), perhitungan
pembagian akan mengalami perubahan disesuaikan dengan kondisi yang ada, kepada pihak
kedua untuk setiap pemeriksaan yang dirujuk oleh pihak pertama kepada pihak kedua

Pasal 9
Tata cara pembayaran
1. Pihak pertama akan membayar setelah semua pemeriksaan tersebut selesai dan hasil
sudah diterima.
2. Harga yang dikenakan berdasarkan jumlah dan jenis pemeriksaan laboratorium yang
telah dirujuk oleh pihak pertama.

Pasal 10
Jangka Waktu Perjanjian
1. Perjanjian kerjasama ini berlaku dalam jangka waktu 1 tahun, terhitung sejak
ditandatanganinya surat perjanjian ini dan berakhir tanggal ....... Bulan.....tahun …….....
2. Apabila para pihak ingin mengakhiri perjanjian kerjasama ini maka para pihak
berkewajiban untuk memberitahu satu dengan yang lainnya paling lambat 2(dua) bulan
sebelum berakhirnya masa perjanjian ini.

4
 Klinik Kuta Medica
Buka 24 Jam
Jl. Raya Sungai Buntu Dusun Citerureup RT/RW 008/003 Ds. Kutamukti
Kec.Kutawaluya Kab.Karawang Provinsi Jawa Barat
No Hp 085890594708 EMAIL : kutamedica55@gmail.com

3. Berakhirnya masa berlaku perjanjian bekerjasama ini tidak serta-merta menghapuskan

kewajiban masing-masing pihak terhadap pihak lainnya yang belum terselesaikan.

Pasal 11
Force majeure
1. Kedua belah pihak sepakat apabila didalam melakukan pemeriksaan seperti tersebut pada
pasal 1(satu) pihak kedua mengalami keterlambatan yang disebabkan oleh keadaan force
mejaure,maka pihak kedua harus memberitahukan secara tertulis mengenai keadaan
tersebut kepada pihak kedua selambatnya 2x24jam setelah terjadinya force majeure
tersebut.
2. Keadaan force mejaure seperti tersebut pada ayat 1 (satu) diatas termasuk tetapi tidak
terbatas pada hal-hal sebagai berikut : peperangan, huru-hara, unjuk rasa masa,
perompakan, krisis nasional, kebakaran,sabotase, epidemi,bencana alam seperti banjir,
gempa bumi.
3. Apabila terjadi keadaan force mejaure seperti diatas,sehingga tidak memungkinkan pihak
pertama dan pihak kedua melanjutkan perjanjian kerjasama ini,maka kedua belah pihak
sepakat untuk menyelesaikan segala sesuatunya secara musyawarah.

Pasal 12
Pemindah Tangan Perjanjian
1. Selama pelaksanaan-pelaksanaan perjanjian ini berlangsung,kedua belah pihak dilarang
untuk memindahtangani baik sebagian atau seluruh isi dan kondisi perjanjian ini kepada
pihak ketiga atau pihak lainnya.
2. Ketentuan pada ayat 1 pasal ini tidak berlaku apabila terjadi keadaan diluar kekuasaan
dan kemampuan pihak pertama untuk mengendalikan atau mengatasinya (sebagai mana
dimaksud dalam pasal 5 ayat(3) dan dengan seizin pihak kedua tersebut ke laboratorium
klinik rekanan pihak pertama

Pasal 13
Penyelesaian Perselisihan
1. Jika terjadi perselisihan sebagai akibat dari pelaksanaan perjanjian ini,maka kedua belah
pihak sepakat untuk menyelesaikan permasalahan tersebut secara musyawarah guna
mencapai mufakat
2. Apabila dengan musyawarah tidak tercapai kata mufakat maka kedua belah pihak sepakat
untuk menyelesaikan permasalahan di pengadilan negeri Karawang.

5
 Klinik Kuta Medica
Buka 24 Jam
Jl. Raya Sungai Buntu Dusun Citerureup RT/RW 008/003 Ds. Kutamukti
Kec.Kutawaluya Kab.Karawang Provinsi Jawa Barat
No Hp 085890594708 EMAIL : kutamedica55@gmail.com

Pasal 14

Pemutus/pembatalan perjanjian
Perjanjian ini menjadi batal demi hukum atau dapat diputuskan setiap saat sebelum waktunya,
dengan terlebih dahulu menyampaikan surat pemberitahuan/peringatan, apabila terjadi hal-hal
seperti berikut ini :
1. Dalam hali ini para pihak tidak dapat memenuhi kewajibannya dan atau melakukan
pelanggaran-pelanggaran terhadap ketentuan-ketentuan dalam perjanjian ini.
2. Dalam hal terjadi force majeure sebagai mana dimaksud dalam pasal 11.
3. Para pihak berhak mengakhiri perjanjian ini sebelum waktunya apabila di dalam
pelaksanaan perjanjian salah satu atau kedua belah pihak tidak mampu memenuhi
ketentuan yang telah diatur didalam Perjanjian ini atau ada saat proses pembuatan atau
selama ini perjanjian ini berlangsung memberikan keterangan palsu atau dipalsukan.
4. Hal ini dilakukan secara tertulis oleh masing-masing pihak 30(tiga puluh) hari sebelum
perjanjian ini dinyatakan diakhiri.
5. Sehubungan dengan batal/putusnya perjanjian ini sebagaimana dimaksud ayat 1 pasal
ini,kedua belah pihak sepakat untuk mengesampingkan berlakunya ketentuan pasal 1266
dan 1267 kitab undang-undang hukum perdata yang mengatur tentang batalnya perjanjian

Pasal 15
Lain-lain
Selama berlangsungnya kerjasama ini, hal-hal yang mungkin timbul sehubungan pelaksanaan
perjanjian dan belum diaturnya dalam surat perjanjian kerjasama ini akan diselesaikan dan diatur
atas dasar persetujuan bersama dalam sebuah addendum yang merupakan bagian yang mengikat
serta tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

Pasal 16
Penutup
Surat perjanjian ini dibuat rangkap 2 (Duan) ditanda tangani diatas materai yang cukup dan
mempunyai kekuatan hukum sama kuatnya, masing-masing untuk pihak pertama dan pihak
kedua serta dapat diperbanyak sesuai kebutuhan. Surat perjanjian kerjasama ini dibuat dan
ditanda tangani di Karawang pada tanggal tersebut diatas.

Karawang,……………………….22…

Pihak Pertama Pihak Kedua

……………………………………… ……………………………………….