PERJANJIAN KERJA SAMA

RUJUKAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

ANTARA
LABORATORIUM KLINIK PRAMITA
DENGAN
RUMAH SAKIT AQIDAH
Nomor : 065/Cab.4/P.6/IV/2018
Nomor : 0319/Dir-RS.AQ/XII/2018

Pada hari ini, Hari Senin tanggal 03 Bulan Desember tahun Dua Ribu Delapan Belas
(03/12/2018) dibuat dan ditandatangani Perjanjian Kerjasama Pelayanan Rujukan
Pemeriksaan Laboratorium, antara pihak-pihak:

I. PT. PRAMITA berkedudukan terpusat di Jalan Adityawarman No 73 – 75

Surabaya, yang anggaran dasarnya telah diumumkan dalam Berita Negara R.I No.
C-32905 H.T.01.01.TH.2005 tanggal 12 Desember 2005, sebagaimana telah
beberapa kali diubah dan terakhir diumumkan dalam Berita Negara R.I No. AHU
– AH.01.10-28804, dalam perbuatan hukum ini diwakili secara sah oleh Iis
Tirtawanti, Jabatan Kepala Cabang Kelapa Dua – Jakarta Barat, selanjutnya dalam
perjanjian ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. RUMAH SAKIT AQIDAH berkedudukan di Jalan Raden fatah No. 40 Parung
dalam perbuatan hukum ini diwakili secara sah oleh dr. Adlan Fariz yang
kapasitasnya sebagai Direktur, selanjutnya dalam perjanjian ini disebut sebagai
PIHAK KEDUA.

Kedua belah pihak terlebih dahulu menerangkan :

1. Bahwa Pihak Pertama adalah badan yang mengelola LABORATORIUM KLINIK

PRAMITA, dalam usahanya melakukan kegiatan di bidang pelayanan jasa
pemeriksaan laboratorium klinik dan untuk itu telah memperoleh izin dari
Kemeterian Kesehatan Republik Indonesia No. HK.02.02/1/5323/2017 Tanggal 21
November 2017
2. Bahwa Pihak Kedua merupakan Rumah Sakit yang melakukan kegiatan dalam
bidang jasa pelayanan kesehatan masyarakat, dan untuk itu telah memperoleh izin
dari Dinas Kesehatan Daerah setempat
3. Bahwa untuk meningkatkan kemampuan pelayanan kepada masyarakat, kedua belah
pihak sepakat untuk mengadakan kerjasama dalam hal rujukan pemeriksaan
laboratorium.
4. Bahwa untuk maksud tersebut diatas PIHAK PERTAMA telah membuat surat
penawaran kepada PIHAK KEDUA.

PIHAK I PIHAK II
5. Bahwa PIHAK KEDUA telah menyatakan persetujuannya atas penawaran dari
PIHAK PERTAMA, dengan kondisi dan ketentuan sebagaimana dalam perjanjian
ini.
Kedua belah pihak dengan ini menyatakan telah setuju dan sepakat untuk mengikat diri
dalam suatu perjanjian dalam hal kerjasama rujukan pemeriksaan laboratorium, dengan
ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1
LINGKUP KERJASAMA

(1) Pihak Kedua setuju untuk mengirim rujukan pemeriksaan laboratorium yang
belum atau tidak dikerjakan sendiri oleh Pihak Kedua kepada Pihak Pertama,
sebagaimana Pihak Pertama menerima penyerahan pekerjaan tersebut.
(2) Pengiriman rujukan pemeriksaan laboratorium sebagaimana dimaksud ayat 1
diatas sudah dalam bentuk sample/bahan pemeriksaan yang telah diambil
sebelumnya oleh Pihak Kedua atau apabila sample tersebut yang karena sesuatu
hal sehingga tidak memungkinkan diambil oleh Pihak Kedua maka pasien dapat
langsung datang ditempat Pihak Pertama dengan membawa rujukan Pihak
Kedua.

Pasal 2
JANGKA WAKTU KERJASAMA

(1) Jangka waktu untuk kerja sama ini disepakati selama 2 (Dua) tahun, dan dapat
diperpanjang atas persetujuan kedua belah pihak.

(2) Jangka waktu itu dihitung mulai dari tanggal 03 Desember 2018 dan akan berakhir
dengan sendirinya pada tanggal 03 Desember 2020

(3) Apabila kedua belah pihak bermaksud untuk memperpanjang jangka waktu
kerjasama ini, maka kedua belah pihak harus telah menyepakati syarat-syarat
perjanjian kontrak baru selambat-lambatnya 1(satu) bulan sebelum masa kontrak
kerjasama berakhir.

(4) Bilamana salah satu pihak hendak mengakhiri Perjanjian Kerja Sama ini, maka hal
itu harus diberitahukannya sebelumnya kepada pihak lainnya secara tertulis.

PIHAK I PIHAK II
 Pasal 3
SYARAT PELAKSANAAN

Dalam melaksanakan perjanjian ini, kedua belah pihak harus mentaati hal-hal sebagai
berikut:

1. Pihak Kedua harus melakukan proses preanalitik yang meliputi persiapan pasien,
identifikasi pasien, pengambilan, identifikasi/pelabelan, pengolahan dan
pengemasan sample dengan benar sesuai dengan Standar Praktek Laboratorium
yang Benar. Jenis, jumlah dan persyaratan sample rujukan yang dikirim harus sesuai
dengan jenis pemeriksaannya. Pihak Pertama menetapkan jenis, jumlah dan
persyaratan sample ini.

2. Pihak Pertama harus melakukan dan menjamin bahwa proses analisa dikerjakan
dengan benar sesuai Standar Laboratorium yang baik sehingga hasil analisa adalah
benar dan dapat dipertanggungjawabkan.

Pasal 4
HARGA PEMERIKSAAN

(1) Dasar pengenaan tarif atas jasa pemeriksaan rujukan ini adalah harga yang berlaku
pada Pihak Pertama dengan mendapatkan potongan harga khusus sebagaimana
terlampir dalam lampiran 1 pada perjanjian ini.

(2) Besarnya potongan harga disepakati sebagai berikut :

- Pemeriksaan Laboratorium Klinik : discount 10 %
- Pemeriksaan PCR/Khusus : discount 10 %

(3) Apabila karena sesuatu hal dalam masa perjanjian ini, Pihak Pertama terpaksa
harus melakukan perubahan terhadap seluruh atau sebagaian besar tarif
pemeriksaan, maka Pihak Pertama harus memberitahukan perubahan tarif ini
selambat-lambatnya 1 (satu) bulan dan harus mendapatkan kesepakatan Pihak
Kedua secara tertulis sebagai addendum perjanjian ini sebelum tarif tersebut
berlaku.

(4) Apabila terdapat penyesuaian tarif hanya pada jenis pemeriksaan tertentu, maka
Pihak Pertama cukup memberitahukan secara tertulis pada Pihak Kedua, maka
dengan demikian harga tersebut otomatis langsung berlaku.

PIHAK I PIHAK II
 Pasal 5
CARA PEMBAYARAN

(1) Pembayaran dari Pihak Kedua kepada Pihak Pertama atas jasa pekerjaan
pemeriksaan rujukan sebagaimana dimaksud dalam perjanjian ini dilakukan secara
tagihan yang diakumulasikan selama 1 (satu) bulan.

(2) Pihak Pertama akan membuat tagihan berikut bukti-bukti transaksinya atas biaya
rujukan pemeriksaan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1), dan akan disampaikan
pada Pihak Kedua selambat-lambatnya pada tanggal 7 bulan berikutnya.

(3) Pihak Kedua akan melakukan pembayaran kepada Pihak Pertama selambat-
lambatnya 7 (tujuh) hari kalender terhitung sejak diterimanya surat tagihan dari
Pihak Pertama.

(4) Pembayaran sebagaimana dimaksud ayat 3 diatas dilakukan secara tunai / secara
giral melalui :

Bank BNI,
Rekening Nomor : 432205688
Atas nama : PT.PRAMITA
CAB. JL.DAAN MOGOT

(5) Apabila tidak ada pembayaran maksimal selama dua bulan berturut-turut
maka pembayaran otomatis diberlakukan secara tunai (CASH).

Pasal 6
WAKTU DAN PENYELESAIAN HASIL PEMERIKSAAN

(1) Penerimaan sample rujukan oleh Pihak Pertama adalah setiap hari kerja sesuai jam
operasional Pihak Pertama, yakni :
- Hari Senin s/d Sabtu Jam 07.00 – 14.00 wib
- Hari Minggu dan hari besar Tutup

(2) Terhadap sample yang pengerjaannya berjadwal atau tidak memungkinkan

dikerjakan pada hari yang sama dengan penerimaan samplenya, maka Pihak
Pertama bertanggung jawab untuk proses penyimpanan dan keamanan sample.

(3) Terhadap pemeriksaan yang harus segera diperiksa karena akan mengalami
kerusakan bila dilakukan penyimpanan, maka Pihak Kedua harus
memperhitungkan waktu pengambilan sample sampai dengan diterimanya sample
tersebut oleh Pihak Pertama. Pihak Pertama berhak menolak rujukan pemeriksaan
bila waktu penerimaan sample tidak sesuai dengan persyaratan yang disepakati.

PIHAK I PIHAK II
(4) Pada saat terjadi dimana oleh karena sesuatu sebab sehingga Pihak Pertama tidak
bisa mengerjakan sendiri pemeriksaan rujukan dari Pihak Kedua misalnya namun
tidak terbatas pada : kerusakan alat, kekosongan reagensia, maka Pihak Kedua
setuju bila pemeriksaan tersebut dirujuk ke laboratorium rujukan mitra Pihak
Pertama dengan persyaratan dan biaya tetap seperti perjanjian ini.

Pasal 7
PENGIRIMAN SAMPLE

(1) Pengiriman sample rujukan pada Pihak Pertama dilakukan dengan cara diambil
oleh Pihak Pertama, dimana pengiriman ini harus dikondisikan sedemikian rupa
sehingga menjamin keadaan sample dan analit yang ada didalamnya tidak berubah
atau mengalami kerusakan.
(2) Dalam mengirim rujukan pemeriksaan, Pihak Kedua harus membuat dokumen
permintaan pemeriksaan yang sekurang-kurangnya berisi identitas pasien : nama,
tanggal lahir (umur) dan jenis kelamin; jenis pemeriksaan yang diminta dan
autorisasi dari pejabat berwenang. Dokumen ini harus disertakan pada saat
pengiriman sample rujukan.

(3) Pihak Pertama berhak menolak pemeriksaan rujukan bila dokumen pengantar
tidak lengkap maupun kondisi sample tidak memenuhi persyaratan jenis, jumlah
dan kualitasnya.

Pasal 8
HASIL PEMERIKSAAN

(1) Laporan hasil pemeriksaan rujukan dari Pihak Pertama kepada Pihak Kedua
diberikan dalam bentuk dokumen otentik resmi dari Pihak Pertama.

(2) Penyampaian laporan hasil pemeriksaan rujukan sebagaimana dimaksud ayat 1

diatas dilakukan dengan dikirim oleh Pihak Pertama melalui kurir.

(3) Pihak Pertama tidak melayani permintaan pelaporan hasil melalui media lisan atau
komunikasi per-telpon, kecuali dalam keadaan darurat (cyto atau masuk dalam
rentang critical value), dalam keadaan demikian konfirmasi dengan hasil pada
dokumen otentik harus tetap dilakukan.
(4) Laporan hasil pemeriksaan rujukan dari Pihak Pertama hanya boleh disampaikan
kepada Pihak Kedua, kecuali atas permintaan dan ijin tertulis dari Pihak Kedua
untuk diserahkan langsung pada pasien atau pihak lain yang berwenang.

PIHAK I PIHAK II
 Pasal 9
LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN PADA PIHAK KETIGA

(1) Pelaporan hasil pemeriksaan rujukan oleh Pihak Kedua pada pihak ketiga (pasien
atau dokter pengirim) dilakukan sesuai dengan peraturan yang berlaku yakni
melampirkan dokumen laporan hasil pemeriksaan dari Pihak Pertama atau dengan
menyalin persis hasil pemeriksaan dari Pihak Pertama ke dokumen laporan hasil
Pihak Kedua tanpa ada perubahan.

(2) Ketidaksesuan hasil pemeriksaan akibat kesalahan penyalinan dokumen laporan

hasil pemeriksaan sebagaimana dimaksud ayat 1 diatas merupakan tanggungjawab
Pihak Kedua.

(3) Pada hasil pemeriksaan yang masuk dalam rentang critical value maka Pihak
Pertama berkewajiban segera menyampaikan pemberitahuan pada Pihak Kedua
setelah hasil pemeriksaan keluar dan Pihak Kedua berkewajiban menyampaikan
pemberitahuan hasil tersebut pada pihak pasien atau dokter pengirim.

(4) Bila terjadi kasus karena kesalahan pemeriksaan oleh pihak pertama,maka Pihak
Pertama wajib mempertanggungjawabkan hasil tersebut kepada pihak Ketiga.

Pasal 10
PERLAKUAN SECARA RAHASIA

Dalam melaksanakan pekerjaan sebagaimana dimaksud perjanjian ini, kedua belah

pihak wajib untuk menjaga kerahasiaan data, rahasia pasien, tidak terbatas pada
informasi, keterangan dan dokumen lainnya yang diperoleh dalam rangka perjanjian ini
dalam waktu tidak terbatas.
Pasal 11
SANKSI DAN DENDA

(1) Jika Pihak Kedua tidak bisa melaksanakan kewajiban pembayaran melampaui
batas waktu pembayaran sebagaimana dimaksud pasal 5 ayat 3 perjanjian ini,
maka kepada Pihak Kedua akan dikenakan denda sebesar 1 (satu) permil dari
jumlah tagihan untuk setiap hari keterlambatan.

(2) Jika batas waktu pembayaran sebagaimana dimaksud pasal 5 ayat 3 perjanjian ini,
terlampaui lebih dari 14 hari kalender maka terhadap biaya rujukan pemeriksaan
dari Pihak Kedua akan diperlakukan pembayaran secara tunai pada saat terjadi
pengiriman rujukan pemeriksaan.

(3) Dalam keadaan demikian sebagaimana dalam ayat-ayat diatas, Pihak Kedua tetap
berkewajiban untuk melunasi kewajiban pembayarannya dan denda
keterlambatan.

PIHAK I PIHAK II
 Pasal 12
PEMUTUSAN PERJANJIAN

(1) Pihak Pertama berhak secara sepihak tanpa adanya tuntutan apapun dari pihak
manapun termasuk Pihak Kedua, untuk memutuskan kerjasama sebagaimana
dalam perjanjian ini, apabila salah satu atau lebih sebab-sebab tersebut dibawah
ini:

(a) Apabila dalam waktu 60 (enam puluh) hari kalender terhitung sejak
perjanjian ini ditandatangani, Pihak Kedua ternyata belum memulai mengirim
rujukan pemeriksaan menurut perjanjian ini.

(b) Apabila Pihak Kedua lalai melaksanakan pembayaran melampaui 30 (tiga

puluh) hari kalender terhitung sejak batas waktu pembayaran sebagaimana
diatur dalam pasal 5 perjanjian ini, dimana tertundanya pembayaran tersebut
bukan disebabkan oleh kejadian-kejadian force majeure.

(c) Apabila kegiatan/usaha Pihak Kedua dihentikan untuk sementara atau

selamanya berdasarakan penetapan dari instansi yang berwenang, atau
dinyatakan pailit oleh pengadilan.

(d) Kecuali untuk hal-hal dimaksud huruf a s/d c ayat ini, apabila Pihak Kedua
melakukan wanprestasi dan setelah diberi peringatan tertulis sebanyak (3) kali
berturut-turut dengan selang waktu penerbitan surat peringatan selama 7
(tujuh) hari kerja Pihak Kedua tetap melalaikan kewajibannya berdasarkan
pernajian ini

Dalam hal perjanjian ini menjadi putus, Pihak Kedua masih berkewajiban untuk
menyelesaikan kewajiban-kewajibannya termasuk dan tidak terbatas pada kewajiban
pembayaran yang belum terselesaikan.

(2) Pihak KEDUA berhak secara sepihak tanpa adanya tuntutan apapun dari pihak
manapun termasuk Pihak Pertama, untuk memutuskan kerjasama sebagaimana
dalam perjanjian ini, apabila salah satu atau lebih sebab-sebab tersebut dibawah
ini:

(a) Apabila Pihak Pertama terbukti secara meyakinkan melakukan kesalahan

prosedur sehingga menyebabkan kesalahan hasil pemeriksaan yang bisa
berakibat fatal bagi pasien.

(b) Apabila Pihak Pertama tidak sepakat dengan pengajuan perubahan tarif dari
sebagian besar/seluruh jenis pemeriksaan sebagaimana dimaksud dalam pasal
4 ayat 3 perjanjian ini.

PIHAK I PIHAK II
 (c) Kecuali untuk hal-hal dimaksud huruf a dan b ayat ini, apabila Pihak Pertama
melakukan wanprestasi dan setelah diberi peringatan tertulis sebanyak (3) kali
berturut-turut dengan selang waktu penerbitan surat peringatan selama 7
(tujuh) hari kerja Pihak Pertama tetap melalaikan kewajibannya berdasarkan
perjanjian ini.

(3) Untuk hal ikhwal pemutusan perjanjian dimaksud pasal ini, kedua belah pihak
dengan ini menyatakan sepakat mengesampingkan berlakuknya ketentuan pasal
1266 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata terhadap perjanjian ini, sehingga
pemutusan Perjanjian ini dapat dilakukan secara sah cukup dengan surat
pemberitahuan secara tertulis dari Pihak yang satu pada Pihak yang lainnya, tanpa
perlu menunggu adanya keputusan dari hakim.

Pasal 13
FORCE MAJEURE

(1) Masing-masing pihak dibebaskan dari kewajiban atau pelaksanaan kewajibannya

berdasarkan perjanjian ini yang disebabkan oleh keadaan atau kejadian atau hal-
hal lain yang berada diluar kekuasaan yang wajar bagi pihak yang bersangkutan
dan terjadi secara mendadak, tidak sengaja dan tidak terduga, seperti bencana
alam, gempa bumi, kebakaran, huru-hara, epidemi/wabah, perang, perang saudara
dan Peraturan Pemerintah lainnya yang kesemuanya langsung berhubungan
dengan perjanjian-ini (yang lazim disebut force majeure).

(2) Force majeure harus diketahui oleh pejabat yang berwenang ditempat terjadinya
force majeure.

(3) Force majeure harus diberitahukan secara tertulis kepada pihak lainnya selambat
lambatnya dalam waktu 3 (tiga) hari kalender setelah ada force majeure.

Pasal 14
PERBEDAAN-PERBEDAAN

(1) Apabila dikemudian hari terjadi terdapat perbedaan antara lampiran-lampiran

Perjanjian ini dengan pasal-pasal dalam perjanjian ini, maka yang berlaku dan
mengikat adalah pasal-pasal dalam perjanjian ini.

(2) Apabila terdapat perbedaan penyebutan jumlah, ukuran dan lain-lain antara
penyebutan dengan angka dan penyebutan dengan huruf, maka penyebutan dengan
huruf yang dinyatakan mengikat untuk dilaksanakan.

Pasal 15

PIHAK I PIHAK II
 LAMPIRAN-LAMPIRAN

(1) Lampiran-lampiran dari perjanjian ini merupakan bagian yang tidak dapat
dipisahkan serta mempunyai kekuatan hukum yang sama serta mengikat seperti
halnya pasal-pasal lain dari Perjanjian ini.

(2) Lampiran-lampiran dimaksud ayat (1) pasal ini terdiri dari :

a. Lampiran 1 : Daftar Harga Pemeriksaan Lab. Klinik PRAMITA
b. Lampiran 2 : Jadwal Pemeriksaan, Jenis dan Persyaratan Sample

Pasal 16
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Apabila dikemudian hari terjadi perselisihan dalam penafsiran atau pelaksanaan
ketentuan-ketentuan dari Perjanjian ini, Pihak Pertama dan Pihak Kedua sepakat
terlebih dahulu menyelesaikan secara musyawarah.

(2) Selama perselisihan masih dalam proses penyelesaian, maka kedua belah pihak
wajib untuk tetap melaksanakan kewajibannya berdasarkan perjanjian ini.

Pasal 17
HUKUM YANG BERLAKU

Perjanjian ini tunduk pada Hukum Negara Republik Indonesia. Hal-hal yang tidak dan
atau belum diatur dalam perjanjian ini tunduk pada ketentuan hokum yang berlaku bagi
perjanjian, termasuk namun tidak terbatas pada Hukum Perjanjian yang termuat dalam
Buku III Kitab Undang-undang Hukum Perdata (KUPerdata)

Pasal 18
ITIKAD BAIK

Masing-masing Pihak menjamin kepada Pihak lainnya bahwa Pihaknya akan

melaksanakan Perjanjian ini dengan itikad baik dan secara jujur. Tidak satupun
ketentuan dan atau penafsiran atas ketentuan dalam perjanjian ini atau ketidak-jelasan
dalam perjanjian ini akan digunakan oleh satu Pihak untuk mengambil keuntungan
secara tidak wajar dan mengakibatkan kerugihan bagi pihak lainnya, dan tidak satupun
ketentuan dalam Perjanjian ini dimaksudkan untuk memberikan keuntungan secara
tidak wajar kepada salah satu pihak.

Pasal 19
LAIN-LAIN

PIHAK I PIHAK II
(1) Setiap perubahan isi Perjanjian ini termasuk lampirannya akan mengikat apabila
dinyatakan secara tertulis dan disetujui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua
dengan jalan membuat dan menandatangani amandemen atau side letter terhadap
Perjanjian ini, serta akan merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dan
mempunyai kekuatan hokum yang sama dengan perjanjian ini.

(2) Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) ASLI masing-masing sama bunyinya
diatas kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama
setelah ditandatangani dan dibubuhi cap perusahaan/institusi kedua belah pihak.

Demikian perjanjian ini dibuat dengan itikad baik untuk dipatuhi dan ditaati oleh Kedua
Belah Pihak.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PT. PRAMITA RUMAH SAKIT AQIDAH
(LAB. KLINIK PRAMITA)

Iis Tirtawanti
dr. Adlan Fariz
Kepala Cabang
Direktur

PIHAK I PIHAK II