PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA

LABORATORIUM KLINIK BIOMED

DENGAN
KLINIK LESTARI ASIH
TENTANG
PELAYANAN LABORATORIUM KLINIK

Nomor : ……………………………

Pada hari ini ……….. tanggal …………….bulan …………….tahun ……………….

(………….) di ……………………….., para pihak yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Jabatan :
Alamat:
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Laboratorium Klinik Biomed selanjutnya disebut
Pihak Pertama,
Nama :
Jabatan :
Alamat:
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kinik Lestari asih selanjutnya disebut Pihak Kedua
kedua belah pihak terlebih dahulu menerangkan
 Bahwa Pihak Pertama adalah suatu perusahaan yang melakukan kegiatan usaha dalam bidang
jasa pelayanan Laboratorium klinik.
 Bahwa Pihak Kedua adalah suatu klinik yang bergerak dibidang pelayanan kesehatan.
 Bahwa kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan kerjasama dalam hal rujukan
pemeriksaan laboratorium Klinik di Laboratorium Klinik Biomed.
Berdasarkan hal — hal tersebut diatas, maka kedua belah pihak sepakat untuk melaksanakan
perjanjian kerjasama dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
Maksud dan Tujuan

Pihak Kedua akan merujuk bahan pemeriksaan laboratorium kepada Pihak Pertama, dimana Pihak
Pertama akan menerima maksud tersebut dengan melaksanakan pemeriksaan laboratorium sesuai
dengan permintaan Pihak Kedua dan berdasarkan ketentuan pemeriksaan yang telah disepakati oleh
kedua belah pihak.
 Pasal 2
Tata Cara Pelaksanaan
1. Bahan pemeñksaan yang dirujuk oleh Pihak Kedua kepada pihak pertama berupa bahan yang
siap dipeñksa (sampel) dan atau bahan yang belum siap diperiksa (spesimen)
2. Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh Pihak Kedua kepada Pihak Pertama harus memenuhi
persyaratan pengiriman spesimen/sampel yang telah ditetapkan, yaitu sesuai dengan Daftar
Pemeriksaan Rujukan yang dibuat oleh Pihak Pertama.
3. Bahan pemeriksaan yang dikirim oleh Pihak Kedua kepada Pihak Pertama harus dilengkapi
dengan data yang lengkap, antara lain:
a. Identitas pasien : nama, jenis kelamin, tanggal lahir dan umur
b. Nama dokter yang menghendaki pemeriksaan laboratorium (dokter pengirim)
c. Jenis pemeriksaan dan diagnosa
d. Tanggal dan jam pengambilan bahan pemeriksaan
e. Kondisi pasien saat bahan pemeriksaan diambil (misal; puasa, sedang menjalani
therapy/pengobatan tertentu, dll)
f. Kondisi bahan (misal : voltilne, warna, bau, viscositas, jangka waktu penyimpanan, suhu
penyimpanan, dll)
4. Apabila bahan dan atau identitas pemeriksaan yang diterima oleh Pihak Pertama dari Pihak
Kedua tidak memenuhi persyaratan atau tidak lengkap, maka Pihak Pertama berhak melakukan
hal hal sebagai berikut .
a. Melakukan konfirmasi apabila data berupa identitas dan atau infomasi tentang bahan
pemeriksaan tidak lengkap. Terhadap keadaan ini, Pihak Kedua akan melengkapi data yang
dibutuhkan oleh Pihak Pertama secara tertulis.
b. Menolak bahan pemeriksaan apabila kondisi bahan pemeriksaan tidak sesuai dengan
persyaratan yang ditetapkan sebagaimana diatur dalam Daftar Pemeriksaan Rujukan.
Penolakan atas bahan pemeriksaan harus dilakukan secara tertulis dengan menjelaskan
sebab atau alasan penolakan tersebut.

5. Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh Pihak Kedua kepada Pihak Pertama akan diantar oleh
Pihak Kedua.
6. Waktu penerimaan bahan pemeriksaan oleh Pihak Pertama adalah sebagai berikut : Hari Kerja
Senin s.d. Sabtu pukul 07.00 - 13.00 WIB (untuk Pemeriksaan Darah, PCR), 07.00 - 20.00
WIB (untuk pemeriksaan Histopatologi Jaringan).
7. Kedua belah pihak wajib melaksanakan mematuhi ketentuan dalam perjanjian ini dengan
penuh tanggung jawab dan ketentuan Iainnya yang berlaku sebagai standar pelayanan
laboratorium ataupun standar prosedur yang berlaku.
 Pasal 3
Kerahasian Medis

Kedua belah pihak selama pelaksanan perjanjian ini maupun setelah selasainya perjanjian ini, wajib
senantiasa menjaga kerahasiaan data/identitas pasien dan hasil pemeriksaan sebagaimana ketentuan
perundang —undangan yang mengatur mengenai kerahasiaan medis.

Pasal 4
Laporan Hasil Pemeriksaan
1. Pihak Pertama akan menerbitkan hasil pemeriksaan dalam bentuk atau tampilan dan format
sesuai dengan format baku yang telah ditentukan Pihak Pertama.
2. Hasil pemeriksaan akan diserahkan kepada Pihak Kedua dengan cara dikirim (Soft fìle) oleh
Pihak Pertama kepada Pihak Kedua selambat-lambatnya 3 (tiga) hari setelah pelaksanaan
selesai pemeriksaan atau sesuai jadwal.
3. Hasil pemeriksaan (print out) asli diambil oleh Pihak Kedua ke tempat Pihak Pertama.

Pasal 5
Pengulangan Pemeriksanan
1. Apabila menurut Pihak Kedua terdapat hasil pemeriksaan yang meragukan sehingga
diperlukan pemeriksaan ulang, maka Pihak Pertama bersedia untuk melakukan pemeriksaan
ulang, dengan ketentuan:
 Hasil pemeriksaan tidak sesuai dengan prognosa dokter pemeriksa atau terdapat alasan
alasan Iain yang dapat dipertanggungjawabkan secara medis.
 Interpretasi hasil pemeriksaan yang dianggap meragukan tersebut disampaikan secara
terlulis dari dokter pengirim.
 Pengulangan pemeriksaan dengan mengunakan bahan pemeriksan yang sudah ada, atau
bahan pemeriksaan baru ditentukan berdasarkan stabilitas bahan pemeriksaan tersebut.
 Dałam hal harus dilakukan pemeriksaan ulang dengan bahan pemeriksaan baru, maka
kondisi pasien harus sama dengan kondisi pada saat bahan pemeriksaan sebelumnya
diambil.

Pasał 6
Kendali Mutu
1. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA akan memperhatikan pengendalian mutu dan
keselamatan pasien terkait pelayanan rujukan sesuai dengan kebijakan dan standar yang berlaku.
2. Kendali mutu yang dilakukan oleh kedua belah pihak dapat dicapai dengan penentuan indikator
mutu yang ditetapkan oleh masing-masing pihak sesuai kapasitasnya.
3. Para Pihak melakukan evaluasi secara rutin dan berkala terhadap pencapaian indikator mutu
yang ada dan melakukan upaya perbaikan sebagai tindak lanjut yang diperlukan
4. Pihak Kedua akan melakukan pemantauan pelayanan rujukan untuk pemeriksaan laboratorium
yang diberikan kepada pasien, dengan melihat kesesuaian antara formulir permintaan
pemeriksaan dari Pihak Kedua dengan hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh Pihak Pertama.
5. Pihak Kedua akan mengrimkan sampel pemeriksaan menggunakan cool box yang sesuai standar.
6. Pihak Pertama harus melakukan Pemantauan Mutu Eksternal (PME) yang dibuktikan dengan
sertifikat.
7. Pihak Pertama wajib melakukan uji fungsi alat-alat / kalibrasi alat yang dimiliki agar hasil
pemeriksaan yang didapat selalu akurat.

Pasał 7
Tarif Pemeriksaan
l . Tarif pemeriksaan laboratorium yang diberlakukan dałam perjanjian ini sama dengan tarif yang
sedang diberlakukan secara umum oleh Pihak Pertama di laboratorium kliniknya.
2. Dałam hal Pihak Pertama akan melakukan perubahan tarif pemeriksaan, maka Pihak Pertama
akan membuat surat pemberitahuan kepada Pihak Kedua paling lambat 3 (tiga) hari sebelum
tarif baru tersebut diberlakukan.
3. Apabila Pihak Kedua tidak menyetujui perubahan tarif pemeriksaan (sebagaimana di atur dałam
pasał ayat 2 pasał ini) dan antara kedua belah pihak tidak tercapai kesepakatan mengenai hal ini,
maka perjanjian ini menjadi putus dan berakhir dengan sendirinya. Pemutusan perjanjian
kerjasama hal ini tidak serta merta menghapus segala kewajiban yang belum terselesaikan.

Pasal 8
Tata Cara Pembayaran
Pihak Kedua akan membayar semua pemeriksaan saat sampel/spesimen diterima oleh Pihak
Pertama.

Pasal 9
Jangka Waktu Perjanjian

1. Perjanjian kerjasama ini berlaku jangka waktu 2 (dua) tahun, terhitung sejak tanggal
………………. sampai dengan ……………………...
2. Apabila para pihak ingin mengakhiri perjanjian kerjasama ini maka para pihak berkewajiban
untuk memberitahukan satu dengan yang lainnya paling lambat 2 (dua) bulan sebelum
berakhirnya masa perjanjian ini.
3. Berakhirnya masa berlaku perjanjian bekerjasama ini tidak sertamerta menghapuskan kewajiban
masing-masing pihak terhadap pihak lainnya yang belum teralisasikan.

Pasai 10
Force Majeure
1. Kedua belah pihak sepakat apabila didalam melakukan pemeriksaan, seperti tersebut pada pasal
I (diatas), Pihak Pertama mengalami keterlambatan yang disebabkan oleh keadaan force
mejaure, maka Pihak Pertama harus memberitahukan secara tertulis mengenai keadaan tersebut
kepada Pihak Kedua selambat lambatnya 2 x 24 jam setelah terjadinya force majeure tersebut,
2. Keadaan force majeure seperti tersebut pada ayat I (satu) diatas termasuk tetapi tidak terbatas
pada hal - hal sebagai berikut : peperangan, huru-hara, unjuk rasa massa, perombakan, krisi
nasional, kebakaran, sabotase, epidemic, bencana alam seperti banjir, gempa bumi.
3. Apabila terjadi keadaan force majeure seperti diatas, sehingga tidak memungkinkan Pihak
Pertama dan Pihak Kedua melanjutkan perjanjian kerjasama ini, maka kedua belah pihak sepakat
untuk menyelesaikan segala sesuatunya secara musyawarah.

Pasal 11
Penyelesaian Perselisihan

1. Jika terjadi perselisihan sebagai akibat dari pelaksanaan perjanjian ini, maka kedua belah pihak
sepakat untuk menyelesaikan permasalahan tersebut secara musyawarah guna mencapai
mufakat.
2. Apabila dengan musyawarah tidak tercapai kata mufakat maka kedua belah pihak sepakat
untuk menyelesaikan permasalahan di Pengadilan Negeri …………………….

Pasal 12
Pemutus / Pembatalan Perjanjian
1. Perjanjian ini menjadi batal demi hukum atau dapat di putuskan setiap saat sebelum waktunya,
dengan terlebih dahulu menyampaikan surat pemberitahuan / peringatan, apabila terjadi hal - hal
seperti berikut ini:
a. Dalam hal para pihak tidak dapat memenuhi kewajibannya dan atau melakukan pelanggaran
terhadap ketentuan - ketentuan dalam perjanjian ini.
b. Dalam hal terjadinya force majeure sebagaimana dimaksud dalam pasal 10
 c. Para pihak berhak mengakhiri perjanjan ini sebelum waktunya apabila di dalam pelaksanaan
perjanjian salah satu atau kedua belah pihak tidak mampu memenuhi ketentuan yang telah di
atur didalam perjanjian ini atau ada saat proses pembuatan atau selama ini perjanjian ini
berlangsung memberikan keterangan palsu atau dipalsukan.
Hal ini dilakukan secara tertulis oleh masing - masing pihak 30 (tiga puluh) hari sebelum
perjanjian
ini dinyatakan diakhiri.
2. Sehubungan dengan batal atau putusnya perjanjian ini sebagaimana dimaksud ayat (l) pasal ini,
kedua belah pihak sepakat untuk mengesampingkan berlakunya ketentuan pasal 1266 dan 1267
Kitab undang - undang Hukum Perdata yang mengatur tentang batalnya perjanjian.

Pasal 13
Lain - lain
Selama berlangsungnya kerjasama ini, hal - hal yang mungkin timbul sehubungan pelaksanaan
perjanjian dan belum diatur dalam Surat Perjanjian Kerjasama ini akan di selesaikan dan di atur
atas dasar persetujuan bersama dalam sebuah addendum yang merupakan bagian yang mengikat
secara tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

Pasal 14
Penutup

1. Surat perjanjian ini di buat rangkap 2 (dua) ditandatangani di atas materai yang cukup dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama kuatnya, masing - masing untuk Pihak Pertama dan
Pihak Kedua serta dapat di perbanyak sesuai kebutuhan.
2. Surat Perjanjian Kerjasama ini dibuat dan ditandatangani di ……………. ……..pada tanggal
tersebut di atas.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KLINIK LESTARI ASIH LABORATORIUM BIOMED

Materai

……………………………… …………………………
Pimpinan Direktur